Disfagia Orofaríngea Dra. Silvia de Barrio Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas. Hospital San Martín- La Plata www.soportenutricional.com.ar Sección de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas UNLP
Disfagia Es la dificultad para deglutir. Es el término técnico para describir el síntoma consistente en la dificultad para deglutir. Puede deberse a una alteración orgánica o a una dificultad funcional.
Clasificación n de disfagia OROFARINGEA (80%) ESOFAGICA (20%) NEUROMUSCULAR ACV, PC PARKINSON, WILSON ESCLEROSIS MULTIPLE ELA, TUMORES ENF DEGENERATIVAS, 2ª DROGAS POLIOMIELITIS, MIASTENIA NEUROPATIAS PERIFERICAS DISTROFIAS MUSCULARES MIOSITIS, MIOPATIAS METABOLICAS DERMATOMIOSITIS AMILOIDOSIS, LES RELAJACIÓN ANORMAL EES RELAJACION INCOMPLETA DEL CRICOFARINGEO DIVERTICULO DE ZENKER DISAUTONOMIA FAMILIAR ESTRUCTURAL Carcinoma orofaríngeo Alteraciones postcirugía Radioterapia Quimioterapia Alteraciones dentición Inflamatorias MOTORA Acalasia, esofagitis, espasmo esofágico ESTRUCTURAL Carcinoma esófago Carcinoma estómago Anillo esofágico
DEGLUCIÓN Proceso neuromuscular complejo 25 músculos. Coordinados por las neuronas en tiempo y espacio. Dura aproximadamente 1 segundo. Involucra varias estructuras y fases.
DOF en enfermedades neurológicas. ACV Patología % 50% en la fase aguda, lesión hemisferio derecho o mixtas ACV tronco 70-80% Enfermedad de Parkinson 40-50% Esclerosis múltiple 30-40% Parálisis supranuclear progresiva 80% Atrofia multisistémica 70% ELA Muy frecuente Guilliain-Barré Muy frecuente Miastenia gravis 1 síntoma 20%, curso 50% Distrofia miotónica 70% Polimiositis- dermatomiositis Muy frecuente Prosiegel M et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener HC, Putzki N (Hrsg) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme, 2008,908-919
Disfagia Orofaríngea (DOF) Puede causar desnutrición hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen. Puede ocasionar penetraciones y aspiraciones hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan con un elevado riesgo de neumonía por aspiraciones e infecciones respiratorias. La DOF se desarrolla en casi todos los pacientes con enfermedades neurodegenerativas. En pacientes con Alzheimer, ELA, Parkinson la DOF frecuentemente ocurre en fases tempranas de la enfermedad y su severidad no se relaciona necesariamente con la severidad de la enfermedad de base. Disfagia post ACV agudo 30-50% en lesiones de hemisferio derecho o lesiones mixtas 70-80% en las lesiones de tronco.
DOF en Enfermedad de Parkinson. Latencia entre el inicio de la enfermedad y la disfagia (meses) Parkinson 130 (30-321) Atrofia multisitémica 67 (6-109) Parálisis supranuclear progresiva 42 (6-149) Disfagia: predictor del tiempo de sobrevida. Müller J et al. Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed Parkinsonian disorders. Arch Neurol 2001;58:259-264
Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello desarrollan muy frecuentemente DOF. Principal causa: obstrucción mecánica. La toxicidad asociada a la Rty Qtexacerba la disfagia mecánica. La intervención nutricional temprana reduce la toxicidad.
La DOF tiene unaalta morbilidad, mortalidad y costos. Su identificación y caracterización pueden ayudar a identificar la causa subyacente recomendando al equipo tratante a proveer un óptimo tratamiento.
Complicaciones de la disfagia DISFAGIA Ingesta Inadecuada Consecuencias Psicosociales Aspiración recurrente Deshidratación DCP Enfermedad pulmonar crónica Aumento de la mortalidad
DESHIDRATACIÓN La deshidratación es un factor de riesgo para neumonía.
ASPIRACION 4 veces más riesgo de neumonía comparados con la población de individuos normales. 10 veces mas riego de neumonía y hasta 13 veces más si la aspiración es silente.
