MEFiSTO. Sistema de fijación monolateral externa para trauma y ortopedía. Técnica quirúrgica y de montaje Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.
MEFiSTO Índice Indicaciones 2 Configuraciones 3 Planificación preoperatoria 5 Técnica quirúrgica y de montaje 6 Técnicas alternativas 12 Alargamiento óseo 15 Ensamblado de las rótulas 17 Limpieza y mantenimiento 19 Control radiológico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado. Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y Mantenimiento Si desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: www.synthes.com/reprocessing Si desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase: www.synthes.com/reprocessing Synthes 1
MEFiSTO Indicaciones Por lo general, todas las indicaciones en las que la fijación externa se haya mostrado eficaz, p. ej.: Fracturas tibiales o femorales con afectación importante de las partes blandas. Inmovilización inicial rápida de las fracturas, con o sin afec - tación de las partes blandas, en pacientes con traumatismos graves o politraumatismos. Inmovilización de las fracturas cerradas con lesiones importantes de las partes blandas (p. ej.: aplastamientos, quemaduras, dermatosis). Fracturas diafisarias y periarticulares extensas. Inmovilización temporal y de transición articular en caso de lesiones importantes de los ligamentos y las partes blandas. Seudoartrosis infectadas. Osteotomías correctoras o corticotomías en caso de desviación axial y diferencia de longitud (correcciones axiales, alargamientos óseos). Fracturas tibiales complejas, proximales y distales. Ciertos traumatismos del anillo pélvico. Tratamiento de las fracturas diafisarias, tibiales o femorales, en los niños. 2
MEFiSTO Indicaciones Montaje estándar para fracturas tibiales o femorales Cuerpo central y rótulas estándar (montaje con rótulas estándar y/o rótulas sencillas) Posibilidad de dinamización hasta 5 mm Posibilidad de compresión y alargamiento óseo Tubo de fibra de carbono (con rótulas estándar y/o rótulas sencillas) Radiotransparente Ligero Cuando no se prevé necesidad de compresión, alargamiento óseo ni dinamización Montaje en T para fracturas tibiales Cuerpo central, rótulas estándar y pieza angulada para montaje en T (Montaje también posible con tubo de fibra de carbono) Además de las piezas del montaje estándar se necesitan: Pieza angulada para montaje en T (392.907) El ensamblado de las rótulas se ilustra en la página 17. Synthes 3
Montaje con conexión al fijador circular híbrido para fracturas tibiales proximales y distales Cuerpo central, rótula estándar, rótula de conexión para fijador circular híbrido y rótula de conexión anillo-barra (Montaje también posible con tubo de fibra de carbono) Además de las piezas del montaje estándar se necesitan: Rótula de conexión para fijador circular híbrido (392.913) Juego adicional para fijador circular híbrido en Vario Case (186.200) El ensamblado de las rótulas se ilustra en la página 18. Montaje con conexión al fijador externo grande para fracturas tibiales o femorales Cuerpo central, rótulas estándar, rótula de conexión para fijador externo grande y rótula sencilla (Montaje también posible con tubo de fibra de carbono) Además de las piezas del montaje estándar se necesitan: Rótula de conexión para fijador externo grande, para MEFiSTO (392.911) Fijador externo grande en Vario Case (186.100) El ensamblado de las rótulas se ilustra en la página 18. Montaje para el alargamiento óseo en la tibia y el fémur Cuerpo central y rótulas estándar Tracción máxima: 15 cm (7,5 cm por cada lado) 4
MEFiSTO Planificación preoperatoria Acceso quirúrgico a la tibia La peculiar situación anatómica de la tibia obliga a extremar las precauciones en relación con el acceso quirúrgico. En la zona anteromedial de la tibia pueden colocarse los tornillos de Schanz sin lesionar estructuras anatómicas importantes (grandes vasos sanguíneos, nervios, músculos y tendones). La amplitud de esta «zona anatómica segura» oscila entre un ángulo de 220º inmediatamente por debajo de la meseta tibial y 120º en la región supramaleolar. Se desaconseja la inserción de tornillos de Schanz en la cara lateral del tercio distal de la tibia, con el fin de evitar lesionar la arteria tibial anterior. El montaje no debe dificultar el acceso con vistas al desbridamiento primario de la herida o una intervención secundaria. En todo momento debe ser posible efectuar sin problemas injertos de piel, secuestrectomías, espongioplastias u osteosíntesis tardías. 