PET/CT Mama 31 Enero 2010 9:00 hrs

PET/CT Mama 31 Enero 2010 9:00 hrs

PET/CT y PEM Mama Objetivo didáctico Definir las ventajas del PET/CT y del PEM sobre otras modalidades para el diagnóstico, etapificación y evaluación de la respuesta al tratamiento en el cáncer de mama

Mama Métodos de Imagen Mastografía convencional Mastografía digital Ultrasonido Biopsias, marcajes RM PET/CT PEM

Mama Métodos de Imagen Mastografía Propósito: Método de elección para escrutinio del cáncer de mama Ventajas: Disponible, económico, bien establecido Desventajas: Poco sensible con mamas densas, solo 2D Ultrasonido Propósito: Confirmar hallazgos de Mastografía. Quiste/maligno. Biopsia Ventajas: No radiación, define quistes Desventajas: consume tiempo, operador-dependiente, discriminación sub-optima de calcificaciones y DCIS RM Proposito: Lesiones indeterminadas Masto, mama densa, implantes, extensión Ventajas: No radiación, evalúa vascularidad (Perfusión) Desventajas: baja especificidad,falsos positivos, claustrofobia, marcapaso, adversos de Gadolinio

Ventajas del PET y PEM sobre las imágenes anatómicas Cambios funcionales preceden a cambios anatómicos Benigno vs Maligno Cambios post-tratamiento vs recurrencia Ideal para imagen de la biología de las neoplasias

CT Scanner del Sur PET/CT Inicio Nov 2004 A Enero 2010: 4600 pacientes

PEM Flex TM Solo II Alta resolución espacial (1.5 2.0 mm) Tiempo de exploración corto: 4 a 10 minutos Compacto, fácil de utilizar Imagenes seccionales 3D Compresión e inmobilización moderadas Cortesía Naviscan

PET/CTy PEM Cáncer de Mama Captación de 18-FDG, correlaciona con: VEGF factor de crecimiento del endotelio vascular Microvasculatura Expresión de transportador de glucosa Volumen tumoral Velocidad de crecimiento

PEM Lesiones < 5 mm PEM RM Mastografía

PET/CT Mama normal Captación 18-FDG Ocasionalmente captación Mama en lactancia Densidad y actividad hormonal Densas > grasas Fisiológico SUV bajo

PET/CT Mama Captación 18-FDG Mujer 43 años, captación fisiológica SUVmax 2.2

PET/CT y PEM Mama 1.Diagnóstico 2.Etapificación (ganglios regionales) 3.Respuesta al tratamiento 4.Re-etapificación 5.Fallas y limitaciones

Cáncer de mama - Histología

18 FDG PET/CT CaMama 1.Diagnóstico tumor primario La Mastografía es el único método de escrutinio que influye en la sobrevida PET/CT ayuda diferenciar maligno-benigno SUV > 2.5

18 FDG PET/CT CaMama Diagnóstico tumor primario Punto clave: La capacidad del PET para identificar lesiones <1cm está limitada por baja resolución espacial PEM Prometedor < 5mm

PET CT Ca de Mama Neoplasia primaria No rol en diagnóstico/detección de cáncer in situ Valor PET/CT en función de la heterogenicidad del cáncer de mama Falsos negativos: < 1cm, bien diferenciados SUVmax promedio en lesiones primarias es de 4.5 ± 2.0 Samson y cols, Acad Radiol, 9: 2002, 773-83

Neoplasia primaria (Ca inflamatorio)

Neoplasia primaria Carcinoma canalicular infiltrante

PET CT y PEM Ca de Mama Neoplasia primaria Meta-analisis: VPP=83% Dx fallido=12% No útil para escrutinio Samson y cols, Acad Radiol, 9: 2002, 773-83 PEM incrementa el rol en diagnóstico de Ca de mama

18 FDG /PEM 12 imágenes seccionales planos CC y MLO

Detección de lesiones pequeñas Sensibilidad Lesiones Malignas (n=167) PEM RM DCIS (n=30) 90% (27/30) 83% (25/30) Invasive Cancer (n=137) 93% (128/137) 95% (130/137) T1a (n=4) 100% (4/4) 75% (3/4) T1b (n=21) 86% (18/21) 91% (19/21) T1c (n=57) 93% (53/57) 95% (54/57) T2 (n=52) 96% (50/52) 98% (51/52) T3 (n=3) 100% (3/3) 100%(3/3) Schilling, K, Narayanan MS, Kalinyak JE. Multimodality Effect of Breast Density, Menopausal Status and Hormone Use in High Resolution Positron Emission Mammography. 94 th Annual Meeting RSNA, Noviembre 2008

