Tratamiento actual de los trastornos límite de la personalidad

Tratamiento actual de los trastornos límite de la personalidad Enrique García Bernardo Jefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Profesor asociado de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. España. Puntos clave La característica esencial de los trastornos límite de la personalidad (TLP) gira alrededor de un patrón general de inestabilidad en las relaciones afectivas, interpersonales y la autoimagen, así como una impulsividad notable derivada de la incapacidad de procesar sus pensamientos y emociones. El tratamiento del TLP debe tener en cuenta una continuidad de cuidados estricta entre los diversos niveles asistenciales y por los diversos profesionales que intervengan en el tratamiento desde las diferentes orientaciones psicoterapéuticas disponibles. La psicoterapia es el elemento central y nuclear del tratamiento del TLP. Descripción del problema Los trastornos límite de la personalidad (TLP) han ido ganando importancia como enfermedad psiquiátrica, debido a las características clínicas de los pacientes, a los que resulta enormemente difícil tratar, por la gran tendencia a interrumpir los tratamientos que se les proponen y por las repercusiones que generan desde el punto de vista sociosanitario, así como el elevado consumo de servicios que generan, hasta convertirse en un grave problema de salud pública. En el tratamiento actual de los pacientes con TLP en cualquier centro asistencial de salud mental, la práctica habitual es realizar alguna forma de psicoterapia, que ocupará un lugar central del tratamiento, junto con otras medidas adicionales, que incluirán un tratamiento psicofarmacológico que variará según el momento clínico de los pacientes, así como diversas medidas terapéuticas tomadas de los modelos de rehabilitación psicosocial para mejorar la adaptación a la realidad del paciente y su mejor ajuste personal, familiar y social. Hoy día disponemos de diversas técnicas psicoterapéuticas que han demostrado ser efectivas para el tratamiento adecuado de los pacientes con TLP, con resultados contrastados y verificables en la bibliografía especializada, con prácticas muy sistematizadas, que han hecho variar el pronóstico de estos pacientes de forma mucho más positiva. A continuación, se expondrá un resumen de estas técnicas con sus características principales. La característica esencial del TLP gira alrededor de un eje central, constituido por un trastorno de la identidad, un patrón general de inestabilidad en las relaciones afectivas, interpersonales y la autoimagen, así como una impulsividad notable derivada de la incapacidad de procesar sus pensamientos y emociones, y la necesidad de derivarlos hacia el polo de la conducta con la consiguiente conflictividad derivada. Características clínicas de los trastornos límite de la personalidad Son los pacientes que más servicios consumen (consultas ambulatorias, urgencias, hospitalización, hospital de día, trabajo social, etc.) y los que con mucha frecuencia menos se benefician, permaneciendo inalterados por los diversos tratamientos ensayados. JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es 37

Tabla I. Historia natural y curso de los trastornos límite de la personalidad Curso variable, muy inestable en la juventud, con tendencia a estabilizarse con el tiempo Un tercio se curan A los 15 años de evolución, el 50% de las mujeres y el 25% de los varones tienen vínculos estables. El 50% tienen empleo estable Tasa de suicidio: 10% de pacientes Síntomas psicóticos transitorios, relacionados con estrés (carácter referencial-paranoide) no estructurado o síntomas disociativos. El diagnóstico no se puede hacer antes de los 18 años (el trastorno de identidad sería su correlato en la adolescencia). En la tabla I se muestra la historia natural y los cursos de la enfermedad. Generalidades sobre el tratamiento de los trastornos límite de la personalidad Criterios diagnósticos Trastorno de la inestabilidad emocional de la personalidad (CIE-10 F60-3) Se trata de una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sin anticipar las consecuencias de las acciones, junto a un estado de ánimo inestable y caprichoso. Se producen frecuentes arrebatos de ira que conducen a actitudes violentas o manifestaciones explosivas. Éstas se desencadenan con facilidad por pequeñas frustraciones o críticas. Cabe diferenciar 2 variantes: 1. Inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo (F60-30), caracterizada por inestabilidad emocional, ausencia de control de impulsos, explosiones de violencia y comportamiento amenazante ante críticas o frustraciones, a veces mínimas (incluye el trastorno de personalidad explosivo, y excluye las actitudes antisociales). 2. Inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite (F60-31), se presentan varias de las características de inestabilidad emocional con confusión : imagen de sí mismo, objetivos y preferencias internas (incluidas las sexuales), facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables repetidas, sucesión de amenazas suicidas o actos autoagresivos. Criterios diagnósticos de la Asociación Americana Psiquiatría. Personalidad borderline (DSM-IV 301.83) Patrón continuo de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos, con impulsividad marcada, que comienza al final de la adolescencia y aparece en una gran variedad de contextos, indicado por al menos 5 de los siguientes: Esfuerzos francos para evitar ser abandonados (real o imaginariamente). Patrón de relaciones emocionales intensas e inestables con alternancia entre la idealización y la devaluación de éstos. Trastorno de la identidad caracterizado por una idea o imagen de sí mismos inestable y poco cohesiva. Impulsividad en al menos 2 de las áreas siguientes, con la posibilidad de resultar en un daño para el individuo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducir peligrosamente, atracones de comida). Comportamiento suicida recurrente, amenazas, comportamiento, autoagresivo, automutilante. Inestabilidad afectiva, marcada reactividad (disforia, inestabilidad o ansiedad). Sentimientos crónicos de vacío. Rabia intensa, incontrolada o dificultades para controlarla. Se hace muy difícil simplificar el tratamiento de los TLP. Podemos citar como razones que explican esa dificultad las siguientes: La complejidad de estos pacientes por sus características clínicas. Su variabilidad, dependiendo del lugar y momento evolutivo en que se les atiende. Las dificultades de su abordaje terapéutico, al tener que unir diferentes recursos de procedencias diversas en un todo final coherente y homogéneo. Las limitaciones en cuanto a los resultados esperables de un tratamiento farmacológico convencional realizado de forma aislada. La problemática que plantean tanto en el ámbito institucional, como en consultas convencionales, en los ámbitos ambulatorio y hospitalario. Todas estas características hacen que, a la hora de intentar dilucidar qué técnicas terapéuticas son las más adecuadas, haya que aclarar, de entrada, que la selección del tratamiento elegido va a depender esencialmente de que se haga dentro de una estricta continuidad de cuidados entre los diversos niveles asistenciales y por los diversos profesionales que intervengan en el tratamiento desde las diferentes orientaciones psicoterapéuticas disponibles. Una característica esencial es la necesidad de disponer de equipos multiprofesionales para abordar los tratamientos. Cada uno aportará su granito de arena al tratamiento. Si lo hacen de forma coherente y constructiva, el tratamiento funcionará. Si es al contrario, habrá serios problemas y el riesgo de ruptura o abandono del tratamiento será alto. Una vez que se pone en marcha el tratamiento, será necesario individualizarlo en cada caso para adaptarse a las necesidades de cada paciente en particular. No es éste el lugar donde plantear disquisiciones teóricas respecto a la articulación de los diversos modelos tentativos, tanto de la comprensión del origen de la psicopatología, como de las técnicas terapéuticas. En la tabla II se expone un esbozo de una posible articulación entre ellos, sin más pretensiones. Tratamiento ambulatorio Es el medio donde el paciente permanecerá la mayor parte del tiempo y donde se desarrollarán las medidas más importantes para su evolución terapéutica: a) psicoterapia (basada en principios psicodinámicos y en la psicoterapia cognitivo-conductual); b) tratamientos biológicos asociados; c) psicoterapia de 38 JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es