140 220 140 120 Acceso quirúrgico al fémur Se recomienda el acceso lateral al fémur, en un ángulo aproximado de 30º. En la zona femoral distal es posible asimismo el acceso por vía medial. También en el caso del fémur son obligadas una meticulosa planificación preoperatoria y cautela a la hora de insertar los tornillos de Schanz. Synthes 5
MEFiSTO Técnica quirúrgica y de montaje La técnica que se describe a continuación no es más que una de las muchas posibilidades de montaje. La versatilidad del sistema MEFiSTO y las posibilidades casi ilimitadas de inserción de los tornillos de Schanz (de forma paralela y por pares con las rótulas estándar, o de forma totalmente libre con las rótulas sencillas) permiten al usuario hallar la solución idónea y que mejor se adapte a cada situación. En caso de alargamiento óseo o dinamización posoperatorias, resulta imprescindible la planificación preoperatoria específica; es decir, es preciso asegurarse de que el cuerpo central se sitúe paralelo al eje del hueso. Dentro de esta técnica quirúrgica recomendada, existen diversas alternativas de montaje para cada paso, que se comentan en las páginas 12 a 14. 1 Premontaje y ajuste del cuerpo central Monte de forma previa dos rótulas estándar (392.903) sobre el cuerpo central (392.901), y coloque un anillo de goma (392.925) en cada uno de los extremos del cuerpo central. Cerciórese de que en ambas rótulas están bien aflojados tanto el tornillo central de la articulación basculante como el tornillo del cuerpo de base. Antes o después de colocar las rótulas debe alargarse el cuerpo central hasta la longitud total necesaria; en cualquier caso, 10 mm como mínimo (5 mm por cada lado), con el fin de permitir la compresión necesaria durante la reducción definitiva de la fractura. Para alargar el cuerpo central, se introduce la llave hexagonal en el orificio del disco con índice en uno de los extremos del cuerpo central y se gira en el sentido de la flecha que apunta hacia el símbolo +. El cuerpo central puede prolongarse hasta 7,5 cm por cada lado. Si en el eje acanalado aparece el signo STOP, debe detenerse inmediatamente el giro de la llave hexagonal (y la con - siguiente prolongación del cuerpo central). 6
2 Elección de los tornillos de Schanz El cirujano puede escoger entre los tornillos de Schanz tradicionales, de acero o de aleación de titanio, los tornillos de Schanz Seldrill de titanio puro (494.7XX) y los tornillos de Schanz Seldrill de acero (294.7XX). El tornillo de Schanz Seldrill es un nuevo tipo de tornillo autoperforante y autorroscante con precarga radial. A diferencia de los tornillos de Schanz tradicionales, con los tornillos Seldrill no es necesario perforar previamente en el hueso los orificios de inserción. En la técnica quirúrgica correspondiente al fijador externo grande de Synthes se ofrece más información sobre las características y el uso de los tornillos de Schanz. En cuanto al tamaño de los tornillos de Schanz, por lo general se utilizan en la tibia los de 5,0 mm, y en el fémur los de 6,0 mm. Las rótulas del sistema MEFiSTO admiten todos los tornillos de Schanz de 4,0 a 6,0 mm. 5.0 mm 6.0 mm 3 Inserción de los tornillos de Schanz en el fragmento proximal El primer tornillo de Schanz Seldrill puede insertarse libremente en el fragmento proximal atendiendo a la situación de las partes blandas. Para conseguir que el segundo tornillo de Schanz Seldrill sea paralelo al primero, es necesario utilizar el mango para guías de broca paralelas (392.915), cuyos orificios están separados entre sí por la misma distancia que los orificios de la rótula estándar. Este mango puede usarse con guías de broca 6,0/5,0 mm y 7,0 /6,0 mm. Guías de broca disponibles Para los tornillos de Schanz Seldrill de 5,0 mm: 393.830 (larga) 393.840 (corta) Para los tornillos de Schanz Seldrill de 6,0 mm: 392.917 (larga) 392.916 (corta) Nota: Para introducir las guías de broca a través de las partes blandas se utiliza el correspondiente sistema completo de guías de broca (trocar incluido). Con los tornillos de Schanz tradicionales es preciso recurrir a las correspondientes guías de broca para efectuar la perforación previa. En la página 13 se comentan otros métodos alternativos para la inserción de los tornillos de Schanz. Synthes 7
