Capítulo 37 PATOLOGÍA TUMORAL POCO FRECUENTE DEL APARATO GENITAL FEMENINO Martín A, Izquierdo F, Xercavins J Neoplasia de la trompa de falopio NEOPLASIAS BENIGNAS Las neoplasias benignas primitivas tubáricas son raras. Ante una paciente en la que encontremos una formación tubárico, siempre se debe considerar la posibilidad que los tumores de estructuras adyacentes afecten a las trompas por extensión. En general cursan de forma asintomática y el diagnóstico se realiza durante una intervención quirúrgica indicada por otra causa. Su tratamiento es quirúrgico, y en función de su localización, tamaño y edad de la paciente, se realizará la extirpación de la tumoración o una salpinguectomía. Woodruff sugiere la siguiente clasificación de las neoplasias benignas de las trompas de Falopio: Neoplasias epiteliales Dentro de este grupo se ncluyen papilomas, pólipos, adenomas y endometriosis. Ocasionalmente se han descrito papilomas benignos primitivos de la trompa, asociados con esterilidad. Las reacciones adenomatosas tubáricas se asocian a menudo con afecciones inflamatorias, especialmente con salpingitis granulomatosa. Neoplasias endoteliales o mesoteliales Son los linfangiomas, hemangiomas, tumor adenomatoide y quistes por inclusión. El tumor adenomatoide de la trompa es la más frecuente de las neoplasias benignas. Macroscópicamente son nódulos firmes, circunscritos, de pequeño tamaño, que suelen ocupar todo el grosor de la pared tubárica por debajo de la serosa. Microscópicamente tiene una disposición glanduloide que puede confundirlos con un adenocarcinoma de bajo grado, pero no existe anaplasia celular y la organización es buena. Se ha sugerido que se pueden originar en las células endoteliales, mesoteliales o epiteliales, aunque en general se acepta su origen mesotelial. Los quistes peritoneales por inclusión (figuras 1 y 2), se observan en la superficie peritoneal de las trompas y en el mesosálpinx, en forma de quistes céreos, blandos, bri- Figura 1: Quiste peritoneales Figura 2: Quistes peritoneales [ 467 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) llantes, pequeños (1-2 mm) y numerosos. Son benignos; requieren el diagnóstico diferencial con los tubérculos. Han sido denominados restos celulares de Walthard, y pueden encontrarse en la histogénesis de algunos carcinomas tubáricos. Neoplasias mesodérmicas Incluye al leiomioma (eibromioma), lipoma, condroma y osteoma. El leiomioma tubárico es raro. La mayoría se localizan en la porción intersticial de la trompa. Histológicamente son similares a los uterinos y pueden presentar procesos degenerativos. En muy raras ocasiones se observan lipomas, condromas y osteomas, que cursan de forma asintomática. Teratoides La mayoría de los teratomas benignos de la trompa son quísticos, microscópicamente similares a los del ovario. Suelen aparecer en la cuarta década de la vida y en mujeres nulíparas. No existen síntomas o signos diagnósticos específicos. Los teratomas quísticos de las trompas pueden producir, cuando sufren una rotura, un cuadro clínico similar a la enfermedad inflamatoria pélvica, con peritonitis secundaria a su contenido irritante. No se ha informado de cánceres con origen en un teratoma quístico de las trompas, como ocurre con lesiones similares del ovario. Otras neoplasias Se han identificado tumores de células de Sertoli-Leydig (androblastoma feminizante), xantomas y ganglioneuromas, generalmente de forma casual en trompas extirpadas por otras causas. NEOPLASIAS MALIGNAS Carcinoma primario El cáncer de trompa de Falopio es la neoplasia maligna ginecológico menos frecuente.se calcula que en EEUU afecta a 0,41 de cada 100.000 mujeres. La edad de mayor incidencia se encuentra entre los 55 y los 65 años y el 65% en mujeres menopáusicas. El diagnóstico suele realizarse tras la extirpación quirúrgica. Epidemiología: El factor de riesgo más importante es la edad, apareciendo más frecuentemente entre mujeres postmenopáusicas entre los 60 y los 69 años. Entre el 25 y el 50% de los casos aparecen en nulíparas, auque no se ha demostrado que la paridad sea un factor de riesgo como ocurre en el cáncer de ovario. La esterilidad también es un hallazgo frecuente entre las pacientes que presentan esta enfermedad. Se ha sugerido la asociación con la salpingitis crónica que aparece hasta en un 30-40% de los casos. Anatomía patológica: El adenocarcinoma de trompa suele afectar a su porción distal. Macroscópicamente la trompa aparece dilatada de forma