DISFAGIA: 50-80% de los pacientes con ACV. La aspiración ocurre en el 40-50% de esos pacientes. Neumonía: 7 veces más frecuente entre los que se aspiran. Aunque la disfagia mejora luego del ACV entre el 10-30% continúan teniendo disfagia y aspiración. (CHEST 2003; 124:328 336) Reflejo de la tos en 143 pacientes con ACV seguidos 1 año. 43 con reflejo tusígeno y deglución normal ---- neumonía en 0 100 con reflejo tusígeno y deglución anormal ----24 neumonía
MALNUTRICIÓN El impacto de la disfagia sobre el estado nutricional es profundo.
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES Estudio multi-céntrico realizado en Europa. Se evaluaron 360 pacientes de Alemania, Francia, España y Reino Unido. 50% de los pacientes referían comer menos. 44% refiriópérdida de peso durante el último año.
DIAGNÓSTICO Historia clínica y examen físico 30-48% de los pacientes que se aspiran no se detectan por la historia clínica Videodeglución Evaluación de fase oral y faríngea Fibroendoscopía Evaluación de cuerdas vocales, valéculas y senos piriformes Ecografía Lengua y partes blandas de cuello Manometría Evalúa la presión en la faringe y esófago Electromiografía Parálisis muscular Respirodeglutometría Patrón de la respiración asociado a la deglución
EVALUACIÓN INSTRUMENTAL ENDOSCOPÍA RADIOLOGIA ELECCIÓN DE LAS TECNICAS INSTRUMENTALES ESTÁN BASADAS EN LO QUE EL EQUIPO NECESITA CONOCER. Capacidad cognitiva Función oro-motora
VIDEOFUOROSCOPIA Provee evidencias de las 4 categorías de las alteraciones de la deglución Incapacidad o retraso excesivo en la iniciación de la deglución faríngea Aspiración de la ingesta Regurgitación nasofaríngea Residuo de lo ingerido luego de la deglución Es el test más sensible para detectar aspiración y evaluarla cualitativamente
Examen clínico Esofágica Orofaríngea Gastroenterólogo Estructural Funcional ORL Fonoaudiólogo laringoscopía Rx bario Exámen con anestesia Ex clínico deglución Videodeglución Manometría Rx. contraste Cirugía o RT Plan terapéutico VEDA Reducir el riesgo Optimizar hidratación y nutrición Contraindicación ingesta oral Modificación de consistencia Modificación postura Suplementos Consejo dietético
Unidad de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas Sección de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsortivas Cátedra D de Medicina Interna Universidad Nacional de La Plata Abordaje Nutricional DOF Lic. Andrea Baistrocchi
Manejo Nutricional desde una perspectiva multidisciplinaria Diseño de un conjunto de estrategias terapéuticas y nutricionales, y culinarias para proporcionar al paciente una deglución segura y eficaz. O la prestación de una ruta alternativa o complementaria a la alimentación oral, luego de la evaluación clínico y funcional.
Objetivo de la Deglución Nutrición del Individuo Eficacia Seguridad Nutrición/Hidratación Penetración/Aspiración Si están disminuidas.. Malnutrición/ Deshidratación Complicaciones Respiratorias
Para determinar los requerimientos y vías de alimentación: Resultado de la Videodeglución Edad Patología que determinó la disfagia Posibilidad y tiempo de recuperación Peso/ Talla Peso perdido Presencia de edemas o ascitis Evaluación de la Ingesta Acompañante ( tipo de acompañante) Parámetros de laboratorio Nivel de conciencia Dinamometría
Existen numerosas terminologías que describen la dieta para los pacientes con disfagia: Pastosa, blanda, Triturada Fácil masticación, semisólida, licuada, hidratada
Unificar criterios y formas de actuación con el fin de que todos los profesionales (médicos, nutricionistas, enfermeras, fonoaudiólogos, cocineros, etc.) implicados en el tratamiento de la disfagia lo hagan de forma coordinada.
Realizar el tratamiento y seguimiento individualizado de los pacientes según indicaciones realizadas por el grupo de trabajo. Elaborar una dieta tipificada en el hospital para agilizar y facilitar el tratamiento.