PEM Lesiones < 1cm / histología DCIS * 2 mm * RM Negativa IDC * 5 mm ILC 7 mm

PEM Detección Ca de mama Mujer 68 años, escrutinio, madre con cancer de mama Patología: DCIS PEM MLO Imagenes Cortesía: Kathy Schilling, MD, Boca Raton Community Hospital, Boca Raton, FL

PEM Detección DCIS Mujer 40 años Imagenes Cortesía: Kathy Schilling, MD, Boca Raton Community Hospital, Boca Raton, FL

Confirmación Histológica Marcaje Biopsia estereotáxica guiada por mastografía Biopsia mesa en prono Biopsia guiada por US Biopsia guiada por RM Biopsia guiada por PEM?

Biopsia Guiada por PEM Aprobada por la FDA Cortesía Naviscan

Biopsia Guiada por PEM Visualización clara de la lesión Punción PEM 3D Confirmación tejido removido Confirmation pieza Cortesía Naviscan

Cáncer de mama múltiple Unilateral o bilateral Unilateral, multicéntrico, otro cuadrante Simultáneo o sincrónico No simultáneo o Metacrónico Dos primarios (estirpe diferente) Metástasico

Cancer de mama múltiple 18FDG PET/CT detección de enfermedad multiple S= 63-100% E= 73-100% PEM > PET/CT

PEM - Multicéntrico Lesión # 2 Ganglios Lesion #1 Pezón Mastografía PEM Cortesía Naviscan 30

PET/CT Ca de Mama Neoplasia bilateral

PEM: Dos estirpes IDC,DCIS Imagenes cortesia de: James Rogers, MD, Swedish Cancer Center, Seattle, WA

PET CT y PEM Ca de Mama 2. Etapificación ganglios regionales (axila) Sensibilidad = 81% (40 a 93%) Especificidad = 95% (87 a 100%) Alto porcentaje FN = 19% Standard: Estudio histológico ganglios (sampling)

PET CT Ca de Mama Etapificación inicial de la axila Falla en diagnóstico de lesiones pequeñas PET/CT no recomendado de rutina para etapificar?? PEM > PET/CT Wahl. J Clin Oncol, 2004; 22: 277-85

PEM > PET/CT en ganglios axilares Carcinoma ductal infiltrante Axila derecha, numerosos ganglios 18 FDG hipercaptantes compatibles con metástasis Imageness Courtesía: St. Louis PET Centers, Creve Coeur, Missouri

18 FDG PET/CT CaMama Afección ganglios regionales Ventaja: Cadena mamaria interna Supraclaviculares Desventaja Menores de 1 cm

Ca de mama - ganglios Cadena mamaria interna derecha

18 FDG PET/CT CaMama Afección ganglios regionales Punto clave: PET/CT alta Sensibilidad y Especificidad para evaluación de ganglios regionales pero no reemplaza estudio histológico, esto debido a posibilidad de compromiso microscópico

18 FDG PET/CT CaMama Etapificación inicial pre-operatoria Punto clave: La mayor ventaja de PET/CT sobre otras modalidades es detección metástasis a distancia en un único examen que incluye el cuerpo completo

18 FDG PET/CT CaMama Monitoreo del tratamiento Tx neoadyuvante para manejo de lesiones extensas, localmente avanzadas Preoperatorio para reducir tamaño Respuesta variable Conocer efecto es crítico para continuar, detener o cambiar

18 FDG PET/CT CaMama 3. Respuesta al tratamiento PET/CT útil Reducción actividad metabólica = respuesta al TX Examen clínico y mastografía limitados, dificultad diferenciar fibrosis de residual PEM > PET/CT

Uso del PET para monitorear y predecir la respuesta a la terapia La captación de 18 FDG con mediciones semicuantitativas como predictor de la respuesta del tumor a la quimioterapia o radioterapia. Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California. Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.

Uso del PET para monitorear y predecir la respuesta a la terapia El criterio convencional para el monitoreo de la terapia citotóxica de tumores malignos es la reducción del tamaño del tumor La OMS propone medir 2 diámetros perpendiculares del tumor. La respuesta adecuada, reducción de 2 diámetros por lo menos en un 50%. Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California. Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.