irregular; el tumor parece semejante a un hidrosalpinx o un piosalpinx con adherencias a la superficie peritoneal, las fimbrias aparecen cerradas. Raramente se asocia a ascitis (figuras 3 y 4). En aproximadamente el 25% de los casos es bilateral, lo cual hace difícil el diagnóstico diferencial con un carcinoma metastático (figura 5). En etapas más avanzadas pueden afectarse útero, ovario y otras estructuras adyacentes, resultando más difícil establecer el origen primario de la tumoración. Microscópicamente el tipo más común es el adenocarcinoma; este se divide en tres formas (figuras 6, 7, 8 y 9): Grado I papilar o bien diferenciado. Figura 3: Carcinoma de trompas Figura 4: Carcinoma de trompas [ 468 ]
PATOLOGÍA TUMORAL POCO FRECUENTE DEL APARATO GENITAL FEMENINO Figura 5: Carcinoma de trompas (Cortesi a Dra. Gallego) Figura 6: Carcinoma de trompas Micro (Cortesi a Dra. Gallego) Grado II tumores papilo-alveolares, moderadamente diferenciados. Grado III tumores alveolares, mal diferenciados. La afectación bilateral de las trompas, así como la afectación de órganos adyacentes (útero ovarios o diseminación peritoneal) hace muy complicada la identificación del origen de la tumoración. Por esta razón Hú y cols establecieron en 1950 unas condiciones para poder identificar el origen tubárico: - La mayor parte del tumor debe encontrarse en la trompa - Se debe demostrar una zona de transición entre el epitelio maligno y el benigno adyacente - La posible infiltración ovárica o endometrial debe ser menos voluminosa que el tumor de la trompa. Vías de diseminación: En un principio el carcinoma se encuentra confinado a la luz de la trompa, pero el carcinoma in situ suele ser un hallazgo casual que se encuentra al estudiar la trompa extirpada quirúrgicamente por otro motivo. Una vez que las células tumorales atraviesan la serosa, pueden aparecer metástasis sea cual sea el tipo histológico del tumor. La diseminación de este tumor se realiza por contigüidad, principalmente al ovario, ya que es el tercio externo de la trompa la región más frecuentemente afectada. A través de la luz tubárica pude producirse también la propagación a endometrio, trompa contralateral y cavidad peritoneal. Una vez que las células neoplásicas llegan a peritoneo bien por vía transluminal, bien atravesando a serosa tubárica, se pueden producir implantes en toda la superficie peritoneal y en otras vísceras viéndose favorecida la diseminación por los movimientos intestinales. La diseminación linfática también puede producirse. El riesgo de afectación linfática dependerá del grado histológico. La diseminación hematógena es tardía y produce metástasis principalmente en hígado y pulmón; tan sólo en el 20% de las pacientes con enfermedad avanzada se han encontrado metástasis fuera de la cavidad peritoneal. Figura 7: Carcinoma de trompas Micro (Cortesi a Dra. Gallego) Figura 8: Carcinoma de trompas Micro (Cortesia Dra. Gallego) [ 469 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Mediante la ecografía podremos observar la existencia de una masa pélvica, en la región anexial de consistencia mixta, límites mal definidos. Característicamente puede apreciarse excrecencias papilares, muy sugestivas de cáncer de trompa. En ocasiones puede asociarse a hidrosalpinx El eco doppler nos dará información sobre la vascularización de la lesión, siendo características de malignidad la aparición de neovascularización peritumoral con alto flujo diastólico y bajo índice de resistencia. TC y RMN: Figura 9: Ca de trompa Micro (Cortesia Dra. Gallego) Clínica: Clásicamente se ha descrito una triada sintomática del carcinoma tubárico que consiste en hidromenorrea, dolor abdominal y masa anexial palpable. En la mayor parte de los casos la paciente se encuentra asintomática o presenta molestias inespecíficas. La leucorrea es el sigo más frecuente, apareciendo en torno a un 50% de las pacientes. Suele ser una leucorrea amarillenta o de tipo serohemático. También pude producirse un sangrado vaginal irregular o postmenopáusico. El dolor suele aparecer en hemiabdomen inferior. Aparece precozmente hasta en un 40% de las mujeres debido a la irritación peritoneal y a la distensión de la trompa. También se ha descrito como signo clásico el hidrops tubae profluens, que consiste en la aparición de dolor tipo cólico por la distensión de la trompa e la que se acumula líquido debido a su obstrucción distal. El peristaltismo produce la eliminación de este líquido con salida de