Dieta Nacional para la Disfagia Proyecto iniciado en 1996 y publicado en 2002 Describir una terminología estándar para la descripción de líquidos y sólidos Describir el tipo de alimentos y líquidos que pueden ayudar a una deglución segura Crear Guías para la prescripción de dieta en pacientes con disfagia
Basandonos en The National Dysphagia Diet Homogénea, cohesiva y sin grumos. No requiere masticación. Dieta Puré Puré espeso de consistencia suave y uniforme No contiene dobles texturas, contiene alimentos cohesivos, solo se puede comer con cuchara Puede añadirse un espesante para mantener la estabilidad Húmeda, alimentos blandos con alguna cohesión, requiere mayor masticación. Dieta manipulada mecánicamente, puré de consistencia semisólida Evitar alimentos excesivamente pegajosos Evitar alimentos que se fragmentan en piezas firmes y secas Se puede comer con cuchara o con tenedor Dieta suave o de fácil masticación Dieta que incluye alimentos que puede ser triturados con un tenedor Alimento suave pero húmedo que no precisa ser triturado Puede comerse con un tenedor Dieta muy cercana a la normal con la excepción de alimentos viscosos, duros o tostados
Propiedades de los líquidosl
Pirámide de la Alimentación El tratamiento debe ser individualizado según el tipo y grado de disfunción
Elementos a tener en cuenta para planificar una D.T.M. Disfagia Evitar alimentos pegajosos. Evitar alimentos que se dispersen en la boca. Evitar alimentos secos y duros que puedan dañar la mucosa. Evitar alimentos muy salados, condimentados o ácidos. Evitar alimentos con gustos y sabores fuertes. La temperaturas debe ser templadas y frías. Evitar costras de cocción en los alimentos. Seleccionar alimentos que faciliten la cohesividad.
Importante tener en cuenta!!! DENSIDAD Calórica Es un tipo de dieta con una alta densidad calórica. En pequeños volúmenes debemos aportar un elevado porcentaje de nutrientes
Cuales son los objetivos de nuestra D.T.M Priorización de la vía oral. Mantener un adecuado Estado Nutricional con una ingesta adecuada. Facilitar la deglución con maniobras dietéticas que faciliten la capacidad de deglutir o masticar Asegurar la correcta hidratación. Evitar o disminuir los problemas asociados, como la aspiración, penetración y deshidratación.
Equipo Multidisciplinario Médico Nutricionista Fonoaudiólogo Consenso del equipo del tipo de Dieta, alimentos y texturas quela conforman Dieta Disfagia1, Disfagia2, Disfagia 3
Que debe evaluar un Nutricionista? Ingiere la totalidad de Kclorias? Ingiere la totalidad de Líquidos? Cubre los requerimientos de todos los macro y micronutrientes? Y la fibra? Como hacer para que esté mejor presentada Cual es el horario en que hay un familiar a cargo? Coincide con la indicación? Cuanto tiempo estará con esta DTM?
Algoritmo de Decisiones Evaluar el Estado Nutricional y los Requerimientos Nutricionales Cuantificación de la Ingesta y del grado de Disfagia Leve/Moderada Grave DTM+ Tratamineto Rehabilitador NE Cubre los requerimientos S I N O DTM I mayor al 75% Ingesta de 50 a 75% Ingesta menor a 50% Evaluación periódica DTM+ Suplementos DTM + NE
Problemas cognitivos: comprensión. Problemas Emocionales: depresión, ansiedad, agotamiento, inapetencia. Cambio de hábitos alimentarios. Cambio en el volumen de la comida. Cambio en el tipo de texturas Problemas Motores: pérdida de la autonomía para alimentarse. Dietas monótonas Omisión de comidas Condiciones ambientales: dependencia del cuidador. Patologías asociadas. Polimedicación: anorexia, interacción medicamentonutriente Factores Negativos
Evaluación Clínica y funcional de la DOF Abordaje terapéutico desde la fonoaudiología Dra María del C. Campos HIGA Gral San Martín La Plata Mariadelcarmen_campos@yahoo.com.ar
Evaluación La evaluación clínica es subvalorada por su falta de sensibilidad y especificidad. 30% - 48% de los pacientes que se aspiran no se detecta por la evaluación clínica. AGA - 1999 La evaluación instrumental con videofluoroscopía de la deglución (VFD) y videoendoscopia de la deglución (NFD), valoran en forma dinámica la función y la estructura del tracto aéro-digestivo superior. Smithard, et al. Dysphagia. 1997
Evaluación clínica Historia clínica Diagnostico clínico. Estado neurológico, respiratorio, nutricional y de la comunicación (lenguaje habla) Severidad del cuadro. Descartar drogas con efectos inhibidores o excitadores que causan disfagia: Antidepresivos, anticolinergicos,, bloqueadores de canales del calcio, antipsicóticos ticos o neurolépticos, etc. Protocolo quirúrgico. rgico.