Uso del PET para monitorear y predecir la respuesta a la terapia Respuesta adecuada: Disminución del 10% de la captación respecto al basal, con un SUV promedio de 5.3+/-2.1 (44% por histopatológia.) Respuesta inadecuada: No hay diferencias significativas entre el basal y el último estudio, SUV promedio de 6.7+/-2.1 (20% por histopatología). Weber W.A. Department of Molecular and Medical Pharmacology, Ahmanson Biological Imaging Center, UCLA David Geffen School of Medicine, Los Angeles California. Journal of Nuclear Medicine Vol. 46 No.6 983-995, 2005.

PET CT Ca de Mama Adecuada respuesta terapeutica Reducción del SUVmax en 50% después del segundo ciclo de Quimioterapia

Pretratamiento SUVmax 8.7 Postratamiento SUVmax 5.6

PET CT Ca de Mama Evaluación respuesta terapeutica Reconocimiento temprano de terapia no efectiva Cambio a régimen mas efectivo Menor morbilidad y menor costo Rol potencial Neoadyuvante (localmente avanzado) Metástasis a distancia Los cambios metabólicos preceden a los anatómicos

Respuesta a Tratamiento

Evaluación Respuesta: IDC Mama izquierda Mammogram LCC Mammogram LMLO Mastografía basal Images courtesy of Mary K. Hayes, MD, Memorial Healthcare System, Hollywood, FL

PEM Respuesta a 1 er Ciclo de QT: Dias 0, 7 y 14 Dia: 0 Dia: 7 Dia:14 PEM CC PEM MLO Imageness cortesía de : Mary K. Hayes, MD, Memorial Healthcare System, Hollywood, FL

18 FDG PET/CT CaMama 4. Re-etapificación Detección de recurrencias PET/CT útil para detectar recurrencias Diferencia tumor viable vs cambios post-radioterapia Útil en elevación marcadores (CA 15-3) Desventaja: metástasis óseas osteoblásticas

PET/CT Ca de Mama Recurrencias Sensibilidad 97% especificidad 82% para el diagnostico de recurrencias En pacientes tratados con mastectomía, disección de ganglios axilares y quimioterapia adyuvante, los sitios mas frecuentes de recurrencia locorregional son: pared torácica (68%) y ganglios supraclaviculares (41%) Eubank W. MD.Radiographics 2002;22:5-17 Sang Y.Korean J Radiology 2007;8:429-437

PET/CT Recurrencia Relapse Ca canalicular infiltrante, 1 año de diferencia

Relapse

PET CT Ca de Mama Evaluación recurrencias / metástasis Predicción de resultados PET 61 pacientes 69% evaluación recurrencia/residual 16% elevación de marcadores 15% datos anormales en TC Comparación: PET/convencionales/evolución Vranjesevic J Nuc Med 2002; 43: 325-329

PET CT Ca de Mama Evaluación recurrencias / metástasis Vranjesevic J Nuc Med 2002; 43: 325-329

Metastatic Disease

Distant Metastasis

Metástasis óseas 26 to 50% Generalmente esqueleto axial y craneo, pero pueden ser diseminadas Muchas veces afectan columna, costillas y esternón Líticas, blasticas y mixtas FDG PET superior a gammagrafía en detección de líticas Metastasis óseas

Metastasis cutáneas

Metástasis Plexo braquial Diagnóstico dificil PET/CT mejor que otros métodos para el diagnóstico 1% de las metástasis

18 FDG PET/CT CaMama 5. Fallas y limitaciones falso postitivo Cambios fibroquísticos Hiperplasia ductal atípica Ectasia ductal Tumor phyllodes

18 FDG PET/CT CaMama falso postitivo Captación fisiológica Infección, inflamación Cirugía reciente Post-radioterapia

PET/CT Mama Falso positivo mastitis granulomatosa (tuberculosis)

Post-radioterapia

PET/CT Ca de mama Cambios post-quirúrgicos

18 FDG PET/CT CaMama falso negativo Tumor < 1cm Menos agresivos: ductal o lubulillar in situ, tubular

PET Cáncer de Mama Resumen Literatura

Bibliografía PEM PEM Has Fewer False Positives Than MRI Due to Hormone Effect and Breast Density ¹ Summary: Prospective single-site study of 208 patients with recently diagnosed breast cancer imaged with WB PET, PEM and MRI for pre-surgical staging. Patient age, use of hormone replacement therapy, menopausal status and histopathology was recorded and PEM sensitivity calculated per subgroup. Results: PEM successfully identified 93% of DCIS compared to 79% for MRI. Sensitivity for identification of invasive cancers was similar at 93%. Of particular importance, PEM identified half the number of false positives compared to MRI which resulted in a specificity for PEM of 73% compared to 43% for MRI. This was consistent despite menopausal status or breast density. This suggests that PEM may be better-suited for high-risk screening of BRCA patients resulting in fewer unnecessary biopsies and accurately identifying breast cancer earlier. 1. Schilling K, Narayanan D, Kalinyak JE. Effect of breast density, menopausal status and hormone use in high resolution positron emission mammography. Presented at Radiological Society of North America Annual Meeting. Chicago, IL, 2008. 71

