Cirugía Ortopédica. Barcelona. España. En artículos anteriores se ha comentado la necesidad de la radiología convencional, en vez de estudios por la imagen más sofisticados que, a pesar de que en algunos casos puedan ofrecer indudables ventajas, también es incuestionable que son más laboriosos y costosos, ofreciendo a veces dudas inherentes a la imagen: la radiología puede que no llegue a una superior información, pero por el contrario, al ser una imagen directa, fotográfica, es más verídica. Pues bien, al tratar de la mano la radiología ofrece casi toda la información que se necesita en cuanto a sus huesos, y solamente en caso de alguna fisura dudosa es de interés practicar una tomografía computarizada (TC). Con una buena exploración física y unas placas nítidas es suficiente para la inmensa mayoría de los diagnósticos. BIOMECÁNICA La articulación de la muñeca es muy compleja. De forma esquemática se puede dividir en 2 articulaciones: la formada por la extremidad distal del radio y el ligamento triangular con la primera fila de los huesos carpianos (fig. 1), escafoides, semilunar y piramidal, que puede equipararse a una articulación condílea; y la formada por esta primera fila con la segunda fila formada por trapecio, trapezoide, grande y ganchoso; también se comporta asimismo como una articulación condílea. Hay que hacer la salvedad de que ambas filas se mueven en sentido contrario: la primera tiene su eje en los huesos semilunar y grande, y el escafoides pertenece a ambas filas. Los ligamentos unen entre sí unos huesos con sus próximos y saltan a distancia confluyendo ventralmente en el hueso grande y la parte distal semilunar, lo cual favorece la movilidad lateral (fig. 2). La epífisis distal del radio se articula con la primera fila carpiana por una carilla oblicua que se observa en la radiografía anteroposterior y también en sentido lateral. En sentido anteroposterior la línea tangente a la carilla mide de 22 a 30 grados en relación a la perpendicular al eje del radio; en sentido lateral su apertura es anterior y el ángulo mide entre 9 y 10 grados. El extremo de la estiloides radial es más largo que la estiloides cubital, con variaciones amplias, y viene a ser de 8 a 11 mm (fig. 3). En la posición lateral el eje del radio pasa centralmente por el semilunar, el hueso grande y el tercer metacarpiano. Este metacarpiano se comporta como el eje de la mano. Figura 1 Doble articulación condílea del carpo 1. a fila 2. a fila Representación esquemática del carpo en posición dorsopalmar, para ver ambas filas que se comportan como 2 articulaciones condíleas de movimientos opuestos. PROYECCIONES RADIOLÓGICAS E INTERPRETACIÓN Nuestro miembro superior goza de gran movilidad, por lo que en la mayoría de las radiografías es posible captar las 2 manos simultá- Figura 2 Flexión lateral radial Flexión lateral cubital Representación esquemática de los ligamentos volares del carpo, que centran su eje de giro en el hueso grande. 40 JANO 29 ABRIL-5 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.563 (1462)
Figura 3 Carpo dorsopalmar. La línea tangente a la carilla radial en relación al eje del radio mide de 22 a 30 grados. El extremo de la estiloides radial es más largo que la estiloides cubital, entre 8 y 11 mm. Figura 6 Carpo dorsopalmar. Con los dedos extendidos el escafoides aparece basculado volarmente y el cuerpo no se ve bien. Figura 4 Radiografía dorsopalmar de ambas manos. Da una buena visión de las manos, salvo el hueso escafoides, que se encuentra oblicuado. Mano afectada de una artrosis importante. Figura 7 Radiografía de la mano de perfil. Se superponen los huesos del carpo, metacarpianos y falanges. Sólo se ve bien el primer radio que adopta la posición frontal. Si la penetración radiológica es adecuada, se observan las imágenes superpuestas de semilunar y escafoides. Figura 5 Caso anterior ampliado en la zona de las pequeñas articulaciones de los dedos. Disminución importante de las interlíneas articulares. neamente, lo cual beneficia desde el punto de vista comparativo y del tiempo de irradiación. Mano total Dorsopalmar, mal llamado frente (fig. 4). La mano debe estar apoyada sobre la placa con los dedos extendidos y ligeramente separados. Deben poder observarse los dedos, los metacarpianos y los huesos del carpo, y el cúbito y el radio en aproximadamente un cuarto de su longitud total. Es importante para valorar signos artrósicos de las pequeñas articulaciones de los dedos (fig. 5), así co- (1465) JANO 29 ABRIL-5 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.563 43
