SEGUROS CARACAS de LIBERTY MUTUAL, C.A Inscrita en Superintendencia de Seguros bajo el No. 13 RIF: N J-00038923-3 (Caracas -Venezuela) PÓLIZA DE SEGURO MÉDICO DE SALUD Liberty Salud Anexo de Cobertura de Situaciones Extremas Todo Riesgo en Dólares Americanos Cobertura: US$ 1.000.000 por Año/Póliza y US$ 3.000.000 por Vida/Asegurado El presente Anexo forma parte integrante de la Póliza N emitida a nombre de En base a las declaraciones del Tomador, contenidas en la Solicitud del Seguro para esta cobertura, La Empresa de Seguros, emite esta cobertura mediante la cual se garantiza el pago de los costos usuales, razonables y acostumbrados, contemplando una indemnización límite máxima en base al ciento por ciento (100%) de los gastos presentados en exceso del deducible contratado, de acuerdo a los términos y condiciones contratados en este Anexo, cuya Suma Asegurada es vitalicia, hasta la suma límite máxima establecida en el Cuadro-Recibo
CLÁUSULA 1: RIESGOS CUBIERTOS En consideración a la contratación de este Anexo y al pago de la Prima en la fecha de su exigibilidad, La Empresa de Seguros se compromete a indemnizar los costos razonables usuales y acostumbrados médicamente necesarios incurridos por el Asegurado amparado bajo esta cobertura que impliquen hospitalización: para tratamiento o intervención quirúrgica, quimioterapia ambulatoria, rehabilitación ambulatoria, radioterapia y otros servicios ambulatorios requeridos como consecuencia de las enfermedades o eventos cubiertos por este Anexo, los cuales serán indemnizados una vez agotados los montos de cobertura básica de la Póliza Liberty Salud Total. CLÁUSULA 2: DEFINICIONES A los efectos de este Anexo, los términos que seguidamente aparecen, tendrán el significado indicado: SUMA ASEGURADA VITALICIA: Suma Asegurada Vitalicia entendiéndose por vitalicia que se mantiene por el tiempo de duración de la vida del Asegurado, como un límite agregado por persona, siempre y cuando la cobertura esté vigente, y que va disminuyéndose en virtud de la indemnización de los posibles eventos una vez éstos se materialicen, en función de la cobertura de los riesgos nombrados. SUMA LÍMITE MÁXIMA: Suma Límite Máxima es la cantidad de Tres Millones de Dólares de los Estados Unidos de Norteamérica (US$ 3.000.000,00) suma ésta que una vez agotada total o parcialmente no podrá ser reinstalada, por ninguna causa incluyendo rehabilitación de la Póliza. El límite máximo de indemnización por persona y para cada vigencia anual de la Póliza es la cantidad de Un Millón de Dólares de los Estados Unidos de Norteamérica (US$ 1.000.000,00). ASEGURADO RESIDENTE: Asegurado que vive por más de 270 días por Año-Anexo dentro del territorio nacional. DEDUCIBLE: es el monto de la Suma Asegurada de la cobertura básica indicada en el Cuadro-Recibo. DONANTE: persona viva o fallecido a la cual se le ha extraído uno, o más de uno de los órganos o tejidos de su cuerpo con la finalidad de insertarlos (en forma total o parcial) al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico considerado médicamente necesario. EXPERIMENTAL: significa que un tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o medicamento que: 1. No ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la comunidad médica nacional y/o internacional. 2. Se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba, o en cualquier fase de un experimento clínico. FECHA DE VIGENCIA: es la indicada en el Cuadro-Recibo de la Póliza para este Anexo.
