DIVULGACIÓN CIENTÍFICA Lupus eritematoso sistémico (LES): El paradigma de las enfermedades autoinmunes Dra. Patricia Fanlo. Adjunta del Servicio de Medicina Interna B. Unidad de Enfermedades Autoinmunes sistémicas.chn. El LES es una enfermedad incurable, crónica, que va a cursar a brotes y los fármacos empleados pueden comportar importantes efectos secundarios. El tratamiento aplicado se elegirá en función del tipo de manifestación y experiencia personal del equipo médico encargado. El pronóstico ha cambiado favorablemente en los últimos años ya que se diagnostica antes y se trata mejor. Como otras enfermedades crónicas, tiene un gran impacto en la esfera social, capacidad física y de trabajo. 2014 es el año dedicado a un grupo de enfermedades minoritarias, con una baja incidencia poblacional y que muchas de ellas han sido descubiertas en la última década. Nos estamos refiriendo a las enfermedades raras. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una de ellas. Clásicamente se define como una enfermedad autoinmune y multisistémica, con una gran heterogenicidad en sus formas de presentación. Epidemiología Se estima que afecta a más de 300.000 personas en Estados Unidos y a millones de personas a nivel mundial. Muchos de los estudios epidemiológicos se han realizado en países occidentales, por lo que poco se sabe de la epidemiología de otros países, faltando estudios en Asia y en África rural. La prevalencia varía según el origen étnico. En conjunto, se estima en cerca de 1/1000 nacimientos con una tasa de hombre: mujer de 1:10. En nuestro país sólo existe un estudio realizado por López et al, en Asturias, con una recogida de datos entre los años 1998 y 2002, donde se utilizaron los criterios clasificatorios de ACR de 1982. En ese estudio se estimaba una incidencia de 2,15 y una prevalencia del 34,1. Foto 1: Estudios epidemiológicos Patogenia El LES constituye un síndrome anatomoclínico en cuya etiopatogenia se implican factores genéticos (aunque el LES no sigue ningún tipo de patrón de herencia), diversos factores externos como las radiaciones, fármacos e infecciones y factores internos, tanto endocrinos como neuropsicológicos. Diagnóstico El Systemic International Collaborating Clinics (SLICC) es un grupo internacionacional de investigadores dedicados a los estudios clínicos en LES. Despúes de 29 años, en agosto del 2012, se publicaron (en la revista Arthritis and Rheumatism) los nuevos criterios clasificatorios para el diagnóstico de LES (criterios clasificatorios SLICC) que han sustituido a los antiguos del Colegio Americano de
Reumatología del año 1982, que fueron posteriormente revisados en 1997. Estos nuevos criterios tienen una sensibilidad del 94% y especifidad 92%, por lo que han aumentado la sensibilidad con igual especificidad, si los comparamos con los del año1997. Foto 2: Nuevos criterios diagnósticos. Formas de presentación El LES es una enfermedad con una gran diversidad clínica e inmunológica, puede afectar a cualquier órgano y mostrar un gran espectro de manifestaciones. Sus manifestaciones clínicas pueden variar de leves con afectación cutánea o articular hasta severas con afectación de órganos vitales como el riñón, SNC y corazón. Por este motivo, el LES ha sido definido por una constelación de variantes clínicas, que no sólo difieren de paciente a paciente sino que también muestran variaciones geográficas y étnicas. Además, los anticuerpos antinucleares (ANA) pueden detectarse una media de 3 años antes de llegar al diagnóstico de LES. Los síntomas principales de comienzo son: 1 Artritis. 2 Fotosensibilidad y rash malar. 3 Fiebre. 4 La presencia de ANA positivos. Formas atípicas de presentación de LES 1 Lupus incompleto Es frecuente encontrarnos en nuestra práctica clínica habitual pacientes que se sospecha que tienen LES, pero no cumplen todos los criterios diagnósticos. Estos pacientes se les suele denominar con distintas acepciones como LES incompleto, subclínico, incipiente, posible, leve, latente o variante. Los términos más aceptados son los de Lupus incompleto o Lupus latente. Generalmente, se define como: Síntomas que afectan a un órgano mas la presencia de ANA positivos. A diferencia de los pacientes con LES completo, éstos no manifiestan daño renal o neurológico y hay menos incidencia de fiebre, cefalea, anticuerpos anti DNA, prueba de coombs positiva y VSG elevada. Se ha observado que, durante un seguimiento de 5 años, un tercio de estos pacientes evolucionan a LES completo. 