4 Inserción de los tornillos de Schanz en el fragmento distal Los tornillos de Schanz se insertan en el fragmento distal de igual manera que en el fragmento proximal. También aquí resulta posible, gracias a la elevada amplitud de giro de la rótula estándar, colocar libremente el primer tornillo de Schanz atendiendo a la situación de la fractura y las partes blandas. En la página 13 se comentan otros métodos alternativos para la inserción de los tornillos de Schanz. 5 Conexión del premontaje a los tornillos de Schanz Afloje los tornillos de fijación de las rótulas estándar y deslice éstas sobre los tornillos de Schanz insertados en los fragmentos proximal y distal. Apriete bien los tornillos de fijación con ayuda de la llave hexagonal (392.921). Esta fijación de la placa de sujeción no limita en absoluto las posibilidades de reducción y giro de las rótulas. En la página 14 se comentan otras alternativas para el montaje de las rótulas o del sistema. 8
MEFiSTO Técnica quirúrgica y de montaje 6 Montaje del mango de reducción La distancia entre los orificios del mango de reducción (392.923) es idéntica a la existente entre los tornillos de Schanz o entre los orificios de las rótulas estándar. La mordaza del mango es giratoria, de modo que éste puede ajustarse en el ángulo deseado. Coloque la mordaza del mango de reducción sobre los tornillos de Schanz, deslícela hasta contactar con la rótula estándar y apriete bien sus tornillos de fijación con la llave hexagonal. Gire el mango en la dirección deseada y apriete a continuación el tornillo de la conexión giratoria. 7 Reducción definitiva Proceda a efectuar la reducción definitiva de la fractura, bajo control radiográfico con el intensificador de imágenes. Synthes 9
8 Fijación definitiva Mantenga la reducción de la fractura y fije la posición de las rótulas estándar apretando el tornillo central de la articulación basculante (a través de la ranura de la placa de sujeción). Acto seguido, apriete bien el tornillo del cuerpo de base de las rótulas para fijarlas definitivamente al cuerpo central. Tornillo central de la articulación basculante Tornillo del cuerpo de base 9 Dinamización El grado de dinamización puede ajustarse entre 0 y 5 mm con sólo girar la pieza de dinamización del cuerpo central, marcado con el signo DYN. Coloque la llave hexagonal de 5,0 mm con mango en T (392.921) en el orificio de la pieza de dinamización marcado con «DYN» y manténgala fija. Gire la pieza de dinamización con la llave de dinamización (392.922). Conforme se gira la pieza de dinamización, van haciéndose visibles en el perno unas marcas blancas que corresponden cada una a 1 mm. Con un giro completo de la pieza se consigue una dinamización de 1 mm. En caso de dinamización para estimular la formación del callo, es obligado colocar el cuerpo central de forma paralela al eje longitudinal del hueso. Notas: La dinamización no debe iniciarse hasta que en la radiografía resulte evidente que ha comenzado ya la formación del callo de fractura. En caso de dinamización, el cuerpo central debe haberse alargardo previamente 6 mm como mínimo. 10
MEFiSTO Técnica quirúrgica y de montaje 10 Alargamiento óseo (+) y compresión ( ) El alargamiento óseo y la compresión se consiguen alargando o acortando el cuerpo central, respectivamente; o, lo que es lo mismo, girando la llave hexagonal en el disco con índice en uno de los extremos del cuerpo central en el sentido de las flechas que apuntan a los símbolos + y. El cuerpo central puede elongarse hasta 7,5 cm por cada lado (total: 15 cm) y de forma independiente. La técnica de alargamiento óseo se describe en las páginas 15 y 16. Synthes 11