Figura 10 Radiografía funcional del carpo. Dorsopalmar con flexión lateral radial. Figura 8 Secuelas de fractura de Colles. Obsérvese el aumento de angulación de la carilla articular del radio, que causa la desviación anatómica en dorso de tenedor. Figura 11 Radiografía funcional del carpo. Dorsopalmar con flexión lateral cubital. mo de los huesos carpianos. Las radiografías realizadas directamente sobre la placa (introducida en un sobre opaco) ofrecen magníficas imágenes corticales y trabeculares. Solamente hay que hacer 2 observaciones: el trapecio, el primer metacarpiano y el primer dedo se ven en posición de perfil o muy oblicuados; el escafoides se encuentra en posición oblicua (flexión volar del hueso), basculado hacia abajo, por lo que las fracturas del cuerpo pueden no ser visibles (fig. 6). La articulación carpo-radio-cubital distal se ve muy bien. Interesa para valorar la oblicuidad de la cara articular del radio en esta posición, y su relación con el cúbito. Es importante en las artrosis y en las secuelas de las fracturas tipo Colles. Figura 9 Radiografía oblicua de la mano. Se ven bien los metacarpianos y las falanges. Perfil. Poco interés tiene el perfil puro de la mano por superponerse los huesos propios (fig. 7). Tan sólo en 3 localizaciones pueden darse imágenes significativas en las articulaciones y huesos del primer radio, que colocándolo en oposición adoptan la forma anteroposterior; para valorar la oblicuidad de la cara articular del radio de perfil, de gran valor en las secuelas de la fracturas de Colles (fig. 8), para ver la posición del semilunar, y para ver el hueso pisiforme. Colocando los dedos por separado es posible obtener un perfil puro de todas sus falanges. 44 JANO 29 ABRIL-5 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.563 (1466)
Figura 12 Posición de Schneck. Con la mano cerrada (puño), en la radiografía dorsopalmar el escafoides se horizontaliza y su cuerpo se ve perfectamente. Figura 14 Radiografía forzada del primer radio. Laxitud del ligamento lateral cubital de la articulación metacarpofalángica. 1 2 3 4 5 6 7 1 Pisiforme 2 Base 5.º MTT 3 Piramidal 4 Ganchoso 5 Grande 6 Escafoides 7 Trapecio 8 1. er metatarsiano Anatommia radiográfica del túnel carpiano 8 Oblicua. Tiene poco valor para los huesos del carpo, salvo el escafoides. Es importante para valorar los metacarpianos y falanges (fig. 9). Funcionales Se realiza en posición dorsopalmar con flexión lateral radial y con flexión lateral cubital. Es útil para valorar la relación de los huesos carpianos entre sí y su desplazamiento. La posición es interesante para valorar la movilidad en las artrosis carpianas y la limitación que supone tocar la estiloides radial con el hueso escafoides en la flexión lateral radial (figs. 10 y 11). Proyecciones especiales Muy interesante, aunque no demasiado solicitada, es la posición de la mano con la tabaquera anatómica apoyada en la placa. Ofrece una visión muy clara del escafoides y del trapecio. Es importante en las artrosis y fracturas de estos huesos. Posición de Schneck. Se realiza en proyección dorsopalmar con la mano cerrada. Es de utilidad en las fracturas de escafoides, al conseguir de esta forma que el hueso se coloque paralelo a la placa. Si se coloca con ligera flexión lateral cubital, se abre la línea fructuaria y se ve mejor (fig. 12). Axiales del desfiladero carpiano. Colocando la mano en flexión dorsal forzada, se realiza una proyección tangencial al desfiladero carpiano. Es de utilidad en los síndromes del túnel carpiano, para ver si sobresale algún hueso que pueda comprimir el nervio mediano (fig. 13). Figura 13 Radiografía axial del carpo. Para estudiar el desfiladero carpiano. En ocasiones algún hueso hace prominencia o el desfiladero es muy aplanado, ocasionando el denominado síndrome compresivo del nervio mediano a nivel del carpo. Selectiva del segundo metacarpiano (radiogrametría). Hoy día no se usa, ya que ha sido sustituida por los modernos densitómetros óseos. En posición dorsopalmar, a una distancia y con una intensidad radiológica estipulada, se realiza una placa de mayor defi- (1467) JANO 29 ABRIL-5 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.563 45
Figura 15 Radiografía forzada del primer radio. Caso anterior forzada en sentido contrario. Ligamento ligeramente laxo; en algunas personas puede ser normal una ligera laxitud. Conviene compararlo con el dedo contralateral. Figura 16 Uniendo y apretando el primero y segundo dedos de la mano con sus homólogos de la otra mano pueden observarse las laxitudes ligamentosas del primer radio. nición (tipo mamografía) que sirve para medir la cortical del metacarpiano con una lupa graduada especial. Proyecciones forzadas En posición dorsopalmar o en la inversa, a nivel de las interfalángicas de los dedos o las metacarpofalángicas para conocer si existe una laxitud articular. Es de gran interés en las lesiones de los ligamentos laterales de la primera metacarpofalángica (pulgar del esquiador) (figs. 14 y 15). En posición de perfil, apretando firmemente el primer dedo contra el segundo, formando un círculo, sirve para valorar las laxitudes ligamentosas del primer dedo y para ver las limitaciones artrósicas de la articulación trapeciometacarpiana, dado que el primer dedo no abduce lo normal y permanece pegado al segundo metacarpiano. También se puede realizar apretando el primer y segundo dedos de la mano con sus homólogos opuestos (fig. 16). 46 JANO 29 ABRIL-5 MAYO 2005. VOL. LXVIII N.º 1.563