una leucorrea serohemátca y desaparición del dolor y de la masa anexial. La detección de una masa anexial en la exploración se produce en dos tercios de las pacientes. En estadios avanzados pueden producirse síntomas de distensión abdominal, incluso de obstrucción intestinal debidos a la diseminación peritoneal del tumor. La aparición de ascitis es rara (tabla 1). Diagnóstico: El diagnóstico de esta patología raramente se realiza antes de la cirugía. La existencia de una clínica inespecífica junto con una masa anexial ligeramente dolorosa en la exploración nos deben hacer sospechar, serán necesario métodos complementarios. Ecografía: No se ha encontrado mayor sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico del cáncer de trompa, pero sí resulta útil para estudiar la extensión de la enfermedad, pudiendo identificar implantes peritoneales así como la afectación de ganglios pélvicos y paraaórticos. CA-125: El CA-125 es un marcador tumoral que puede ser útil en el diagnóstico y seguimiento del cáncer de trompa. Las neoplasias de la trompa de Falopio expresan este antígeno en aproximadamente el 80% de los casos. Su utilidad en el diagnóstico de la enfermedad es escasa, pero algunos estudios concluyen que los niveles de Ca- 125 en el momento del diagnóstico son un factor pronóstico independiente de supervivencia. Además, este antígeno es útil en el seguimiento de la enfermedad, encontrándose elevado en los casos de recurrencia. Se ha establecido un margen de tres meses entre la elevación del antígeno CA-125 y la aparición de imágenes diagnósticas de recurrencia. Citología: La citología puede ser útil como diagnótico de sospecha, pero tiene una escasa especificidad así como un bajo valor predictivo. Ante una paciente con un frotis positivo para células de malignidad, que presenta una tumoración anexial y habiéndose descartado patología cervical debemos sospechar a existencia de una neoplasia tubárica. Laparoscopia: Puede estar indicada en algunas situaciones de sospecha en las que la enfermedad se encuentra en un Tabla 1. Clínica del cáncer de trompa SIGNOS/SÍNTOMAS FRECUENCIA SANGRADO VAGINAL, SPOTTING 50-60% DOLOR ABDOMINAL 30-49% TUMORACIÓN PÉLVICA O ABDOMINAL 60% (12-84%) ASCITIS 15% SANGRADO POSTMENOPÁUSICO OTRAS [ 470 ]
PATOLOGÍA TUMORAL POCO FRECUENTE DEL APARATO GENITAL FEMENINO estadio temprano. En estos casos, salvo que exista una perforación de la serosa, sólo encontraremos una trompa dilatada e irregular, que puede presentar las fimbrias cerradas y adherencias peritoneales. Durante la laparoscopia debe tomarse líquido ascítico o realizarse lavados peritoneales si lo primero no es posible, para hacer un estudio citológico. CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS La siguiente tabla muestra la clasificación establecida por la FIGO para la estadificación del cáncer de trompa (Tabla 2). Tratmiento El tratamiento de las neoplasias tubáricas se basa en las mismas pautas de tratamiento del cáncer de ovario debido a la similitud entre ambas patologías. Este tratamiento es inicialmente quirúrgico, con el fin de hacer un estadiaje correcto de la enfermedad y realizar la máxima reducción posible de lesiones malignas. El primer paso de la cirugía consiste en el estadiaje, para ello se realizará primero una inspección de trompa afecta y contralateral, útero, ovarios y toda la cavidad peritoneal. Se recogerá liquido ascítico, si esto no es posible, debe realizarse un lavado peritoneal. En todos los casos se realizará histerectomía con doble anexectomía ya que frecuentemente aparece de forma bilateral y la extensión a útero es precoz. También se realizará omentectomía infracólica. Considerando la tendencia de este tumor a la diseminación vía linfatica, algunos autores recomiendan la linfadenectomía sistemática pélvica y para-aórtica. En pacientes jóvenes con deseos de preservar la fertilidad se puede contemplar una cirugía conservadora en los casos de carcinoma in situ y en aquellas en estadio I grado I. En caso de o conseguir la extirpación completa de las zonas afectas por el tumor deberemos describir la localización y tamaño de los implantes residuales para poder realizar un adecuado tratamiento y seguimiento posterior. Laparotomía Second-Look: Al igual que en el cáncer de ovario, la cirugía secondlook no ha demostrado obtener beneficios en el manejo de las neoplasias de trompa. Radioterapia: Tradicionalmente la radioterapia se ha usado en el cáncer de trompa como tratamiento