MEFiSTO Técnicas de montaje alternativas 1 Tubo de fibra de carbono en lugar del cuerpo central En lugar del cuerpo central puede utilizarse un tubo de fibra de carbono (392.930 392.934) para conectar entre sí las rótulas estándar o las rótulas sencillas. El tubo de fibra de carbono tiene la ventaja de ser radiotransparente y más ligero que el cuerpo central, pero no admite la aplicación de alargamiento óseo ni compresión. En los extremos del tubo pueden colocarse sendas caperuzas protectoras (392.929) para evitar que su interior se ensucie. 2 Rótulas sencillas en lugar de rótulas estándar En lugar de las rótulas estándar pueden montarse también rótulas sencillas (392.905) sobre el cuerpo central o el tubo de fibra de carbono. Ello tiene la ventaja de que los tornillos de Schanz pueden insertarse de forma independiente y no necesariamente por pares paralelos entre sí. Resulta posible elaborar montajes con dos rótulas sencillas en cada fragmento o con una rótula estándar en un fragmento y dos rótulas sencillas en el otro. Otra posibilidad consiste en insertar una rótula sencilla adicional para fijar un tercer fragmento o para reforzar uno de los dos fragmentos principales, como se ilustra en el punto 3c) de la página siguiente. 12
3 Alternativas para la inserción de los tornillos de Schanz a Las guías de broca pueden introducirse a través de los orificios de las rótulas estándar, lo cual permite insertar los tornillos de Schanz directamente a través de las rótulas. b Según el tipo de montaje, pueden insertarse primero dos tornillos de Schanz en el fragmento proximal y montar posteriormente sobre ellos el cuerpo central con las dos rótulas premontadas. A continuación, pueden insertarse ya los otros dos tornillos de Schanz en el fragmento distal a través de la rótula correspondiente. c Es posible insertar más de dos tornillos de Schanz por cada fragmento principal, ya sea para fijar un tercer fragmento o con el fin de aumentar la estabilidad del montaje. Las rótulas individuales abiertas, que pueden añadirse al cuerpo central con posterioridad, están especialmente pensadas para la inserción de tornillos de Schanz adicionales. Synthes 13
4 Alternativas para el montaje de las rótulas y el cuerpo central Las rótulas estándar pueden montarse también directamente sobre los tornillos de Schanz sin necesidad de hacerlo previamente sobre el cuerpo central. En tal caso, éste se desliza posteriormente a través de las rótulas y sólo entonces se colocan los anillos de goma en sus extremos. Otra posibilidad consiste en colocar la primera rótula estándar sobre los tornillos de Schanz insertados en el fragmento proximal y deslizar posteriormente a través de ella el cuerpo central con la segunda rótula ya montada. Si en el fragmento distal todavía no están insertados los tornillos de Schanz, pueden colocarse éstos con ayuda del mango para guías de broca paralelas o directamente a través de la rótula. A continuación se aprieta el tornillo de fijación exterior para fijar la rótula a los tornillos de Schanz. 14
MEFiSTO Alargamiento óseo Montaje Inserte los tornillos de Schanz en el fragmento distal con ayuda del mango para guías de broca paralelas. Coloque una rótula estándar sobre los tornillos de Schanz insertados. Deslice el cuerpo central, con la segunda rótula estándar ya montada, a través de la rótula situada en los tornillos de Schanz, y dispóngalo de forma paralela al eje longitudinal del hueso. Inserte los tornillos de Schanz en el fragmento proximal a través de las guías de broca introducidas en la segunda rótula o, después de marcar la piel, con ayuda del mango para guías de broca paralelas. Fije la segunda rótula estándar sobre los tornillos de Schanz. Retire el cuerpo central. Proceda a efectuar la corticotomía (con broca, escoplo, sierra). Vuelva a colocar el cuerpo central. Controle la alineación de los fragmentos y en el caso de una desviación corríjala. Mantenga la reposición, si fuera necesario, con ayuda del mango de reducción. Apriete el tornillo del cuerpo de base y el tornillo central de la articulación basculante de ambas rótulas. Nota: El cuerpo central debe situarse paralelo al eje longitudinal del hueso, aunque, gracias a la elevada amplitud de giro de las rótulas estándar, ello no implica que todos los tornillos de Schanz deban estar forzosamente alineados. El uso de rótulas sencillas tiene la ventaja de poder colocar los tornillos de Schanz de forma independiente. También en este caso es necesario que el cuerpo central se sitúe paralelo al eje longitudinal del hueso. Synthes 15