Bibliografía PEM PEM Adds Metabolic Perspective Improving Performance² Summary: A prospective multicenter assessment of the diagnostic performance of PEM in 94 women with known breast cancer. Readers were provided clinical histories and x-ray mammograms. PEM readings were correlated with histopathology. Results: PEM was found to have a sensitivity of 91%, specificity of 93%, negative predictive value of 88% and accuracy of 92%. PEM was able to identify 91% of DCIS preoperatively. 36 of 73 biopsies (49%) generated by conventional imaging alone were benign with a PPV of 95%. Suggested that the combination of anatomic and metabolic characterization of lesions improves performance. PEM Valuable for Cancer Detection and Surgical Planning ³ Summary: A prospective multicenter study to assess the accuracy of PEM in 44 patients with newly diagnosed breast cancer. Images were blindly evaluated and were compared to final pathology. Results: Of 44 women with known breast cancer, 39 were detected with PEM. Of the 19 patients undergoing breast conservation surgery, PEM correctly predicted 75% of patients with positive margins and 100% of patients with negative margins. PEM detected four of five incidental breast cancers, three not seen on other modalities. Concluded that PEM was valuable in breast cancer detection and surgical planning of breast conservation therapy. 2. Berg WA, Weinberg IN, Narayanan D, et al. High-resolution fluorodeoxyglucose positron emission tomography with compression ("positron emission mammography") is highly accurate in depicting primary breast cancer. UID - 16848840. The breast journal 2006; 12:309-323. 3. Tafra L, Cheng Z, Uddo J, et al. Pilot clinical trial of 18F-fluorodeoxyglucose positron-emission mammography in the surgical management of breast cancer. American journal of surgery 2005; 190:628-632 72

Bibliografía PEM PEM Has Greater Sensitivity Than WB PET and Similar to MRI⁴ Summary: 40 patients were enrolled in a prospective single site pilot study to evaluate the utility of PEM, MRI and whole body PET (WB PET) imaging in surgical management. Results from each modality were compared to final surgical histopathology. Results: PEM had the greatest sensitivity of 92.3%, while WB PET had a sensitivity of only 39%. Sensitivity of MRI was similar to PEM. PEM did not appear to be adversely affected by hormonal changes which occur during the menstrual cycle as with breast MRI. Delayed Imaging with PEM May Differentiate Benign from Malignant Lesions⁵ Summary: Retrospective review of 11 patients with known or suspected breast cancer who were imaged at two different time points with PEM. Bilateral breast images were acquired for 10 minutes per view with an average delay of 71 minutes for initial imaging and 180 minutes for delayed imaging. Results: A median increase in lesion to background ratio of 36% with a range of 16 85% was found, which appears to occur as there is a reduction in background level of FDG with time. 100% of three benign lesions showed a decrease in lesion to background ratio. This suggests that delayed imaging may assist in discriminating benign from malignant lesions. 4. Schilling K. High-resolution positron emission mammography in breast cancer. J NUCL MED MEETING ABSTRACTS 2007. 5. Adler LP, Narayanan D, Gammage L, Beylin D, Keen R. Quantitative improvement in breast lesion detectability on delayed images using high resolution positron emission mammography. In:Presented at Society of Nuclear Medicine Annual Meeting. Washington, DC, 2007. 73

PET/CT Ca de mama Conclusion El método de elección para escrutinio es la mastografía PEM valor en neoplasia primaria PET/CT es util para etapificación después del diagnóstico tisular si la sospecha de metástasis es alta PEM > PET/CT ganglios axilares PET/CT superior a métodos convencionales para detectar metástasis PEM y PET/CT útiles para evaluar la respuesta terapéutica

PET/CT Ca de mama Conclusión PET/CT útil para la re-etapificación después de tratamiento o en búsqueda de recurrencias PET/CT de valor cuando existe elevación de marcadores específicos Fundamental conocer las limitaciones del PET/CT para el uso óptimo de ésta modalidad Futuro: Radiotrazadores específicos, difusión PEM