grupo; d) hospital de día; e) terapia de familia, y f) abordajes psicosociales-rehabilitación. Tabla II. Tratamientos empleados en los trastornos límite de la personalidad Psicoterapia analítica modificada Es el elemento central y nuclear del tratamiento. A continuación, se describe de forma sucinta una serie de marcos de referencia teórico-técnicos para elaborar un modelo psicoterapéutico coherente basado en principios psicodinámicos, utilizando como referencia el modelo de psicoterapia psicoanalítica desarrollado por Kernberg (psicoterapia focalizada en la transferencia [PFT]) en la Universidad de Cornell, complementado con el esquema de Gunderson desarrollado en el McLean Hospital, en la Universidad de Harvard, y publicado en forma de guía para el tratamiento de los pacientes con TLP. Estrategia general del tratamiento Siguiendo a Kernberg, aunque matizando algunas de sus referencias técnicas, podemos resumir las características de la estrategia general del tratamiento psicoterapéutico de los TLP. Esta estrategia se encuentra manualizada, por lo tanto, disponible para su aprendizaje y replicación, y se basa en los puntos siguientes: Marco estable con definición de los límites del encuadre. Actividad del terapeuta centrada en problemas de juicio de realidad, mecanismos proyectivos y distorsiones del tratamiento. La transferencia negativa debe tolerarse. Intervenciones del terapeuta que establezcan puentes entre sentimientos y acciones. Elaboración de comportamientos autodestructivos mediante confrontación y clarificación. Los acting out (conducta impulsiva de descarga) deben bloquearse a través del establecimiento de límites en acciones potencialmente peligrosas para el paciente, otros y el tratamiento. Intervenciones basadas en el aquí y ahora (especialmente en las fases iniciales del tratamiento). Atención a la contratransferencia como aspecto esencial del trabajo terapéutico. Encuadre técnico Todos los enfoques psicoterapéuticos se llevan a cabo en unas condiciones técnicas objetivas que actúan como elementos protectores, y que proporcionan seguridad tanto al paciente como al terapeuta para el correcto desarrollo de la psicoterapia. Son las reglas del juego, que en el caso que nos ocupa, el del tratamiento psicoterapéutico de los TLP, son particularmente importantes debido a las características clínicas ya reseñadas de estos pacientes, y que podemos resumir como: Trabajo cara a cara. Comportamiento natural, en ausencia de actitudes más neutrales o indiferentes. Abstinencia estricta, especialmente en lo que concierne a los intercambios emocionales con los pacientes. Debido a su potencial turbulencia emocional y su sensibilidad alta, pueden suponer un obstáculo insalvable si el terapeuta se deja llevar y transgrede los límites de la relación psicoterapéutica. Temperamento Tratamientos biológicos Carácter Psicoterapia ISRS Impulsividad Dinámica (psicoterapia focalizada Litio Rabia Neurolépticos (dosis bajas) en la transferencia) Cognitivo-conductual Sin gratificación transferencial. Cuidado con la idealización y la devaluación, tan frecuentes como forma de funcionamiento mental de estos pacientes (escisión). El terapeuta es visto alternativamente en una u otra posición y es fundamental que se preserve su espacio neutral. Análisis de la transferencia en todo el rico despliegue que se produce desde la fantasía del paciente, que para él ocupa todo tipo de significaciones en relación directa con sus personajes biográficos más significativos. Atención a la contratransferencia. Se sabe que estos pacientes consiguen, con gran frecuencia, facilidad e intensidad, provocar intensas emociones en las personas que se relacionan con ellos y, por supuesto, en los terapeutas. Puede ser una herramienta muy útil si se educa, pero puede ser un obstáculo importante si se actúa en la relación terapéutica. Análisis de las regresiones graves que se producen durante las sesiones con el paciente, realizando intervenciones tácticas que restauren el juicio de realidad. Al avanzar la psicoterapia, se va produciendo