Página 1 de 14 PREVENCIÓN DE CAÍDAS 1.- OBJETIVO Proporcionar los conocimientos necesarios para minimizar el riesgo de caídas de los pacientes hospitalizados. 2.- DEFINICIONES CAIDA: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo hacia el suelo en contra de su voluntad (O.M.S. 2004). PREVENCIÓN: Primaria: Medidas utilizadas para evitar caídas o modificar las condiciones que aumentan el riesgo de caídas. Secundaria: Medidas a adoptar después de producirse la caída. Terciaria: Medidas dirigidas a minimizar el síndrome poscaída. 3.- REFERENCIA PG-ENF-01. 4.- ETIOPATOGENIA Las causas son multifactoriales, se clasifican en: Caídas accidentales: Aquellas que se producen cuando un factor extrínseco actúa sobre una persona en estado de alerta y sin dificultades para caminar, originando un tropezón o resbalón con resultado de caída Caídas no accidentales: o Aquellas en las que se produce una situación de pérdida súbita de conciencia en un sujeto. o Aquellas que ocurren en personas con alteración de la conciencia o dificultad para la deambulación.
Página 2 de 14 5.- FACTORES DE RIESGO 5.1- Intrínsecos Asociados a la situación personal y clínica del enfermo: Historia previa de caídas. Edad superior a 75 años o inferior a 5 años. Alteración del estado cognitivo. Alteraciones motoras. Alteraciones sensitivas. Alteración en el control de esfínteres. Déficit en la comunicación, visual y/o auditivo. Polimedicación. Alteraciones de la marcha y/o movilidad. Pacientes con dispositivos intrínsecos: (sondas, drenajes ). Postoperatorio inmediato. Ayuno/reposo prolongado. 5.2- Extrínsecos Presentes en el entorno inmediato en el que se mueve el enfermo: Camas altas y /o estrechas. Calzado inadecuado. Suelos deslizantes e irregulares. Iluminación insuficiente o inadecuada. Timbre e interruptor de luz inaccesible/acceso difícil. Ausencia de pasamanos en pasillos. Desorden en el entorno/ Presencia de obstáculos. Útiles personales inaccesibles/acceso difícil. Camas y mesillas sin frenar. Mobiliario deteriorado. Falta de asideros en el baño. Pacientes portadores de dispositivos externos (pie de suero...).
Página 3 de 14 6.- VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS Realizar la valoración del riesgo de caídas mediante la escala de Downton, al ingreso de todos los pacientes, para identificar aquellos con alto riesgo de caídas. Registrar en la hoja de valoración de enfermería al ingreso y en la gráfica de signos vitales la puntuación total de la escala de Downton, en el apartado destinado a ello. 6.1- Escala de Valoración de Riesgo de Caídas ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (J. H. DOWNTON 1993) ALTO RIESGO DE CAIDA 3 o más puntos CAÍDAS PREVIAS MEDICAMENTOS DEFICIT SENSORIALES ESTADO MENTAL DEAMBULACIÓN NO 0 SI 1 Ninguno 0 Tranquilizantes/sedantes 1 Diuréticos 1 Hipotensores 1 Antiparkinsonianos 1 Antidepresivos 1 Otros medicamentos 1 Ninguno 0 Alteraciones Visuales 1 Alteraciones Auditivas 1 Extremidades 1 Orientado 0 Confuso 1 Normal 0 Segura con ayuda 1 Insegura con ayuda 1 Imposible 1
Página 4 de 14 6.2-Reevaluación del Riesgo La reevaluación del riesgo de caídas se realizará diariamente y siempre que se produzca un cambio en la situación del paciente, para detectar de forma precoz cualquier variación, dejando constancia de ello en la gráfica de signos vitales y actualizando el plan de cuidados, si fuera necesario, en el apartado de seguridad. Los cambios que podrían dar lugar a una nueva evaluación serían entre otros: Cambios en el nivel de conciencia. Cambios de medicación / tratamiento. Intervenciones quirúrgicas. Caídas. Otros. 7.-IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON RIESGO El paciente con 3 o más puntos en la escala de valoración de riesgo de caídas, se considera de alto riesgo, por lo que se puede establecer el diagnóstico, siguiendo la taxonomía de la NANDA: 00155 Riesgo de caídas: aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. El criterio de resultado que podemos aplicar en este diagnóstico es, según taxonomía de Nursing Outcomes Classification (NOC): 1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas. Para conseguir este resultado se puede utilizar la intervención según taxonomía de Nursing Intervention Classification (NIC): 6490 Prevención de caídas: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de caídas. Se planificarán las actividades a realizar en el plan de cuidados.