adyuvante, pero en el momento actual en el que la quimioterapia tiene una alta eficacia, su utilidad está muy discutida. La instilación intraperitoneal de radioisótopos no parece disminuir el riesgo de recurrencia en los estadios precoces de la enfermedad. Quimioterapia: Debido a la frecuente diseminación microscópica a distancia y al alto riesgo de recurrencia a pesar de la cirugía, la quimioterapia adyuvante tiene un papel importante en el manejo de las pacientes con estadios precoces de la enfermedad. En las pacientes con estadios IA y IB, no es necesario el tratamiento adyuvante, igual que ocurre en el cáncer de ovario. Una vez que encontramos invasión tumoral de a serosa (estadio IC), será necesario una terapia adyuvante basada en la combinación de platino. Se ha demostrado que la quimioterapia adyuvante con un solo fármaco no es eficaz. Varios estudios han demostrado que la quimioterapia en los estadios IA y IB de a enfermedad no mejora las tasas de supervivencia. En cambio dos grandes estudios, el Collavorative Ovarian Neoplasm (ICON)-1 y el Adyuvant ChemoThe- Tabla 2. Clasificación por estadios FIGO Estadio 0: Carcinoma in situ (limitado a la mucosa tubárica). Estadio I: Tumor limitado a las trompas. IA: Tumor limitado a una trompa con extensión a submucosa y/o muscular pero sin llegar a la serosa; no ascitis. IB: Tumor limitado a ambas trompas con extensión a la submucosa y/o muscular, pero sin lle gar a la serosa; no ascitis. IC: Tumor en estadio IA o IB con extensión a la serosa, o con ascitis con células malignas, o con lavado peritoneal positivo. Estadio II: Tumor afectando a una o a ambas trompas con extensión pélvica. IIA: Extensión y/o metástasis en útero y/o ovarios. IIB: Extensión a otras estructuras pélvicas. IIC: Tumor en estadio IIA o IIB pero con ascitis con células malignas o con lavado peritoneal positivo. Estadio III: Tumor que afecta a una o ambas trompas con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios positivos retroperitoneales o inguinales. Metástasis hepáticas superficiales. Tumor aparente- mente limitado a la pelvis menor. pero con invasión, demostrada histológicamente, de intestino o epi- plon. IIIA: Tumor aparentemente limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con siembra microscópica en peritoneo abdominal comprobada histológicamente. IIIB: Tumor que afecta a una o ambas trompas con implantes en peritoneo abdominal confir- mados histológicamente, inferiores a 2 cm. Ganglios linfáticos negativos. IIIC: Implantes abdominales mayores de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Estadio IV: Tumor que afecta a una o ambas trompas con metástasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser positivo citológicamante para ser considerado estadio IV. Si hay metástasis en parénquima hepático se considera estadio IV. [ 471 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) rapy In Ovarian Neoplasm (ACTION) han mostrado un beneficio en el uso de la quimioterapia adyuvante en estas pacientes. En ellos se randomizaron 925 pacientes con cáncer de ovario en estadio precoz, 465 pacientes recibieron quimioterapia adyuvante y 460 sólo observación. La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fue de un 76% en el grupo tratado con quimioterapia frente al 65% en el grupo control. Esta estrategia de tratamiento puede ser útil en las pacientes con cáncer de trompa en estadio precoz con alto riesgo. Quimioterapia en estadio avanzado: El tratamiento quimioterápico en los estadios avanzado del cancer de trompa se basa e las mismas pautas utilzadas para el cáncer de ovario. Estas pautas consisten en la combinación de platino (cisplatino o carboplatino) y taxano (paclitaxel o dosetaxel). Las tasas de respuesta utilizando estas combinaciones varían en la literatura entre el 53-92%. En algunas series pequeñas se ha demostrado eficacia del tratamento con cyclofosfamida, doxorubcia y cisplatino regimen (CAP). Existen otras pautas de tratamiento aunque es difícil valorar su eficacia debido al pequeño tamaño de los estudios. Hormonoterapia: No existen en la actualidad estudios randomizados que demuestren a utilidad de la hormonoterapia en el tratamiento de cáncer de trompa. Factores pronósticos y supervivencia: La mayoría de las recurrencias son extrapélvicas y en más de la mitad de ellas también extraperitoneales. En la mayor parte de los casos, las recurrencias aparecen en los 2-3 primeros años tras el diagnóstico, auque se han descrito