COSTOS RAZONABLES USUALES Y ACOSTUMBRADOS: 1. Fuera del territorio nacional, es el monto que usualmente cobraría el proveedor de servicios médicos por un servicio igual o similar, el cual no debe exceder de lo que usualmente es cobrado por la mayoría de los proveedores de similar naturaleza, especialidad y condición por el mismo o similar servicio o suministro, dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio. 2. Dentro del territorio nacional, específicamente, el promedio calculado por La Empresa de Seguros de los gastos médicos quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de este Anexo, se encuentran cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga La Empresa de Seguros de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementado según el I.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o los baremos de los centros hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el Costo Razonable será el monto facturado. HOSPICIO: institución o agencia que provee asesoramiento, apoyo y servicio médico (en algunos casos incluye cuarto y comida), a personas que se encuentran en la etapa final de una enfermedad. HOSPITAL, CLÍNICA PRIVADA Y CENTRO DE TRASPLANTE: institución, la cual: 1. Está licenciada y funciona como un Hospital, Clínica Privada o Centro de Trasplante de conformidad con las leyes de la jurisdicción donde tiene su domicilio. 2. Está especialmente equipada para efectuar Trasplantes de órganos y Trasplantes de tejidos, y es reconocida y aceptada como un centro especializado para efectuar dichos Trasplantes por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la comunidad médica nacional y/o internacional. 3. Se ocupa en primer término y por remuneración, de proporcionar a los pacientes ingresados en la institución, y bajo la dirección de un grupo de médicos, tratamiento y cuidado a enfermos, incluyendo procedimientos especiales requeridos por concepto de trasplante de órganos y trasplantes de tejidos, y cuidados en unidades de cuidado intensivo. 4. Proporciona en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día, prestados por enfermeras graduadas registradas. 5. Posee los equipos e instalaciones necesarios para efectuar intervenciones de cirugía mayor, incluyendo Trasplantes de órganos y de tejidos. El término Hospital, Clínica Privada y Centro de Trasplantes no incluye una institución que es usada principalmente como un centro para:
a) Descanso. b) Cuidados de custodia. c) Cuidados de enfermería. d) Cuidados de ancianos. e) Cuidados de convalecencia. f) Tratamientos de alcoholismo, adicción a las drogas, condiciones nerviosas o condiciones mentales. LÍMITE MÁXIMO DE COBERTURA: es el monto máximo de responsabilidad de la Empresa de Seguros de acuerdo a lo establecido en el Cuadro-Recibo para este Anexo. En caso que el límite máximo de cobertura sea inferior a la cantidad que resulte de la aplicación del límite máximo de porcentaje de indemnización, la Empresa de Seguros sólo será responsable hasta por la cantidad establecida como límite máximo de cobertura. LÍMITE MÁXIMO DE PORCENTAJE DE INDEMNIZACIÓN: es el porcentaje máximo que la Empresa de Seguros se compromete a pagar por los gastos amparados en el Anexo. Este porcentaje se encuentra debidamente indicado en el Cuadro - Recibo. MÉDICAMENTE NECESARIO O NECESIDAD MÉDICA: tratamiento, servicio, suministro, medicamento o estancia en un Hospital, Clínica Privada o Centro del Trasplante, que debe tener las siguientes características: 1. Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad del Asegurado. 2. No exceda en alcance, duración o intensidad, el nivel de cuidado necesario para proveer un diagnóstico o un tratamiento seguro, adecuado y apropiado. 3. Ha sido prescrito por un médico legalmente reconocido y autorizado para el ejercicio de la medicina. 4. Está en concordancia con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina dentro del territorio nacional o en los Estados Unidos de Norteamérica; o por la Comunidad Médica del país donde se preste el servicio o tratamiento. 5. En el caso de un paciente internado en un Hospital o Centro de Trasplante, no puede ser administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente. La necesidad médica es avalada por La Empresa de Seguros que emite este Anexo, basándose en la definición anterior. PARIENTE CERCANO: parentesco por consanguinidad hasta el segundo grado: padres, hijos o hermanos del Asegurado y hasta el segundo grado de afinidad: cuñados, suegros. PERÍODO DE ESPERA: es el período establecido, de acuerdo a las condiciones de este Anexo, contados a partir del comienzo de: La contratación del presente Anexo a la Póliza Básica