Página 5 de 14 8- PREVENCIÓN PRIMARIA 8.1- Actividades de prevención para todos los pacientes hospitalizados: Implicar al paciente/ familia en las pautas a seguir con explicaciones adecuadas y comprensibles. Recomendar al paciente y familiares que antes de levantarse permanezca sentado en la cama. Estimular al paciente para pedir ayuda siempre que lo necesite, enseñándole la correcta utilización del timbre de llamada. Aconsejar el uso de ropa y calzado adecuado. (zapatillas cerradas con suela antideslizante que se ajusten bien al pie). Asegurar que la altura de la cama esté en la posición baja para facilitar la autonomía del paciente. Evitar suelos irregulares, resbaladizos o mojados. Mantener la iluminación nocturna en las habitaciones. Asegurar que el timbre de llamada y luz estén al alcance del paciente y que funcionan correctamente. Mantener el orden en la habitación. Comprobar que la cama y mesilla estén frenadas. Mantener señalización adecuada (luces, flechas de dirección, cartelería, etc.) en habitaciones y zonas comunes. Asegurar la presencia de asideros en duchas y baños. Atender la llamada del paciente con la mayor rapidez posible. PACIENTE MENOR DE 5 AÑOS: Indicar a los familiares que: o No abandonen la habitación sin comprobar previamente que las barandillas laterales de la cuna/cama están en posición elevadas. o Avisen al personal sanitario cuando vayan a abandonar la habitación. Evitar que el paciente permanezca sólo en el baño.
Página 6 de 14 8.2- Actividades de prevención para pacientes de alto riesgo: Los pacientes que hayan sido valorados como de alto riesgo de sufrir una caída, además de las medidas preventivas de carácter general, se les aplicarán las siguientes medidas preventivas de carácter específico: Informar al paciente y familia sobre el riesgo alto de caídas que se ha detectado y de las medidas preventivas a seguir, proporcionándoles y explicándoles el díptico de prevención de caídas del hospital (Anexo III). Se registrará que se ha dado la información en el plan de cuidados de enfermería en el apartado de enseñanza. Valorar la necesidad de barandillas, comprobar que estén colocadas correctamente e instruir a la familia en que no abandonen la habitación sin subirlas. Valorar la necesidad de sujeción en sillón con sábana o cinturón en aquellos pacientes que lo precisen y comprobar periódicamente su correcta posición. En pacientes que presenta alguno de los factores de riesgo intrínsecos, se le aplicarán las medidas correspondientes que se detallan a continuación: Actividades dirigidas a paliar los efectos de medicaciones que puedan incrementar el riesgo de caídas: o Si el paciente toma tranquilizantes /sedantes /antidepresivos vigilar su nivel de conciencia antes de realizar movilizaciones. o Si el paciente toma diuréticos proporcionar ayuda para acudir al baño y recomendar que utilice la cuña/botella sobre todo por la noche.