una variación del encuadre que se va convirtiendo de forma progresiva en el propio de una psicoterapia psicoanalítica en términos clásicos (PFT), de interpretación del conflicto en la transferencia, con elementos de significación en el aquí y ahora de la relación transferencial y su correspondencia en la fantasía inconsciente del paciente, con sus correspondientes elementos biográficos del pasado del paciente. Establecimiento de prioridades (Dialectical Behavioural Therapy) Grupo Familia ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. La psicoterapia de los pacientes con TLP, por sus características clínicas, debe manejarse en un rango de intervenciones posibles por parte del terapeuta sujetas a momentos clínicos muy variados, que pueden plantear dudas en cuanto a su jerarquización a la hora de tomar decisiones. Hay algunas situaciones, por lo demás bastante comunes, que precisan de una atención prioritaria y deben tenerse en cuenta para evitar problemas. Las más importantes serían: Comportamiento suicida u homicida inminente. Amenazas a la continuidad del tratamiento. De enorme importancia, pues son la causa del alto índice de abandonos prematuros. Comunicación deshonesta o mentirosa, contrastada y confrontada con el paciente. Si se estructura como forma de conducta habitual constituye una auténtica transferencia psicopática. JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. 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Tabla III. Preparación de la psicoterapia Cambio terapéutico Paciente Ve el problema en él Busca y desea el cambio Terapeuta Acting-out (conducta impulsiva de descarga) dentro o fuera de la sesión. Requisitos de paciente y psicoterapeuta En el encuentro psicoterapéutico hay básicamente 2 actores que deben representar sus papeles de acuerdo con la obra y siempre en función de sus características personales, si bien de forma ideal, como actores, deben de poseer una serie de características que se resumen en la tablas III y IV. Dificultades del tratamiento Entrenado y formado Acuerdo con el paciente sobre objetivos Se asume (paciente y/o entorno) Capacidad de contención la responsabilidad del paciente Tabla IV. Actitudes necesarias en el terapeuta Cree que el paciente tiene interés Cree que puede mejorar Acepta su papel esencial con el paciente Percibe al paciente de forma empática Cree que le puede ayudar Preparado para duras contingencias Preparado para trabajar con otros y supervisar o consultar Tanto la elección de la modalidad de psicoterapia, el momento y el lugar donde se realiza, quién la realiza, como las dificultades derivadas de la situación clínica de los pacientes y las más sutiles de las instituciones donde se lleva a cabo, son factores que dan origen a dificultades para generar una mínima estabilidad allí donde la inestabilidad es la norma. A continuación se resumen algunas de las dificultades más comunes: Establecimiento de la alianza terapéutica, es decir, el acuerdo básico sobre la estrategia de trabajo entre paciente y terapeuta. Intervenciones del terapeuta no adecuadas al momento clínico y/o evolutivo de éste. Distorsiones del modelo terapéutico por: 1. Falta de coherencia interna. 2. Problemas en el funcionamiento mental que implican distorsiones en la percepción generadas por procesos defensivos inconscientes del tipo de la escisión y la identificación proyectiva. 3. Modelos que privilegian la atención sintomática y dejan de lado los elementos estructurales de la personalidad con el resultado de actuaciones parcelares estériles e inadecuadas. Rupturas de la continuidad de cuidados por insuficiente organización de la red de atención en salud mental para estos pacientes. Aunque pueda resultar un tanto peculiar a estas alturas, nunca está de más que limitemos el alcance de las intervenciones psicoterapéuticas de una forma realista. Si nos fijamos en los estudios disponibles en la bibliografía sobre el tema, nos encontraremos que cambia de forma muy significativa los síntomas depresivos, mejora el funcionamiento global (Global Assesment Scale) así como las quejas subjetivas del paciente. Los síntomas autoreferidos por el paciente disminuyen (Checklist 90). Ambas proporcionan estabilidad y