2 Lupus de inicio tardío Se define como el LES que debuta por encima de los 50 años. Suele ser una forma infrecuente, constituyendo entre el 12 18% de todos los pacientes diagnosticados de LES. En estos pacientes suele existir un retraso entre el debut de los síntomas y el diagnóstico debido a que, a la hora de realizar un diagnóstico diferencial con un proceso sistémico, en pacientes más añosos se piensa menos en el LES, el inicio suele ser más insidioso y suelen presentar menos manifestaciones clásicas. Se sabe que la edad tiene un importante efecto en la expresión clínica de la enfermedad, ya que estos pacientes tienen menor actividad y menor afectación de órganos mayores (menor incidencia de afectación renal y neurológica), pero con más neumonitis y fibrosis intersticial. El síndrome seco aparece con frecuencia en ancianos con LES. Sin embargo, otros estudios
han identificado la edad como un factor independiente de pobre pronóstico en el LES debido a los factores de comorbilidad asociados a la edad (HTA, DM, dislipemia ). 3 Lupus en varones El LES es considerado clásicamente como una enfermedad de mujeres, ya que es de 8 a 15 veces más frecuente en mujeres en edad fértil si lo comparamos con varones en la misma edad. Se estima que, aproximadamente, entre el 4 22% de los varones presentan LES, según las diferentes series. Los varones con LES tienen sus propias caraterísticas clínicas y pronósticas que lo distinguen de otras formas de LES. Éstos tienen mayor prevalencia de enfermedad renal, trombosis vascular y anti DNA ds y además precisan de dosis más elevadas de corticoides. 4 Lupus ANA negativo Menos de un 5% de los pacientes con lupus presentaran ANA negativos, por lo tanto antes de considerar el diagnóstico de LES con ANA negativos habrá que descartar causas que puedan negativizar la prueba de ANA como son: causas técnicas en la realización de estos anticuerpos, la inmunosupresión, la proteinuria y la hipoproteinemia. La mitad de los enfermos con LES y ANA negativos presentan anticuerpos anti Ro (SS A) positivos, en muchas ocasiones, asociados a anti La (SS B) y suelen presentar lesiones cutáneas subagudas y síndrome de Sjögren. Los pacientes LES ANA negativos parece que tienen una supervivencia mayor que los LES ANA positivos, debido a que éstos presentan menor incidencia de complicaciones renales y del sistema nervioso central. Cuándo derivar a un paciente con sospecha de LES Se deberá derivar a un paciente con sospecha de LES cuando presente los siguientes signos y síntomas: rash maculopapular o rash malar, fotosensibilidad, úlceras orales, alopecia, fenómeno de Raynaud, artralgias/artritis, serositis, fiebre, astenia, síntomas neurológicos, lesiones vasculíticas, uveítis y antecedentes familiares de LES u otra conectivopatía. Y además, presente alguna de las siguientes alteraciones analíticas: leucopenia, anemia hemolítica, linfopenia, trombopenia, insuficiencia renal, proteinuria y cilindros. Se deberá solicitar anticuerpos antinucleares, que si son positivos habrá una alta sospecha de LES, por lo que es recomendable que el paciente sea derivado a una consulta de atención especializada para completar el estudio, confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento. Si el paciente presenta ANA negativos, habrá que valorar otro diagnóstico alternativo como: artritis reumatoide, espondiloartropatía, esclerodermia, arteritis de células gigantes, PAN, vasculitis ANCA +, PTI, PTT, CBP, sarcoidosis, amiloidosis, crioglobulinemia, neoplasias, procesos linfoproliferativos e infecciones. Foto 3. Algoritmo de derivación. Cuándo derivar a un paciente ya diagnosticado de LES Si el paciente ya ha sido diagnosticado de LES y está en tratamiento inmnosupresor habrá que derivarlo de forma urgente o preferente, o bien ponerse en contacto con su médico de referencia en las siguientes situaciones: 1 Sospecha de brote lúpico (fiebre, artritis, lesiones cutáneas, serositis, fallo renal ). 2 Reacción adversa a un fármaco inmunosupresor. 3 Sospecha de proceso infeccioso.