Página 7 de 14 o Si el paciente toma hipotensores controlar que se levante lentamente de la cama. Actividades dirigidas a pacientes con déficit sensoriales: o Comprobar que el paciente se ha colocado sus gafas, audífono, etc., que funcionan correctamente y que están limpios. o Si el paciente tiene un defecto auditivo, hablarle despacio y claramente, manteniendo el contacto visual. Actividades dirigidas a pacientes con alteración del estado mental: o Colocar al paciente en una habitación cercana al control de enfermería, si fuera posible. o Intensificar la vigilancia del paciente por parte del personal de enfermería o cuidador y/o familia. o Favorecer la reorientación del paciente, informándole exhaustivamente sobre su entorno. o Valorar la comprensión por parte del paciente de las órdenes sencillas. o Si se utilizan restricciones mecánicas protectoras, hacerlo según PT-GEN- 59. Actividades dirigidas a Pacientes con limitación en la movilidad/deambulación: o Informar sobre la forma adecuada de levantarse y moverse ayudando al paciente en aquellas actividades que lo necesite (levantarse, deambular etc). o Proporcionar el material de apoyo que necesite el paciente (bastones, andadores, muletas, etc). o Instruir a los familiares para que colaboren en la movilización del paciente de forma segura. Actividades dirigidas a pacientes con incontinencia: o Facilitar al paciente, la evacuación urinaria cada 2 ó 3 horas.
Página 8 de 14 Mantener todas las medidas de prevención de carácter específico hasta que se haya valorado que el riesgo ha desaparecido totalmente. 9.- PREVENCIÓN SECUNDARIA. Medidas a adoptar después de producirse la caída: Valoración y atención inmediata al paciente, comunicando el incidente al medico. Vigilancia exhaustiva del paciente tras la caída para detectar posibles complicaciones. Cumplimentar correctamente la ficha de registro de incidencia de caídas y entregar al jefe de Unidad de Enfermería para su tramitación posterior (Anexo II). Reevaluar el riesgo de caídas del paciente con la escala de valoración de Downton. Registrar detalladamente la caída en las observaciones de enfermería. Analizar la caída con el equipo de trabajo para detectar áreas de mejora y prevenir otras caídas. 10.- PREVENCIÓN TERCIARIA. Medidas para minimizar el síndrome poscaída (se produce cuando el paciente no ha superado el miedo y la inseguridad tras una caída): Después de la caída, si no existe contraindicación, es importante estimular al paciente a reanudar la deambulación lo antes posible. Si el paciente no ha superado el miedo y la inseguridad, especificarlo en el informe de enfermería al alta. 11.- ALGORITMO DE ACTUACIÓN. Anexo I
Página 9 de 14 12.- BIBLIOGRAFÍA Protocolo de valoración y medidas de prevención a pacientes adultos con riesgo de caídas en la atención hospitalaria de Osakidetza. Departamento de Sanidad Vasco. 2009. Pilar Torres Egea y Pablo Sánchez Castillo. Eficacia de las intervenciones de prevención de caídas en pacientes geriátricos institucionalizados. Nursing. 2007; Volumen 25, Número 2.2007. Martha Cecilia Mora Lozano, Bertha Inés Ramírez. Optimización de las medidas de prevención de caídas durante la hospitalización paciente. Revista de enfermería. 2006;9(3): 18-23. Protocolo General de Caídas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 2005; Pág. 3 8. NANDA. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. Madrid. 2003-2004. Mª Estrella Martín Fraile, José Antonio Martín Lago, Mª Pilar Alonso Alonso. Protocolo para la reducción de caídas en el medio hospitalario. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. 2003; Volumen III- nº 12: Pág 1-49. Protocolo de contención y prevención de caídas. Hospital Da Costa. Burela. Lugo. 2002.