Examen físicof Estado oromotor,, sensibilidad general y especial. Reflejos oro - faringeos. Postura, control cefálico y de tronco. Función n laringea (deglución fonación). n). Auscultación n cervical. Oximetría de pulso. Evaluación n con alimentos. Test azul. Evaluación clínica Cribado de disfagia: EAT 10 Belafsky et al. (2008) MECV-V Clavé P. y Arreola V. (2006) Falsos negativos: pacientes que se aspiran no identificados en la evaluación clínica. JA. Logemann, P. Linden, A. Siebens, ML. Splangard (1998)
NSFD - Videodeglución Ventajas NSFD Equipo portátil. No se usa radiación. Evalúa el estado neurológico y anatómico. Movilidad y cierre palatino. Movilidad y cierre CV. Reflejo deglutorio. Penetración / Aspiración. Clearence hipofaringeo. Desventajas NSFD Evaluación parcial de la función deglutoria. Información indirecta de penetración / aspiración. No valora las etapas orales, la movilidad laringea, la relajación n del EES EEI y el vaciamiento esofágico. Standard de oro en la evaluación de la disfagia, tanto en el diagnóstico como en la terapéutica. Videodeglución Nivel de recomendación C (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network Junio 2010)
Estrategias terapéuticas Abordaje terapéutico interdisciplinario El estado de conciencia define el tratamiento. Reducir el riesgo de penetración / aspiración. Determinar una vía segura y eficaz de alimentación. Minimizar el deterioro nutricional, cubriendo el VCT con el plan alimentario para la disfagia, respetando patologías asociadas (Diabetes, HTA, etc.). El manejo de los líquidos es independiente de los sólidos y semisólidos. Asegurar que los requerimientos de líquidos sean cubiertos. Claros Néctar Miel Pudding
Estrategias terapéuticas Tratamiento pre-deglutorio Recupera el patrón motor de los músculos orofaringeos y laringeos. Tratamiento deglutorio Posturas cefálicas: Mentón plegado, mentón elevado, rotación e inclinación. Maniobras voluntarias: Segunda deglución, deglución esforzada, deglución supraglotica, super-supraglotica, maniobra de Mendelsohn, maniobra de Masako. Dieta: Modificaciones de las consistencia, textura, volúmenes, temperatura. Modificación de la viscosidad de los líquidos. Controles Dependerán de la evolución de la disfagia y de la enfermedad de base.
Etapas en la alimentación n de la disfagia Etapa 1: Dieta procesada Consistencia de puré homogéneo que no conserva la forma. No se incluyen texturas o alimentos que requieran la formación del bolo alimenticio. Líquidos espesados. Etapa 2: Dieta blanda hidratada Alimentos húmedos de textura suave que forman el bolo alimenticio fácilmente. Líquidos espesados o libres. Etapa 3: Dieta blanda - general Consistencia de una dieta general a excepción de alimentos muy duros, crujientes y pegajosos. Alimentos húmedos, cortados según apertura bucal y mordida. Líquidos libres.
Indicaciones generales Posición Ambiente Sedestado. Cabeza a 90º 60º. Alimento por debajo de la línea de los ojos. Permanecer sentado 1 hs. después de la ingesta Relajado. Minimizar las distracciones. Tiempo necesario. Utensilios Adaptarlos para mejorar la independencia. Postura Maniobra Deglución compensada Dieta Etapas progresivas. Adaptación de la consistencia del bolo. Adaptación de la texturas del bolo.
Conclusión Debido a la diversidad de patologías causales de DOF el enfoque debe ser interdisciplinario Para el estudio de la DOF es esencial la evaluación clínica, exploración física, valoración funcional para obtener un correcto diagnóstico fisiopatológico. En algunos casos es necesario considerar estudios complementarios. Estudio del paciente a tiempo para evitar complicaciones secundarias en el estado respiratorio y nutricional. La DOF es una entidad tratable con un manejo adecuado que mejora la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento muchas veces significa adaptación, sin retorno a los patrones normales.