Guía para la supervisión del niño sano desde el nacimiento hasta los 14 años de edad Definimos supervisión como el proceso en el cual se analizan críticamente los logros del crecimiento, la adquisición de conductas, y se advierte acerca de los desvíos que puede presentar el individuo con respecto a su estado de salud; en ese sentido se constituye en el eje de la atención del niño. La supervisión de la salud en pediatría es un proceso longitudinal que se fundamenta en la atención médica que considera a la familia y su entorno. Amplía los horizontes de aquella medicina centrada en la enfermedad o de la que enfoca exclusivamente al paciente. Resalta el impacto de los factores de protección y de riesgo psico-social sobre la salud y considera la implementación de estrategias para disminuir la vulnerabilidad individual que surge de su desequilibrio. A continuación se presentarán las siguientes guías clínicas: 1-Guía para la supervisión del crecimiento del niño desde el nacimiento hasta los 14 años de edad 2-Guía para la supervisión del desarrollo del niño desde el nacimiento hasta los 14 años de edad 3-Guía para la adecuada alimentación en el primer año de vida y prevención de anemia ferropénica 4-Guía de inmunizaciones en pediatría Guía para la supervisión del crecimiento del niño desde el nacimiento hasta los 14 años de edad Introducción: Crecimiento es el proceso de incremento de la masa de un ser vivo, que se produce por aumento del número de células o de la masa celular. La supervisión del crecimiento ha sido tradicionalmente una de las actividades esenciales del pediatra desde la creación de la especialidad, hace más de 100 años, en un mundo en el que el hambre, la desnutrición y las infecciones eran las principales causas de mortalidad y subdesarrollo infantiles. Si analizamos globalmente la situación de hoy en día, podemos ver que los trastornos antes mencionados siguen siendo las causas principales de alteración del crecimiento, aunque en las sociedades desarrolladas son otras las causas predominantes. En América Latina la desnutrición crónica expresada clínicamente como retardo de crecimiento en la talla afecta al 24% de la población infantil. En nuestro país la desnutrición es la sexta causa de mortalidad en niños de 1 a 4 años y la prevalencia en 1997 de desnutrición severa se estimaba en 1.5%. Página 1 de 1
El crecimiento del niño podemos contemplarlo como un proceso en el que intervienen una serie de factores relacionados con el medio ambiente y con el propio individuo y pueden agruparse de la siguiente forma: genéticos, nutricionales, sociales y económicos, emocionales y neuroendocrinos. Cada niño posee un determinado potencial de crecimiento, capaz de manifestarse si otros factores permisivos interactúan correctamente y no lo coartan. Unas poblaciones difieren de otras en sus distintos patrones de crecimiento. Se discute mucho en qué medida son dependientes del medio ambiente o de su patrimonio genético. No obstante si se analiza el crecimiento en distintas poblaciones y en grupos con el mismo nivel social, nutricional y de cuidados, se puede ver como unas y otras no se diferencian demasiado. (Trujillo R, Ruiz M, 1993) El crecimiento se ha dividido tradicionalmente en cuatro fases (Van de Brande,1987): una primera de crecimiento rápido, desde el nacimiento a los 2-3 años, una segunda fase hasta el inicio del brote de crecimiento puberal, que constituye la tercera, y una cuarta fase de crecimiento postpuberal. Los parámetros clínicos mas importantes para valorar son el peso, la talla y el perímetro cefálico (PC), este último hasta los 2 años de edad. El peso es el parámetro que más tempranamente se altera en situaciones de subnutrición. Se valora en relación con la edad y en función del cociente del peso del niño dividido por el peso correspondiente al percentil 50 a esa edad (Peso/Peso P50 x 100). De este modo puede establecerse el grado de desnutrición en leve (75-90%), moderada (60-75%) y grave (menos del 60%). En los niños mayores de 2 años de edad el mejor parámetro a utilizar es la relación Peso/Talla. Por convención se considera que los límites de la normalidad fluctúan entre 90% y 110% de adecuación al peso teórico correspondiente a la talla del niño. Estos valores coinciden aproximadamente con los percentilos 5 y 95 de las tablas de peso para la estatura. Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca de la efectividad de la supervisión del crecimiento del niño desde su nacimiento hasta los 14 años y su impacto en la detección de desvíos de la normalidad. Fuente Principal: Revisión de la guía de la Fuerza de Tareas Canadiense (CTF) de Cuidados Preventivos de la Salud, Capitulo del Cuidado del Niño Sano en los primeros 2 años de Vida, Guía de Supervisión de Crecimiento y Desarrollo de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Recomendations for Preventive Pediatric Heaalth Care. Policy Statemnet American Academy of Pediatrics, y otras recomendaciones. Síntesis de Evidencia: La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria menciona que no existen trabajos publicados comparando poblaciones sometidas a antropometría seriada durante la infancia, con otras en las que no se ha realizado, pero la mayoría de los autores y grupos de trabajo aconsejan incluirla como una actividad básica a realizar durante la infancia. En la Guía de la Fuerza de Tareas de Canadá se hace referencia a un estudio randomizado y controlado en Canadá que incluía neonatos sanos de término en familias de diferentes clases sociales, y demostró que el objetivo del cuidado del niño sano fue logrado tanto en el grupo Página 2 de 2
tomado al azar con 5 o 6 controles coincidentes con las inmunizaciones como en el que concurrió a 10 visitas en los primeros 2 años de vida. El tamaño de la muestra provee un adecuada fuerza estadística para detectar diferencias clínicas significativas. No están documentadas en la guía las referencias de este estudio. Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación La AEPap considera en base a lo expuesto anteriormente que la calidad de la evidencia en relación a los controles de salud y la antropometría podría definirse como III de la clasificación de la U.S. Preventive Services Task Force, con una fuerza de la recomendación del grupo A, en la que se propone que esta actividad sea específicamente recomendada. Para la Fuerza de Tareas Canadiense la antropometría en los controles de salud dentro de los 2 primeros años de vida tiene una fuerza de recomendación del grupo B. Otra recomendaciones Periodicidad de los controles de salud Existen buenas razones para realizar la antropometría seriada a lo largo de la infancia. A pesar de todo, la U.S. Preventive Services Task Force, 1989; no la evalúa en cuanto a su eficacia, aunque sí la incluye entre las actividades a realizar de forma seriada a lo largo de la infancia. También se encuentra entre las actividades a realizar en la Guía para la Supervisión de la Salud de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP, 1988) que recomienda la realización de 9 visitas en salud durante los 2 primeros años de vida (15 días, al mes, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 meses), luego a los 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 13 y 14 años de edad. La AEPap toma como referencia a las guías antes mencionada y establece en las Recomendaciones de Supervisión del Crecimiento y Desarrollo y en el Programa de la Infancia y Adolescencia-2003, la realización de los controles antropométricos en las visitas de salud, siendo estas 8 en los primeros 2 años de vida (no menciona el control a los 9 meses) y mas espaciadas en los años sucesivos (2, 4, 11, 14 años) que las recomendadas por la Academia Americana de Pediatría La Guía de la CTF recomienda en los primeros 2 años de vida la realización de 6 visitas, cuando la estadía en el hospital es de 5 a 7 días post nacimiento y agrega una más a la 1 o 2 semana cuando se otorga el alta a menos de 3 días de vida ( 6 o 7 controles). En 1990 el Colegio Canadiense de Médicos de Familia y la sociedad canadiense de Pediatría recomiendan una visita extra en el primer mes de vida de hijos de madres primíparas y una visita adicional a los 9 meses de vida Pautas incluidas en los controles de salud Las Guía de la CTF, AAP y la AEPap incluyen en los controles de salud los siguientes puntos: 1) Valoración del crecimiento mediante las medidas antropométricas 2) Examen físico, incluida la verificación clínica de la audición, detección de estrabismo y reflejo a la luz y las anormalidades de la cadera 3) Inmunizaciones 4) Aconsejar sobre nutrición, prevención de accidentes y problemas habituales como el llanto nocturno. La Organización Panamericana de la Salud, en el Manual de Crecimiento y Desarrollo del Niño recomienda realizar las medidas antropométricas en los controles periódicos de salud, Página 3 de 3