Liberty Salud, cambio de Plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, según sea el caso, durante el cual los gastos incurridos por el Asegurado por concepto de una enfermedad no serán considerados gastos cubiertos. PROVEEDORES DE LA RED: son aquellos proveedores de servicio que figuran en la lista de proveedores de la Empresa de Seguros como Proveedores de la Red y cuyos gastos médicos - siempre y cuando estén cubiertos según este Anexo - podrán ser indemnizados directamente por parte de La Empresa de Seguros en su totalidad. PROVEEDORES DE SERVICIO: Son cualesquiera otras empresas de servicios y personas con las cuales la Empresa de Seguros, haya efectuado un contrato con el fin de que presten a su nombre, en el extranjero o dentro del territorio nacional, algunos o todos los servicios que se estipulen en este Seguro. De tal manera las expresiones "nuestro", "nosotros", "nos" deben entenderse referidas directamente a la Empresa de Seguros emisor de este Anexo dentro del territorio nacional. RECEPTOR: persona asegurada que ha recibido o está en el proceso de recibir un trasplante de órgano o de tejido cubierto bajo este Anexo. REEMBOLSO: pago por parte de la Empresa de Seguros al Asegurado de los gastos médicamente necesarios, razonables y acostumbrados una vez que éste comprueba que las cuentas de los gastos médicos efectuados sobre el tratamiento han sido pagadas. TEJIDO: conjunto de células similares y especializadas, las cuales están unidas para realizar una función determinada. TRASPLANTE(S) DE ÓRGANO(S): procedimiento quirúrgico, médicamente necesario, efectuado durante el período de vigencia de este Anexo, mediante el cual se inserta en el cuerpo del Asegurado cualquier órgano humano (o parte de uno de ellos), que se menciona a continuación, proveniente de un donante fallecido o vivo. Los únicos Trasplantes de órganos que están cubiertos bajo este Anexo son los de: a) Corazón, pulmón, páncreas, riñón e hígado, o alguna combinación de éstos siempre que sea médicamente necesario. b) Médula ósea autóloga para: 1. Linfoma de no-hodking, estado III A o B; o estado IV A o B. 2. Linfoma de Hodking, estado III A o B; o estado IV A o B. 3. Leucemia linfocítica aguda después del primer o segundo relapso. 4. Leucemia no-linfocítica aguda después del primer o segundo relapso. 5. Tumores de célula germen (gameto). c) Médula ósea alogénica para: 1. Anemia aplástica.
2. Leucemia aguda. 3. Inmunodeficiencia combinada severa. 4. Síndrome de Wiskott-Aldrich. 5. Osteopetrosis infantil maligna (enfermedad de Albers Schonberg u Osteopetrosis generalizada). 6. Neuroblastoma estado III o IV en niños mayores de un año. 7. Beta talasemia homozigote (talasemia mayor). 8. Linfoma de Hodking, Estado III, A o B, o Estado IV, A o B. 9. Linfoma de no-hodking, Estado III o Estado IV. d) Piel a causa de un accidente. CLÁUSULA 3: PERSONAS ASEGURABLES Son asegurables bajo el presente Anexo las siguientes personas residentes en la República Bolivariana de Venezuela que tengan contratada y vigente una Póliza Básica Liberty Salud: Es requisito que el Asegurado se encuentre para la fecha del pago de la prima, en condiciones de asegurabilidad y no haya cumplido sesenta y un (61) años de edad. Además del Tomador, pueden inscribirse en esta cobertura, en calidad de Asegurado, pagando la prima de la tarifa vigente correspondiente para la fecha de solicitud de inclusión en el presente Anexo, en la fecha de su exigibilidad, su cónyuge, o la persona que figure como tal, siempre y cuando no haya cumplido sesenta y un (61) años de edad; sus hijos, cuya filiación esté legalmente demostrada, que sean: solteros, mayores de 30 días, o desde el primer día de nacido si el alumbramiento ha sido amparado por la Cobertura de Maternidad contratada con la Póliza Básica Liberty Salud, o la madre haya estado asegurada por lo menos dos años de forma consecutiva bajo la cobertura del presente Anexo, siempre y cuando el Asegurado solicite la inclusión del mismo a la Empresa de Seguros y pague la Prima correspondiente dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento. También podrán solicitar su inclusión en este Anexo cualquier familiar del Tomador o persona a su servicio, siendo que éstas últimas deben convivir con él y depender económicamente del Tomador, siempre y cuando no hayan cumplido sesenta y un (61) años de edad. Las personas a quienes se extienda la cobertura del Seguro deben identificarse con sus nombres completos en el Cuadro-Recibo. Es condición expresa que al momento de emisión del Anexo o de ser solicitada la inclusión de algún dependiente según sea el caso, se deberá efectuar una Declaración de Salud a través de la Solicitud de Seguro que la Empresa de Seguros dispone para tal fin, considerando que dichas personas deben gozar de buen estado de salud y no sufrir ni padecer de ninguna enfermedad.