4 Sospecha de proceso neoplásico. 5 Deficitario control de factores de riesgo cardiovascular. Tratamientos y eficacia de los tratamientos Una vez realizado el diagnóstico de LES, debido a la variabilidad clínica de los enfermos, la respuesta al tratamiento y la evolución van a diferir de un paciente a otro. Por lo que no existe LES, sino pacientes con LES; es decir, habrá que individualizar el tratamiento en cada caso. Antes de comenzar cualquier tratamiento hay que informar al paciente y explicarle que el LES es una enfermedad incurable, crónica, que va a cursar a brotes, que las pautas de tratamiento son mayoritariamente empíricas y sintomáticas y que los fármacos que se van a emplear pueden comportar importantes efectos secundarios. El tratamiento aplicado se elegirá en función del tipo de manifestación y experiencia personal del equipo médico encargado. En general, podemos decir que el pronóstico del LES ha cambiado favorablemente en los últimos años ya que se diagnostica antes y se trata mejor. 1 Medidas generales Protección solar con cremas solares de máximo filtro. Los Rayos UVA y B pueden inducir lesiones cutáneas y activar la enfermedad. Ejercicio físico: se aconseja mantener una actividad física ligera moderada, sobre todo con deportes como natación, caminar y bicicleta. No se recomienda ejercicio físico intenso y trabajos pesados cuando el paciente se encuentre en brote. Dieta: No precisan de dietas especiales, con la salvedad de que exista afectación renal. 2 Antimaláricos La hidroxicloroquina es el antimalárico más utilizado. Los antimaláricos son el tratamiento de base del LES. Está indicado, sobre todo, en pacientes con manifestaciones articulares y cutáneas pero se recomienda que todo paciente con LES utilice este tratamiento, dado los efectos beneficiosos que se le atribuyen como son: efecto antitrombótico y mejoría del perfil lipídico y glucémico. Además, puede ser administrado durante el embarazo. 3 Antiagregantes y anticoagulantes Los antiagregantes, como la aspirina, están indicados en el caso de pacientes con LES y presencia de anticuerpos antifosfolípidos positivos. Los anticoagulantes, como el acenocumarol, se indicaran en los pacientes con LES que asocien síndrome antifosfolípido. 4 Esteroides Están indicados principalmente en los brotes de la enfermedad y, una vez controlado el brote, se recomienda bajar la dosis de forma paulatina y sustituirlos por un tratamiento ahorrador de esteroides. 5 Inmunosupresores Orales: azatioprina, metotrexate y micofenolato mofetil. Son tratamientos ahorradores de esteroides, evitan brotes de la enfermedad y ayudan a su control. Intravenosos: las inmunoglobulinas endovenosas, aunque en realidad no son un tratamiento inmunosupresor per se, se utilizan en brotes severos de la enfermedad cuando existe infección asociada.
Ciclofosfamida: utilizada en brotes severos con afectación renal y del sistema nervioso central. 6 Tratamientos biológicos Han sido el último avance dentro del tratamiento del LES y una revolución, dado que desde hace 20 años no se habían diseñado fármacos para el tratamiento de esta enfermedad. Rituximab: está indicado en el tratamiento de la trombocitopenia severa refractaria a otros tratamientos. Belimumab: anticuerpo monoclonal, inhibidor del Blyss, indicado en pacientes con LES con afectación cutánea y articular refractaria a los tratamientos previos y con parámetros de actividad lúpica. Foto 4. Escalera terapeútica en LES Alteraciones de la calidad de vida Como otras enfermedades crónicas, el LES tiene un gran impacto en la esfera social, capacidad física y de trabajo. Los costes del cuidado y las consecuencias económicas de la enfermedad pueden ser sustanciales. La fatiga, el dolor, los síntomas cardiopulmonares, el daño cognitivo y el déficit neurológico pueden producir dificultades en la realización de actividades de la vida cotidiana y laboral. 1 Limitación del esfuerzo físico Las mayores limitaciones físicas en los diferentes estudios, se han encontrado en pacientes con LES añosos, obesos, LES activo, con daño orgánico permanente y con dolor. También se ha encontrado más limitación física entre los que asociaban fibromialgia, depresión y estrés. 2 Disfunción psíquica La esfera psíquica se ha visto afectada en pacientes con menor estatus socioeconómico, menor apoyo social, presencia de fibromialgia, edad más joven y la asociación de comorbilidades. 3 Escolarización y vida familiar El debut del LES, en la mayoría de los casos, ocurre cuando se ha completado los estudios básicos y universitarios. Sin embargo, cuando el debut es en la infancia y en la adolescencia, el impacto en la escolarización es mayor. Se sabe que en los niños con LES existen más problemas de atención, de memoria, en la realización de tareas y existe un aumento de la abstención escolar. 4 Trabajo y discapacidad El desempleo entre los pacientes con LES es mayor, sobre todo en pacientes más mayores, con más larga evolución de la enfermedad y con menor nivel educacional. Además, el riesgo de desempleo se ha asociado fuertemente con la depresión y el deterioro cognitivo. 5 Costes de la enfermedad
Los costes médicos directos por el LES reflejan la cantidad de atenciones o cuidados médicos que precisan estos pacientes. De este modo, la afectación renal en forma de nefritis lúpica es la manifestación orgánica que más costes directos supone. 6 Apoyo al enfermo y a sus familiares Existen, en la actualidad, diversas asociaciones de pacientes con lupus a nivel nacional y regional. En España, la asociación nacional de pacientes con LES es FELUPUS cuya página web es www.felupus.org y los teléfonos de contacto 91 825 11 98/674 25 05 27. En la Comunidad Foral de Navarra, la asocicación para pacientes con LES es ADELUNA, con sede en Pamplona. Su página web es www.adenula.es y los teléfonos de contacto 948 22 63 26/619 80 84 17. En la actualidad, está constituida por 75 socios. Por último, hacer hincapié en que para el adecuado manejo de estos pacientes es necesario una asistencia multidisciplinar con una atención personalizada, que permita al paciente un fácil acceso a los recursos disponibles, es decir, que sea el centro del sistema.