Aplicación del alargamiento óseo El alargamiento óseo puede iniciarse entre 7 y 10 días después de la corticotomía. Por lo general, el cuerpo central se alarga 1 mm por día, que equivale a un giro completo de la llave hexagonal. Se recomienda proceder al alargamiento del cuerpo central de 0,25 mm en 0,25 mm; es decir, girar con la llave hexagonal 0,25 mm cada 6 horas. Una semana después de haber iniciado el alargamiento óseo debe practicarse una radiografía de control para comprobar la separación de los fragmentos óseos. Al cabo de 3 ó 4 semanas debe efectuarse una radiografía para determinar la formación del callo de fractura. En caso de formación insuficiente del callo de fractura, el alargamiento óseo puede reducirse a 2 ó 3 giros diarios de 90º, según el criterio del cirujano. La prolongación máxima del cuerpo central es de 15 cm (7,5 cm por cada lado). Según cada caso concreto, es posible prolongar primero un lado y después el otro. Con el fin de conseguir un reparto simétrico de las cargas, se recomienda cambiar de lado después de 1 a 3 cm de tracción. En caso de alargamiento óseo es importante prestar atención a la aparición del signo STOP en el eje acanalado, indicativo de que se ha alcanzado ya la prolongación máxima del cuerpo central y no debe proseguirse con la misma. Una vez completado el alargamiento óseo, el tiempo de consolidación suele ser parecido al tiempo previo de alargamiento. + - 16
MEFiSTO Ensamblado de las rótulas Ensamblado de la rótula estándar (392.903) Tornillos de fijación exteriores Placa de sujeción Tornillo central de la articulación basculante Arandela Cabeza basculante Base de la articulación basculante Cuerpo de base Tornillo del cuerpo de base Ensamblado de la rótula estándar (392.903) con la pieza angulada para montaje en T (392.907) Pieza angulada para montaje en T Synthes 17
Ensamblado de la rótula de conexión para fijador circular híbrido (392.913) Combinación con la rótula de conexión anillo-barra (393.436) del fijador circular híbrido. Tuerca hexagonal de 11,0 mm con arandela Arandela elástica Casquillo Cuerpo tensor Rótula de conexión para fijador externo grande, para MEFiSTO (392.911) Combinación con la rótula sencilla (392.905). Rótula de conexión para fijador tubular externo 18
MEFiSTO Limpieza y mantenimiento Comprobación de funcionamiento Tras limpiar y volver a montar el sistema Mefisto, es preciso comprobar los siguientes puntos: Las rótulas se deslizan sin problemas sobre el cuerpo central. La articulación basculante puede inclinarse a tope hacia ambos lados. Los tornillos de las rótulas pueden aflojarse y apretarse sin dificultad. La llave hexagonal se asienta y gira sin problemas en los orificios de los discos en los extremos del cuerpo central y éste puede prolongarse sin dificultad hasta el signo STOP, con percepción clara del mecanismo graduado. Ajuste perfecto de la llave hexagonal. Giro perfecto de la pieza de dinamización en el tubo exterior del cuerpo central. Ajuste perfecto de la llave de dinamización a la pieza de dinamización. Montaje sin problemas de las rótulas sencillas y la pieza angulada para montaje en T. Synthes 19
Inspección visual Tras retirar las piezas de fijación (es decir, tras cada uso de Mefisto), es obligatorio inspeccionar visualmente todas las piezas del sistema. Deben revisarse muy especialmente las superficies dentadas de la articulación basculante, por si estuvieran deterioradas. Si se observara cualquier signo de desgaste, no debe volver a utilizarse la pieza dañada; la decisión de volver a utilizarla o no corresponde al cirujano. Las diversas piezas de las rótulas estándar (a excepción de los tornillos), los tubos exteriores y el eje acanalado del cuerpo central no se venden como piezas sueltas. 20
Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.depuysynthes.com Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU. Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDF desde la página www.synthes.com/lit 0123 Synthes GmbH 2014. Todos los derechos reservados. 046.000.033 DSEM/TRM/0714/0108d 07/2014