CLÁUSULA 4: VIGENCIA DEL ANEXO Este Anexo tendrá la misma duración que la Póliza Básica Liberty Salud, pero como máximo doce (12) meses (Año-Anexo), renovable de mutuo acuerdo entre las partes contratantes siempre que exista la cobertura básica. La vigencia de este Anexo está condicionada a que se produzcan todos y cada uno de los siguientes eventos: a) Que el Asegurado haya devuelto a La Empresa de Seguros este Anexo debidamente firmado. b) Que el Asegurado haya pagado la prima en la fecha de su exigibilidad. CLÁUSULA 5: TERMINACIÓN DE LA COBERTURA 1. Este Anexo terminará automáticamente cuando se produzca cualquiera de las siguientes situaciones: a) Por falta de pago de la Prima pactada con la Empresa de Seguros. b) Cuando el Asegurado reside según las definiciones de este Anexo fuera del país. CLÁUSULA 6: BENEFICIOS El presente Anexo es válido únicamente para las personas inscritas en el Seguro, para los cuales se haya indicado, en cada caso, la Suma Asegurada y Primas respecto del presente Anexo en la correspondiente casilla del Cuadro - Recibo. El presente Anexo es válido únicamente para Asegurados residentes en la República Bolivariana de Venezuela, si el Asegurado cambia su país de residencia se producirá la terminación automática del Anexo. Los Asegurados deberán tener un período de permanencia mínima en Venezuela de nueve (9) meses, por cada período de vigencia del Anexo, de lo contrario cualquier gasto incurrido en el exterior no estará amparado bajo la cobertura del presente Anexo. Una vez cumplido los plazos de espera y transcurrido el tiempo establecido para las exclusiones temporales indicados en el presente Anexo, la Empresa de Seguros reembolsará los gastos cubiertos incurridos a consecuencia de una enfermedad o un accidente cubierto y ocurrido durante la vigencia de este Anexo sobre la base de los costos razonables y acostumbrados hasta la cantidad señalada como límite máximo de esta cobertura indicada en el Cuadro - Recibo. I) REQUISITOS PARA OBTENER LOS BENEFICIOS: Para obtener la totalidad de los beneficios cubiertos según este Anexo sera necesario cumplir con los siguientes requerimientos: a) El Asegurado está obligado a obtener por escrito una precertificación previa de la Empresa de Seguros en relación con los beneficios pagaderos bajo este Anexo por fax,
gastos cubiertos incurridos por servicios de hospitalización y cirugía como resultado de, o en relación con cualquiera de las enfermedades cubiertas. Para obtener la precertificación, el Asegurado o cualquier otra persona actuando en nombre del Asegurado, deberá ponerse en contacto con la Empresa de Seguros, mediante llamada telefónica, fax, correspondencia en forma personal y tan pronto como sea posible, pero por lo menos con 10 días laborales de anticipación a la fecha de admisión a un Hospital o Centro de Trasplante, o a la fecha señalada para efectuar un procedimiento quirúrgico, con el propósito de obtener: 1. Precertificación en relación con cirugías a efectuarse: a) Durante la estancia en un Hospital o Centro de Trasplante. b) En el departamento de consulta externa de un Hospital o Centro de Trasplante. c) En un centro de cirugía ambulatoria. d) En consultorio médico privado. 2. Precertificación (autorización) en relación con el ingreso en un Hospital o Centro de Trasplante. 3. Si después de la precertificación inicial fueran necesarios tratamientos y/o días adicionales de hospitalización, el médico tratante, o un representante oficial del Hospital o Centro de Trasplante donde el Asegurado se encuentre recluido deberá comunicarse con la Empresa de Seguros (siempre que esta comunicación sea hecha antes de haber transcurrido el último de los días originalmente certificados), para obtener la certificación correspondiente a los días adicionales. La Empresa de Seguros revisará dicha solicitud conjuntamente con el médico tratante. Si por causa de un accidente el Asegurado no cumple el requisito de precertificación, el Asegurado o cualquier otra persona que actúe en nombre de él, deberá notificarlo a la Empresa de Seguros dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la ocurrencia del evento, en cuyo caso la Empresa de Seguros una vez evaluado el caso podrá considerar otorgar cobertura sobre el caso que se trate, siempre y cuando el mismo se encuentre amparado bajo la cobertura del presente Anexo. b) Con el fin de poder expedir la precertificación, el Asegurado o cualquier otra persona que actúe en nombre de él debe presentar las siguientes informaciones: 1. Diagnóstico positivo hecho por un médico. 2. Copias de los exámenes de laboratorio, rayo X y/o cualquier otro reporte o resultado de pruebas del diagnóstico en las que fue basado dicho diagnostico. 3. Tratamiento (previsto). 4. Nombre y dirección del médico tratante.