fijan al paciente al tratamiento. Como es lógico, los problemas nucleares del TLP (a saber, el funcionamiento interpersonal y los roles sociales, que precisan de una identidad estable) son los que cambian menos, por lo que precisan de tratamientos más largos y, fundamentalmente, de psicoterapias introspectivas como la reseñada. Programa ambulatorio intensivo para trastornos límite de la personalidad. Tratamiento escindido A continuación se desarrolla un modelo psicoterapéutico institucional desarrollado por Gunderson en el McLean Hospital de Boston (Estados Unidos) que une la psicoterapia individual en los términos generales expresados anteriormente, junto con otras modalidades de psicoterapia y con actuaciones terapéuticas derivadas de la rehabilitación psicosocial, la psicoterapia de grupo y la de familia, así como del funcionamiento de las comunidades terapéuticas. Con especial atención al frecuente problema de la comorbilidad y, especialmente, la derivada del consumo de drogas. El programa sigue un esquema como el que se muestra en la figura 1 adaptada. La esencia del modelo es lo que se denomina split treatment o tratamiento escindido, consistente en 2 variables fundamentales: Psicoterapia psicodinámica unida a dialectical behavioural therapy, según el modelo de Linehan que se expone más adelante. Medidas de case management (manejo de casos) derivadas de las actuaciones que se desarrollaron como medidas terapéuticas rehabilitadoras dirigidas a pacientes psicóticos, en este caso adaptadas para su implementación con TLP. Serían básicamente las que permiten que se desarrolle la psicoterapia y que permiten una mayor estabilidad clínica y una mejor adaptación del paciente a su entorno. Aquí habría que incluir el tratamiento farmacológico, la atención a las familias, la atención al consumo de drogas, la psicoeducación, tanto del paciente como de la familia, el entrenamiento en habilidades sociales y todas las medidas que favorezcan la adherencia del paciente al tratamiento. Los objetivos diferenciados de cada una de ellas aparecen reflejados en la tabla V. Si analizamos las ventajas de este modelo de tratamiento, aparecerían las que se detallan a continuación: Contención adecuada de las dificultades esperables. Disminución de los abandonos del tratamiento. Reducción de las formas de funcionamiento mental de los TLP que con más frecuencia provocan problemas en la relación terapéutica (escisión e identificación proyectiva). 40 JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es

Todas ellas favorecen la adherencia al tratamiento, mejoran la alianza terapéutica y traen como resultado la mejoría en el pronóstico del paciente. Psicoterapia cognitivo-conductual Se trata de un modelo psicoterapéutico extendido hoy día por todas las instituciones que se dedican al tratamiento de los TLP. Basado en los principios cognitivos añadiéndole una estrategia dialéctica en la intervención con el paciente. Especialmente indicado en los momentos iniciales del tratamiento y, sobre todo, para el control de las conductas impulsivas. Se desarrolló en origen para controlar a pacientes con gestos autolíticos repetidos, y ha demostrado de forma clara su utilidad y replicación allá donde se ha puesto en marcha. Sus características esenciales son: Duración más breve. Especialmente útil en pacientes con dificultad para establecer la alianza terapéutica. a) Uso anómalo de pensamientos dicotómicos con invasión de contenidos emocionales. Desregulación emocional. b) Percepción del mundo como lugar peligroso e invasivo. Entorno invalidante. Vivencias tempranas de abandono cogniciones autodestructivas en relación con objetos internos abusadores o negligentes. Tabla V. Objetivos diferenciales en el modelo de tratamiento escindido Objetivos de la psicoterapia Cambio estructural Crecimiento personal Resolución de conflictos Identidad estable Maduración Desarrollo de nuevas capacidades BUENAS COSAS Tomado de Gunderson. Objetivos de la psicoterapia cognitivo-conductual Modulación de los afectados. Mantenimiento del estado de ánimo. Control de la conducta para mitigar el afecto, el abandono, la insuficiencia, la desconfianza y la incompetencia. Formato técnico que combina sesiones