Página 10 de 14 ANEXO I ALGORITMO DE ACTUACIÓN INGRESO DEL PACIENTE ENFERMERA Valoración Escala de DOWNTON 2 ó ménos puntos No Riesgo Alto? Sí 3 ó más puntos SIN RIESGO ALTO RIESGO ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN PARA TODOS LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS - Crear y mantener el entorno seguro. - Recomendar calzado adecuado. -Informar a la familia del paciente de las medidas básicas de seguridad. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN PARA LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO - Asegurarse de la corecta utilización de los dispositivos de seguridad. - Informar al paciente y familia del riesgo de caídas de los pacientes. - Instaurar las medidas oportunas según los factores de riesgo del paciente. REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS DIARIAMENTE Y SIEMPRE QUE EXISTA ALGÚN CAMBIO EN LA SITUACIÓN DEL PACIENTE SI SE PRODUCE LA CAÍDA PREVENCIÓN SECUNDARIA: - Valoración y Atención Inmediata. - Cumplimentar la ficha de registro de caídas. - Registrar el suceso en las Observaciones de Enfermería. - Reevaluar riesgo de caídas. - Analizar la caída. PREVENCIÓN TERCIARIA: - Estimular la deambulación. - Especificarlo en el Informe de Enfermería al Alta.
Página 11 de 14 REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje. Se considera la evaluación del proceso cómo de los resultados, para ello se realizará un estudio de incidencia anual. Criterios e indicadores de proceso: Criterio: Se valora riesgo de caídas mediante la Escala de Downton, a todos los pacientes al ingreso en el hospital: Indicador: (Número de pacientes con la escala de Downton aplicada al ingreso / Número total de pacientes ingresados) x 100. Criterio: Se proporciona información a todos los pacientes y/o familia sobre riesgo alto de caídas al ingreso del paciente. Indicador: (Número de pacientes en los que aparece registrado en el plan de cuidados que se ha dado información sobre el riesgo de caídas / Número total de pacientes con riesgo alto) x 100. Criterio: Asegurarse que la altura de la cama esté en una posición baja cuando no se están realizando técnicas (para facilitar la autonomía del paciente). Indicador: (Número de pacientes con la cama en una posición baja cuando no se están realizando técnicas / Número total de pacientes) x 100 Criterios e indicadores de resultado: Criterio: Caídas producidas en los pacientes hospitalizados. Indicador: (Número de caídas/ Número de pacientes hospitalizados) x 100
Página 12 de 14 FICHA DE REGISTRO DE CAIDAS Nº Registro: Departamento Unidad Nº Historia Edad Sexo: Hombre Mujer Fecha de Ingreso en la Unidad Fecha de la caída Hora Solo Acompañado Ha tenido caídas anteriores? Si No Paciente de riesgo Si No (Escala de Downton) PROCEDENCIA MOVILIDAD DEAMBULACIÓN NIVEL DE CONCIENCIA Domicilio Urgencias Otra Unidad Otro Hospital Vía Publica Autónomo Limitación Parcial Limitación Total Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda Imposible Inconsciente Orientado Desorientado Agresivo Agitado Obnubilado / Confuso Otros Ninguno ADICCIONES MEDICAMENTOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD QUE PRECISA EL PACIENTE LUGAR DE LA CAIDA Alcohol Drogas DEFICT SENSORIALES Comunicación Audición DESCRIPCIÓN DE LA CAIDA:.. Visión Extremidades Continente. ELIMINACIÓN Incontinencia Fecal Incontinencia Urinaria.... Nombre y Apellidos de la/o Enfermera/o responsable del paciente Ninguno Tranquilizantes / Sedantes Diuréticos Hipotensores Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros Barandillas S N Bastones 1 2 Muletas 1 2 Andador Sujeción en sillón (sabana) Habitación Baño Sala de espera Pasillo Otros.. ACTIVIDAD DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DE LA CAIDA Acostado Sentado Caminando Biperestación Bajando o subiendo escaleras Barandillas 1 2 Bastones 1 2 Muletas 1 2 Andador CAIDA Sujeción en sillón (sabana) DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD EN USO EN EL MOMENTO DE LA ENTORNO EN EL MOMENTO DE LA CAIDA CONSECUENCIA DE LA CAIDA Mesilla Desbloqueada Cama Desbloqueada Suelo Deslizante Calzado Inadecuado Falta de Pasamanos en el pasillo Falta de asideros en el baño Presencia de obstáculos a su paso Iluminación Inadecuada Timbre Inaccesible Elementos fuera de su alcance (vaso, agua, radio etc) Mobiliario Deteriorado Cama No Regulable en altura Cama Regulable, pero alta en el momento de la caída Otros Sin Lesiones Contusión Herida que no precisa sutura Herida que precisa sutura Fractura Otros Fdo:
Página 13 de 14 Normas de Cumplimentación de la Ficha de Registro de Caídas La ficha de registro de caídas se cumplimentará siempre que se caiga un paciente, y deberá ser rellenada por la enfermera/o responsable del paciente. Para su cumplimentación se marcara una X en los diferentes apartados y se deberán tener en cuenta las siguientes normas: Nº de Registro: Será rellenado por el subcomité de Caídas. Departamento/Unidad: Se registrará el departamento y la unidad donde esta ingresado el paciente. Nº de Historia: Se anotará el nº de historia del paciente. Edad: Se anotará la edad del paciente. Sexo: Se marcará el sexo del paciente. Fecha de Ingreso: Se registrará la fecha de ingreso del paciente en la unidad donde se ha producido la caída. Fecha de la Caída: Se registrará la fecha en la que se ha producido la caída. Hora: Se registrará la hora en la que se ha producido la caída. Solo/Acompañado: Se marcará la situación en la que estaba el paciente (solo o acompañado) en el momento de la caída. Caídas anteriores: Se marcará la casilla correspondiente. Paciente de Riesgo: Se marcará la casilla correspondiente según la escala de Downton, indicando la última valoración realizada. Procedencia: Indicar en este apartado de donde procede el paciente. Movilidad: Indicar la movilidad que tenia el paciente antes de la caída. Deambulación: Indicar la deambulación que tenia el paciente antes de la caída. Nivel de Conciencia: Indicar el nivel de conciencia que tenía el paciente antes de la caída. Otros: Indicar cualquier estado de conciencia que no este incluido. Déficit sensoriales: Indicar los déficit sensoriales que tenía el paciente antes de la caída. Eliminación: Se marcará en este apartado si el paciente tiene o no alteraciones con respecto a la eliminación. Adicciones: Se marcará en este apartado si el paciente presenta alguna adición. Medicamentos: Se marcará en este apartado los medicamentos que toma el paciente. Otros: Indicar cualquier otro medicamento que no este contemplado anteriormente. Dispositivos de Seguridad que precisa el paciente de forma habitual: Se marcarán el/los dispositivos de seguridad que precisa el paciente. Lugar de la caída: Se marcará en este apartado el lugar donde se ha producido la caída del paciente. Otros: Indicar otro lugar que no este incluido. Actividad del paciente en el momento de la caída: Se marcará en este apartado la actividad que estaba realizando el paciente en el momento de la caída. Dispositivos de Seguridad en uso en el momento de la caída: Se marcarán el/los dispositivos de seguridad que se estaba usando el paciente en el momento de la caída. Entorno: Se marcarán en este apartado los elementos de su entorno que hayan podido influir o provocar la caída del paciente. Otros: Indicar cualquier elemento de su entorno que no este incluido. Consecuencia de la caída: Se marcará en este apartado las lesiones que haya sufrido el paciente a consecuencia de la caída. Otros: Indicar cualquier lesión que haya sufrido el paciente que no este incluido. Descripción de la Caída: Se registrará en este espacio las circunstancias en las que se ha producido la caída del paciente, de manera detallada reseñando todos aquellos aspectos que no hayan quedado reflejados. Nombre y Apellidos de la/o Enfermera/o responsable del paciente: En este apartado se anotará con letra de imprenta el Nombre y Apellidos de la/o Enfermera/o responsable del paciente que ha sufrido la caída. Fdo: Firmará la ficha de registro de caídas la/o Enfermera/o responsable del paciente que ha sufrido la caída. Esta ficha será enviada atreves del Jefe de Unidad al Subcomité de caídas. Pabellón de Gobierno 1ª Planta