5. Nombre y dirección del proveedor (previsto). 6. Fecha (prevista) de la intervención. 7. Duración del tratamiento (previsto) en días. c) Segunda Opinión Médica: Cuando un médico calificado recomiende que el Asegurado debe recibir un tratamiento hospitalario, la Empresa de Seguros tiene el derecho de solicitar una segunda opinión por parte del médico que la Empresa de Seguros designe a tales efectos. En caso de que la segunda opinión médica no coincida con la primera, la Empresa de Seguros tendrá derecho a solicitar una tercera opinión. Si la segunda o la tercera opinión confirman lo señalado en la primera opinión, los beneficios del respectivo tratamiento serán pagados de acuerdo a lo previsto en la opinión médica inicial y a lo estipulado en este Anexo. En los demás casos, se pagarán los beneficios del respectivo tratamiento de acuerdo a lo previsto en la segunda opinión médica y lo estipulado en este Anexo. Los costos originados tanto por la segunda como por la tercera opinión quedarán a cargo de la Empresa de Seguros. En ambos casos, las opiniones médicas deberán ser necesariamente coordinadas por la Empresa de Seguros. II) EFECTOS DE LOS REQUISITOS SOBRE LOS BENEFICIOS: Estando sujeto a todas las disposiciones y limitaciones establecidas en este Anexo, si el Asegurado satisface los requisitos de precertificación tal como se describen anteriormente, la Empresa de Seguros pagará los beneficios correspondientes a los gastos cubiertos incurridos de acuerdo a lo establecido en este Anexo y en esta sección. En el caso que el Asegurado no cumpla con el requisito de precertificación en relación con una hospitalización o cirugía, el porcentaje de beneficios pagaderos por los gastos cubiertos incurridos por todos los servicios, tratamientos y suministros relacionados con la misma ocurrencia será reducido, y se reembolsará a base del 60% de los gastos razonables y acostumbrados incurridos por dichos servicios. En el supuesto de casos donde el Asegurado no elige los proveedores de la red de la Empresa de Seguros, el Asegurado podrá acudir al proveedor de su preferencia y recibirá vía reembolso su indemnización sobre la base del 60% de los gastos razonables y acostumbrados incurridos por dichos servicios. El requisito de precertificación no garantiza o confirma beneficios bajo el presente Anexo. CLÁUSULA 7: GASTOS CUBIERTOS Los Gastos Cubiertos según el presente Anexo, son los costos razonables, usuales y acostumbrados, médicamente necesarios, utilizados para el tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades o
consecuencias a la salud por causa de accidente que origine la hospitalización o el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma, una vez que sea agotada en su totalidad la cobertura básica de la Póliza Liberty Salud, sin que la indemnización exceda de los montos máximos, según la "Suma Asegurada" señalada en el "Cuadro-Recibo". Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en el presente Anexo. 1. Los gastos incurridos por el Asegurado en un Hospital o Centro de Trasplante, por concepto de: a) Habitación y comidas, y servicio general de enfermería durante la permanencia en una habitación semi-privada, sala o pabellón, o unidad de cuidado intensivo. (Opcionalmente puede ser contratada también una habitación privada para tratamientos realizados dentro del territorio nacional). b) Otros servicios hospitalarios (se exceptúan artículos de uso personal o que no sean de índole médico, o por servicios de cualquier clase proporcionados a un pariente cercano, acompañante o asistente), incluyendo los servicios prestados en el departamento de consulta externa de un Hospital. 2. Los gastos incurridos por el Asegurado en un centro de cirugía ambulatoria o independiente (pero solamente si el tratamiento, cirugía bajo este Anexo de haber sido proporcionado por un Hospital). 3. Los gastos incurridos por el Asegurado por la atención de un médico, por concepto de tratamiento, cuidados médicos, o cirugía siempre que esté bajo el concepto de este Anexo. En el caso de extirpación de cáncer de la piel, por cualquier método no se pagarán beneficios si no se adjunta a la factura o cuenta del Médico que diagnosticó o removió la lesión, una copia del reporte patológico en el que confirme la naturaleza cancerosa de dicha lesión. 4. Por visitas médicas efectuadas al Asegurado mientras se encuentre recluida en un Hospital o Centro de Trasplante. 5. Por concepto de los siguientes servicios, tratamientos o suministros médicos y quirúrgicos: a) Anestesia y su administración, siempre que haya sido proporcionada por un anestesiólogo profesional que no sea empleado del Hospital o Centro de Trasplante. b) Análisis de laboratorio y patología, exámenes de rayos x con fines de diagnóstico, terapia de rayos X, isótopos radioactivos, quimioterapia, electrocardiogramas, ecocardiografías, mielogramas, electroencefalografía, angiografías, tomografías computarizadas, y otras pruebas y tratamientos similares, requeridos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cubiertas, siempre que hayan sido suministrados por un médico, o bajo la supervisión de un médico. c) Transfusiones de sangre, aplicación de plasma y sueros.