casos de recurrencia muchos años después. Debido a la baja respuesta a la quimioterapia en los casos de recurrencia este es un factor de mal pronóstico de a enfermedad. El estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico es el factor pronóstico más importante. Benedit y Millar encuentran en una serie de 278 pacientes una supervivencia a los 5 años del 62% en el estadio I, 36% en estadio II, 17% en el III y 0% en el estadio IV. En un registro mayor que incluye 416 mujeres, la supervivencia a los 5 años es: en estadio I: 95%, es estadio II: 75%, e estadio III: 69% y en estadio IV: 45%. La supervivencia libre de enfermedad estará influida por la calidad de tratamiento quirúrgico y por el régimen de quimioterapia utilizado. La enfermedad residual tras el tratamiento quirúrgico inicial es también un importante factor pronóstico, encontrándose disminución de la supervivencia de un 55% en los casos con tumor residual menor de 1cm hasta un 21% en los casos con persistencia de tumor mayor de 1cm. En los casos limitados a la trompa, la invasión de la pared y la profundidad de dicha invasión y la localización del tumor dentro de la trompa (en la fimbria o en otra localización) parecen ser factores significativos en el pronóstico de la enfermedad. No existen evidencias de que el grado de diferenciación tumoral sea un factor pronóstico importante en el cáncer de trompa. Otros factores pronósticos son: la edad de a paciente, la bilateralidad, la citología del lavado peritoneal positiva, la alteración del p-53 y los niveles elevados del antígeno CA-125 en el momento del diagnóstico. NEOPLASIAS METASTÁTICAS El carcinoma metastático de la trompa es mucho más frecuente que el carcinoma primario. Alrededor del 80% de las neoplasias tubáricas son metástasis o extensión tumoral directa desde estructuras adyacentes. La mayoría tiene como origen primario el útero o los ovarios, aunque se han informado de metástasis mamarias y del aparato digestivo. SARCOMA Los sarcomas de las trompas de Falopio son muy poco frecuentes. La relación sarcoma:adenocarcinoma es de 1:25. Se presentan en mujeres postmenopáusicas y pueden ser puros o mixtos. La tasa de supervivencia en el primer año de diagnóstico es muy baja. La cirugía es el tratamiento básico; la radioterapia coadyuvante y la quimioterapia en regímenes combinados no han sido objeto de estudios adecuados. El tratamiento es similar al aplicado a los carcinomas primarios. TUMOR MESODÉRMICO MIXTO Es una neoplasia muy rara; esta localización representa alrededor del 4% de todos los tumores mesodérmicos mixtos. Macroscópicamente es similar al carcinoma; un tercio de los casos publicados son bilaterales. Las lesiones muestran cambios anaplásicos en estroma y epitelio; se ha encontrado formación heterotópica de cartílago, hueso y músculo estriado. El tratamiento es quirúrgico; la irradiación y la quimioterapia coadyuvante pueden emplearse, aunque su valor es limitado. La supervivencia media es inferior a un año.. Agradecimientos a la Dra. Isabel Gallego. Patóloga del Hospital Universitario Sta. Cristina por las fotos cedidas. [ 472 ]
PATOLOGÍA TUMORAL POCO FRECUENTE DEL APARATO GENITAL FEMENINO Lecturas recomendadas - Pectasides D, Pectasides E, Economopolus T. Fallopian Tube Carcinoma: A Review.Oncologst. 11: 902-912. 2006. - Stewart S, Wike J, Foster S, Michaud F: The incidente of primary fallopian cancer i the United States. Gynecology Oncology 107: 392-397. - Korsary C, Trimble E: Tratment and survival for women with fallopian tube carcinoma: a population- based study. Gynecology Oncology. 86: 190-191. 2002. - Alvarado-Cabrera I, Young RH, Vamakas EC, Scully RE. Carcinoma of the Fallopian Tube: A clinicopathologic study of 105 cases with observation or staging and prognostic factors. Gynecology Oncology. 72:367. 1999. - Aziz S, Kuprstein G, Rosen B, et al.a genetic epidemiological study of carcinoma of the fallopian tube. Gynecology Oncology. 80: 341-345. 2000. - Hefler LA, Rosen AC, Graf AH et al. Serum concentrations of cancer antigen 125 may be an independent predictor of disease free and overall survival for women with primary fallopian tube carcinoma. Evidence-based Oncology. 2;71-72. 2001. - DiSaia PJ, Creasman WT: Cácer de la trompa de Falopio. Oncología Ginecológica Clínica, Madrid, Harcourt, 2002. - Usandizaga JA, De la Fuente P. Patología tumoral de la trompa de Falopio. Tratado de ginecología y obstetricia. Volumen 2, Ginecología. Madrid, 2004. [ 473 ]