registrar los datos obtenidos en fichas apropiadas y realizar la comparación con tablas de percentilos de la comunidad referente. Además expone los beneficios que la evaluación del crecimiento, durante el examen periódico de salud otorga al niño, su familia, y la comunidad a la que pertenece. La Sociedad Argentina de Pediatría en su Programa Nacional de Actualización Pediátrica establece las pautas de control del niño hasta la adolescencia, siendo similares a lo expuesto en las referencias anteriores Recomendaciones Tomando como base a las guías antes mencionadas y considerando la falta de evidencia que demuestre beneficios mayores en el crecimiento cuanto mayor es el número de consultas en salud y de acuerdo a nuestra realidad social, económica y cultural creemos apropiado lo siguiente: 1- Realizar los controles de salud postnatales: al 1, 2, 4, 6, 9,!2, 15 y 18 mes. A los 2, 4, 6, 10 y 14 años. 2- En todos los controles de salud se realizará un examen físico completo. 3- Se valorará el crecimiento mediante las medidas antropométricas en todos los controles de salud: a. Las medidas antropométricas a registrar son el peso, la talla y el perímetro cefálico desde el nacimiento hasta los dos años de edad, y a partir de esta edad solo peso y talla. La talla se medirá con el niño en decúbito supino hasta los cuatro años. b. Se registrarán los datos en la historia clínica, y se compararán con estándares de referencia para peso, talla y perímetro cefálico nacionales (tablas de Lejarraga y col.). Las mediciones antropométricas se realizarán en base a las técnicas establecidas en la Guía para la supervisión del crecimiento de la Sociedad Argentina de Pediatría. 4- Se realizará un examen clínico de la visión para detectar ausencia de reflejo rojo, leucocoria, nistagmus, estrabismo y malformaciones, al 1º, 6º, 12º mes. Entre el 3º y 4º año y en controles posteriores se valorará la agudeza visual. 5- Se realizará una evaluación clínica de la audición mediante la exploración de la reacción al sonido, la adquisición del lenguaje y la referencia de la familia a los puntos antes mencionados, en busca de detectar hipoacusias. Se valorará en los primeros controles, y se repetirá en controles posteriores en caso de sospecha de sordera. Planillas adjuntas: -Tablas de percentilos de Lejarraga y col. -Guía para la supervisión de la salud de niños y adolescentes (Sociedad Argentina de Pediatría 2002) Página 4 de 4
Bibliografía 1. El primer año de vida: la supervisión del niño sano ; Programa Nacional de Actualización Pediátrica. módulo N 3, año 1999, Sociedad Argentina de Pediatría, 2. Pautas de control del niño de 1 a 5 años. Programa Nacional de Actualización Pediátrica. módulo N 2, año 2000, Sociedad Argentina de Pediatría, 3. Manual de crecimiento y desarrollo del niño. Número 33. Segunda Edición Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Washington,D.C. 1993 4. Guía de Supervisión de Crecimiento y Desarrollo de la Asociación Española de Pediatría de atención primaria. http://www.aepap.org/ previnfad/ prev-recom.htm 5. Voyer. Ruvinsky. Cambiano. Pediatría.Capitulo 2: Crecimiento y desarrollo. Segunda edición. Ediciones Journal, 2003 6. Guía para la Supervisión del Crecimiento. 2 ed. Sociedad Argentina de Pediatría.2001.. 7. Feldman W. Well-Baby care in the first 2 years of life. In: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Ottawa: Health Canada, 1994; 258-66. 8. Recomendations for Preventive Pediatric Heaalth Care. American Academy of Pediatrics. Policy Statemnet. Pediatrics Volumen 105, number 03 March 2000,pp645 9. Preventive Services for children and adolescents. Institute for clinical Systems Improvement;2002 Sep. 32p.Web site: www.icsi.org.. 10. Guía para la supervisión de la salud de niños y adolescentes. Sociedad Argentina de Pediatría 2002 Página 5 de 5