d) Gastos originados por consumo de oxígeno, aplicación de soluciones intravenosas e inyecciones. 6. Los gastos incurridos por el Asegurado por el suministro de drogas y medicinas para cuya obtención se requiera una receta o prescripción del médico tratante y siempre que sean dispensadas por un farmacéutico licenciado. 7. Por servicios prestados durante el proceso de adquisición de órgano o tejido obtenido de un donante fallecido con el propósito de efectuar un Trasplante de Órgano o un Trasplante de Tejidos. Gastos cubiertos incluyen la remoción, preservación y transporte de un órgano o de tejido que se intenta transplantar al Asegurado. Por servicios prestados a un donante vivo durante el proceso de remoción de un órgano o tejido con el propósito de efectuar un Trasplante de Órgano o de Tejido a un Receptor, incurridos por: a) Investigación de donantes potenciales. b) Servicios prestados al donante en un Hospital, o Centro de Trasplante, por concepto de habitación semi-privada, sala o pabellón, comidas, servicio general de enfermería, pruebas de laboratorio, y uso de equipos y otros servicios hospitalarios (exceptuándose artículos de uso personal que no sean requeridos durante el proceso de remoción del órgano o tejido que se va a transplantar). c) Cirugía y servicios médicos relacionados con la remoción del órgano o tejido del donante, que se intenta transplantar al Asegurado. 8. Por servicios y materiales suministrados para el cultivo de la médula ósea, en relación con un Trasplante de Tejido practicado al Asegurado. La Empresa de Seguros pagará solamente por los gastos que incurran a partir de la fecha en la que se incurrió en el primer gasto cubierto por concepto de dicho cultivo. 9. Cuando efectuando un procedimiento quirúrgico, otro sea necesario incidentalmente y deba ser practicado a través de la misma incisión, o en el mismo orificio natural del cuerpo, o en el mismo campo operatorio, el pago será únicamente por el procedimiento mayor. 10. Los gastos incurridos como consecuencia de cirugía reconstructiva como resultado de cáncer y politraumatismo mayor, siempre que el evento haya sido amparado bajo la cobertura del presente Anexo. CLÁUSULA 8: PLAZOS DE ESPERA Todos los Asegurados inscritos en el presente Anexo tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en este Anexo, una vez transcurridos los Plazos de Espera que se especifican a continuación, los cuales serán contados a partir de la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud o rehabilitación de la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, siempre y cuando la enfermedad, hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en la
Cláusula 10 "Exclusiones", de las Condiciones del presente Anexo: a) En accidentes y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: meningo-encefalitis, fiebre reumática, malaria, neumonía, gastroenteritis, abscesos, apendicitis y pielonefritis, ocurridos, contraídas u originadas después de la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud o rehabilitación de la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, tendrán cobertura inmediata. Si la hospitalización o intervención quirúrgica se debiese a alguna enfermedad existente en el momento de ocurrir un accidente, y ésta agravase las consecuencias del mismo, el caso será considerado a los efectos de este Anexo y la aplicación de los Plazos de Espera, como un caso de enfermedad y no de accidente. b) Para cualquier otra enfermedad la cobertura surtirá efecto siempre y cuando la misma sea contraída u originada tres (3) meses después de la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud o rehabilitación de la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, que den lugar a tratamiento médico, hospitalización o intervención quirúrgica, y siempre que la enfermedad no se encuentre indicada en la Cláusula 9, literal d) "Exclusiones Temporales" de las condiciones del presente Anexo. CLÁUSULA 9: EXCLUSIONES TEMPORALES Todos los Asegurados inscritos en el presente Anexo tienen derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en este Anexo, siempre que la enfermedad, hospitalización y/o la intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, no se encuentren indicados en el Cláusula 10 "Exclusiones", de las condiciones del presente Anexo, de acuerdo a lo siguiente: a) Enfermedades contraídas u originadas durante los tres (3) primeros meses contados desde la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, excepto las indicadas en la Cláusula 8, aparte a) "Plazos de Espera" de las condiciones del presente Anexo, tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo. b) Enfermedades y/o anomalías congénitas o hereditarias diagnosticadas durante los primeros tres (3) meses contados desde la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, según sea el caso y secuelas de eventos ocurridos con anterioridad, tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, según sea el caso. c) Enfermedades adquiridas, con anterioridad a la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado
en la cobertura del presente Anexo, tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, según sea el caso. d) Tendrán cobertura después de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de: contratación del presente Anexo a la Póliza Básica Liberty Salud, cambio de plan, o la inclusión de un Asegurado en la cobertura del presente Anexo, según sea el caso las siguientes enfermedades: catarata, sinusopatias, hipertrofia de cornetes, septodesviación nasal, EBPOC, aneurisma, malformación arterio-venosa, síndrome varicoso y sus complicaciones, hipertensión arterial con repercusión a órgano blanco, cardiopatía isquémica, arteroesclerosis, arritmia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad ulcero-péptica, litiasis de vías biliares y sus complicaciones, enfermedad diverticular y sus complicaciones, osteoartrosis, osteoporosis, síndrome de compresión radicular, síndrome de los recesos laterales, estenosis del canal medular, síndrome del túnel del carpo, enfermedad D` Quervain (tratamiento quirúrgico), litiasis de vías urinarias y sus complicaciones, insuficiencia renal crónica, hiperplasia prostática benigna, varicocele, fímosis, parafímosis, enfermedad inflamatoria pelviana, quistes de ovario, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso genital, incontinencia urinaria al esfuerzo, tumores sólidos benignos mayores de un (1)cm, tratamiento quirúrgico de patologías tumorales de las glándulas mamarias y de mamas supernumerarias médicamente necesarios, previa aprobación por parte del Departamento Médico de la Empresa de Seguros. Si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias serán consideradas como una enfermedad y no como un accidente para los efectos de ésta Cláusula. CLÁUSULA 10: EXCLUSIONES Quedan excluidos de los beneficios otorgados bajo la cobertura del presente Anexo todos los gastos incurridos relacionados con: 1. Los gastos incurridos como consecuencia de un tratamiento alterno, o procedimientos igualmente efectivos que estuviesen disponibles al paciente, para tratar la condición o enfermedad. Los tratamientos de las llamadas medicinas alternativas como son: homeopatía, mesoterapia, acupuntura o cualquier otro tratamiento que no sean reconocido por la comunidad medica nacional o internacional. 2. Cualquier tratamiento médico considerado experimental o electivo; o que haya sido suministrado por una institución o centro de servicios que no esté reconocido como Hospital o Centro de Trasplante. 3. Daños y lesiones ocasionados en: Servicio Militar o Naval de cualquier país en tiempo de guerra o cualquier acto relacionado con ella (haya habido declaración de guerra o no), motines, acto de terrorismo, insurrecciones, guerra civil, rebeliones, huelgas, tumultos, disturbios de toda clase o alteración del orden público y cualquier hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad del interior del Estado.
4. Lesiones ocasionadas como consecuencia de participación en riñas provocadas o no por el Asegurado, participación en actos delictivos, alteraciones de orden público. 5. Consultas, exámenes u hospitalización con fines exclusivamente de diagnóstico, prevención o para chequeo general de la salud. 6. Tratamiento proporcionado en relación con, o como resultado de desórdenes mentales, emocionales o nerviosos, alcoholismo, abuso o adicción a drogas, o a sustancias estupefacientes. 7. Gastos por custodia en casos de senilidad o deterioro cerebral. Gastos médicos por concepto de rehabilitación. 8. Accidentes que se produzcan en situación de embriaguez, es decir con grado alcohólico en la sangre mayor al 1%. 9. Accidentes ocurridos mientras se encuentre el Asegurado dentro de un avión que no sea de líneas regulares y debidamente autorizadas para el transporte de pasajeros, así como el uso de avionetas o aviones no comerciales, helicópteros y vuelos chárter. 10. Gastos de transporte, con excepción de ambulancia terrestre previstos dentro del territorio nacional sujeto a previa autorización por parte de la Empresa de Seguros. 11. Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y/o sean declaradas por las autoridades competentes como epidemias. 12. Lesiones ocasionadas como consecuencia de prácticas de deportes de alto riesgo como son: carreras, lucha, pesca, submarinismo, paracaidismo, vuelo en ícaros, vuelo a vela, artes marciales, boxeo, hipismo o toda competencia peligrosa; cualquier gasto relacionado como consecuencia de algún accidente ocurrido en la práctica de este tipo de deporte y sus consecuencias. 13. Los gastos incurridos causados por: a) Lesión o padecimiento infligido a sí mismo intencionalmente por el Asegurado o por terceros con su consentimiento. b) Radiación, reacción atómica o contaminación radioactiva. c) Cualquier tratamiento y/o enfermedad que ha sido causada directa o indirectamente por sustancias biológicas y/o químicas, veneno, inhalación de gases o vapores venenosos. 14. Cobro de honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco con el Tomador o un familiar del Tomador, dentro del segundo grado de consaguinidad o afinidad, o que viva con éstos. 15. Por uso de drogas y medicinas que no hayan sido dispensadas por un farmacéutico licenciado, o para cuya obtención no se requiera receta o prescripción de un médico.