individuales junto con otras grupales para el entrenamiento de las habilidades aprendidas, así como accesibilidad telefónica. Tratamiento farmacológico Objetivos de case management Mejoría sintomática Resolución de problemas Manejo comportamental Habilidades sociales Manejo de la impulsividad MALAS COSAS En la tabla VI se resumen las bases del tratamientos farmacológico de los TLP. Figura 1. Programa ambulatorio intensivo para pacientes límite Procedencia Unidad de Agudos u Hospital Parcial (Hospital de Día), Comunidad (Centros de Salud Mental, terapeutas individuales) Evaluación e indicación terapéutica Terapia individual y tratamiento psicofarmacológico Programa Grupal Integrado Grupo de Comunicación DBT Grupo de Psicoeducación Familiar Grupo habilidades sociales Grupo interpersonal Abuso de sustancias Trauma DBT: Dialectical Behavioural Therapy. JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es 41

Tabla VI. Principios generales del tratamiento farmacológico de los trastornos límite de la personalidad Limitado a períodos de crisis Inútil y potencialmente peligroso a medio plazo Cuidado con la sobredosificación y el mal uso y/o abuso Ansiolíticos Utilidad dudosa Efecto paradójico: aumento del descontrol de impulsos Carbamacepina: eficaz en el control de la impulsividad Neurolépticos Utilizar a dosis bajas Limitado a episodios psicóticos transitorios Antidepresivos ISRS: eficaces en la disminución del descontrol y mejoría subjetiva Clásicos: utilidad limitada Litio y estabilizadores del ánimo De uso muy extendido, su utilidad está por demostrar ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. Bibliografía recomendada Gabbard G. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 2004. Gunderson J, Gabbard G. Psychotherapy for personality disorders. Review of Psychiatry. Vol. 19. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 2000. Gunderson J. Trastorno límite de la personalidad. Guía clínica. 1.ª ed. Barcelona: Psiquiatría Editores, SL Ars Medica; 2002. Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG, Colson DB, Fieswyk S, Newsom GE, et al. Tailoring the psychotherapy to the borderline patient. J Psychother Pract Res. 1996;5:287-306. Kernberg O. The psychotherapeutic treatment of borderline personality disorder. En: Paris J, editor. Borderline personality disorder. A multidimensional approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994. Koenigsberg H. Kernberg O, Stone M, Appelbaum AH, Yeomans FE, Diamond D. Borderline patients: extending the limits of treatability. New York: Basic Books; 2000. Terapia de familia La familia del paciente está directamente involucrada en la génesis y el mantenimiento de la enfermedad objeto de tratamiento. Baste recordar la extrema frecuencia (5 a 1) de enfermedad límite en las familias de primer grado, tanto que se ha llegado a afirmar que al menos uno de los padres es con seguridad un paciente límite él mismo. No es habitual el uso de encuadres formales de tratamiento familiar, por lo que lo más habitual son entrevistas familiares con intervenciones puntuales que se van desarrollando durante el tratamiento. En ocasiones tendrán por objeto acordar pautas específicas y coherentes de comportamiento con el paciente para evitar escisiones. En otras, los esfuerzos se concentrarán en evitar actuaciones familiares que tienen lugar como respuesta a la amenaza que los cambios del paciente suponen en el medio familiar (ruptura de la posición anaclítica con alguno de los miembros, desenmascaramiento de actitudes regresivas, etc.). El fin fundamental es observar las interacciones que se producen en el medio familiar y su tratamiento. Asimismo, la identificación, muy común, de las conductas de negligencia (malos tratos, abandono, etc.) que han formado parte de la génesis y el mantenimiento de la enfermedad del paciente. Eventualmente, se identifica una enfermedad no desvelada que precisa ser objeto de tratamiento específico en algunos de los miembros de la familia. Debe tratarse desde una posición lo más neutral posible, huir de juicios, empatizar con los familiares y mantener la cohesión del medio o reforzarla, si es preciso. J 42 JANO 5-7 DE SEPTIEMBRE 2008. N.º 1.705.www.jano.es