16. Por cirugía plástica, cosmética, estética o reconstructiva. 17. Trabajos y tratamientos odontológicos, exámenes de la vista, anteojos, aparatos para el oído, tratamiento de enfermedades nerviosas, curas de sueño y/o reposo. 18. Cirugía para corregir defectos de la refracción de la visión y/o ametropía. 19. Chequeos y control ginecológico. Tratamiento y control de la menopausia. Tratamientos pre y post natales, embarazo y sus resultantes: parto, aborto, operación cesárea, y cualquier complicación de la maternidad, a menos que se haya contratado el Anexo de Maternidad con la Póliza Básica Liberty Salud y que son específicos para la persona asegurada indicada en el Cuadro-Recibo con el Anexo de Maternidad correspondiente, contemplados en las Condiciones Particulares de la correspondiente Póliza, conforme al Cuadro-Recibo, o en los Anexos que específicamente se emitan a la misma. 20. Los gastos incurridos por concepto de compra o alquiler de: prótesis, aparatos ortopédicos, corsets, vendas, muletas, miembros u órganos artificiales (aún cuando su uso sea considerado necesario durante el tratamiento de quimioterapia); zapatos ortopédicos, bragueros y otros equipos o artículos similares, con la excepción de prótesis del seno en el caso de cáncer de mama. Gastos incurridos por la compra o renta de sillas de ruedas, camas especiales, aparatos de aire acondicionado, purificadores de aire, y cualquiera otros artículos o equipos similares. 21. Cánceres: a) Cánceres in-situ del cuello uterino. b) Cánceres de la piel, con excepción del melanoma maligno. c) Tumores en presencia de un Virus de Inmunodeficiencia adquirida, H.I.V. (SIDA) 22. Los gastos por cualquier servicio, tratamiento, complicación o suministro aplicado en relación con, o como resultado de cualquier enfermedad, o de un trasplante de órgano o tejido que no esté cubierto bajo este Anexo. 23. Los gastos incurridos para, o como resultado de un Trasplante, por el cual el Receptor es proporcionado de equipo artificial o mecánico, o de artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos; o cuando el donante es de especie animal. 24. Los gastos incurridos por Trasplante de Órgano o Tejido cuando el Asegurado sea donante para terceros. 25. Los gastos incurridos en relación con, o como resultado del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o como resultado de cualquier enfermedad que sea secundaria u originada por el SIDA, o por cualquier tratamiento proporcionado por el SIDA, incluyendo la enfermedad conocida como "Sarcoma de Kaposi". 26. Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones.
27. Lesiones causadas por: Terremotos, Temblor de tierra, Tifón, Huracán, Tornado, Ciclón, u otra convulsión de la naturaleza o perturbación atmosférica. Si la hospitalización, tratamientos médicos o intervención quirúrgica se debiese a alguna enfermedad o por un tratamiento o intervención no cubierta según las condiciones de la Póliza Básica Liberty Salud Total o del presente Anexo, y la misma presentare alguna complicación, el caso será considerado a los efectos de este Seguro, como un caso de enfermedad no amparado bajo la cobertura de la presente Póliza. CLÁUSULA 11: En todos los demás términos y condiciones, esta cobertura se regirá por las condiciones establecidas en las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza Básica Liberty Salud Total. Lugar Fecha El Tomador La Empresa de Seguros Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 000094 de fecha 07 de Enero de 2005.