Dr. Ronald Mariano Ponce De León TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Nombres Síndrome de Costen. Dr. James Costen. 1934. Síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Shore. 1959. Trastornos Temporomandibulares. Bell. 1982
Nombres Otros términos: Alteraciones Funcionales de la Articulación Temporomandibular, Ash y Ramfjörd. Trastorno Oclusomandibular Mioartropatía de la Articulación Temporomandibular Síndrome de Dolor-Disfunción Síndrome de Dolor-Disfunción Miofascial Síndrome de Dolor-Disfunción Temporomandibular Trastornos Cráneomandibulares.
Nombres La Asociación Dental Americana adoptó el término Trastornos Temporomadibulares, sugerido por el Dr. Bell.
Sucesos El pensamiento inicial fue que alteraciones dentales eran responsables de afecciones del oído. En los años 1950 se propuso que las interferencias oclusales eran el principal factor etiológico de las manifestaciones de los trastornos temporomandibulares.
Sucesos En los años 1960 e consideró la tensión emocional como factor etiológico de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. En los años 1970 se conoció que los trastornos dolorosos tenían su origen en las estructuras intracapsulares.
Estudios Se considera que entre un 41% a un 56% de la población en general sufren de algún síntoma o signo de trastornos temporomandibulares.
Estudios La mayoría de síntomas de trastornos temporomandibulares se presentan en pacientes de 20 a 40 años de edad. Los niños, adultos jóvenes y personas de mas de 60 años de edad no suelen presentar síntomas significativos. No existe una relación causa-efecto sencilla que permita explicar la asociación entre oclusión y trastornos temporomandibulares.
Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Función Normal Seceso Tolerancia Síntomas
Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Funciones del sistema Masticación,Deglución,Fonación Acontecimientos Alteraciones Locales Alteraciones Sistémicas
Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Tolerancia Fisiológica Factores Locales Inestabilidad ortopédica Factores Sistémicos Elementos genéticos Género Enfermedades agudas o crónicas Estado físico
Desarrollo de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Síntomas del Trastorno Temporomandibular Dolor muscular, limitación de movimiento, dolor articular, ruidos articulares, movilidad dentaria y desgaste dentario
Existen múltiples factores contribuyentes a un TTM. Los predisponentes que aumentan el riesgo. Los desencadenantes que producen el comienzo. Los perpetuantes que impiden la curación y favorecen el avance. El éxito del tratamiento de los TTM depende de la identificación y control de estos factores.
Factores esenciales asociados a TTM: Condiciones oclusales Modificaciones agudas Inestabilidad ortopédica Traumatismos Macro Micro Estrés emocional Incremento de la tonicidad muscular Reducción de la tolerancia fisiológica Dolor profundo Produce una respuesta muscular co-contracción Actividades parafuncionales.
Las condiciones oclusales estáticas. Recientemente se ha sugerido que los factores oclusales tienen una mínima o nula participación en los TTM. La adecuada oclusión y su estabilidad son fundamentales para lograr una función masticatoria eficaz y eficiente. Existen cuatro factores oclusales que se presentan en pacientes con TTM y son muy raros en sujetos saludables. 1. 2. 3. 4. Mordida abierta anterior esquelética. Desplazamiento anterior superior a 2mm. Sobremordida vertical superiores a 4mm. Cinco o más piezas dentarias perdidas y no reemplazadas.
Las condiciones oclusales dinámicas Efecto sobre la estabilidad ortopédica Sobrecargas y lesiones Cambios agudos en la oclusión Actividades Funcionales Parafuncionales Contactos oclusales e hiperactividad muscular Interferencia oclusal crónica Engramas Movilidad dentaria
Traumatismo Estrés emocional Estímulos dolorosos profundos Actividades parafuncionales Actividad diurna Actividad nocturna Actividades musculares y síntomas masticatorios Fuerza de contacto dentario Dirección de las fuerzas aplicadas Posición mandibular Tipo de contracción muscular Influencias de los reflejos de protección
Síntomas Trastornos funcionales de los músculos Dolor Disfunción Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares Dolor Disfunción Trastornos funcionales de la dentadura Otros signos y síntomas asociados
Dolor muscular Es el síntoma más frecuente. Puede ir desde una ligera sensibilidad a la palpación hasta las molestias extremas. La mialgia se debe a menudo al aumento del nivel de la actividad muscular. Se asocian a una sensación de fatiga o tensión muscular. El dolor es provocado por la vasoconstricción de las arterias nutricias y a la acumulación de productos de degradación metabólica en los músculos. En estos lugares se liberan sustancias algogénicas como por ejemplo: prostaglandinas y bradicininas que causan el dolor muscular. La intensidad de la mialgia esta en función directa con la función del músculo afectado. Es muy posible que el verdadero factor etiológico sea algún tipo de actividad del SNC. Se debe recordar que el dolor miogénico es un tipo de dolor profundo que, si pasa a ser constante, puede producir efectos de excitación central. Además el dolor muscular puede reiniciar, por tanto, un mayor dolor muscular, el llamado dolor muscular cíclico. Otro síntoma asociado es la cefalea.
Disfunción muscular La disfunción se observa en forma de una disminución en la amplitud del movimiento mandibular, clínicamente se manifiesta como una incapacidad de abrir la boca con bastante amplitud. La maloclusión aguda es otro tipo de disfunción. Esta es el resultado de un trastorno muscular y no una causa del mismo.
Los tipos de trastornos funcionales de los músculos son cinco: Co-contracción protectora Dolor muscular local Dolor miofascial Mioespasmo Mialgia crónica de mediación central Las fibromialgia es un tipo de dolor crónico.
Modelo clínico del dolor de los músculos masticatorios Agudo Tiempo Crónico Función normal Alteración Efectos del SNC sobre el dolor muscular Resolución Co-contracción protectora Molestias musculares locales TRASTORNOS MIÁLGICOS REGIONALES Dolor miofascial Mialgia de mediaión central Mioespasmo DOLOR MIÁLGICO SISTÉMICO Fibromialgia
Co-contracción protectora La primera respuesta muscular a la alteración es la rigidez muscular. Llamada también fijación muscular protectora, para proteger la parte amenazada de una mayor lesión. Los grupos musculares antagonistas parecen contraerse. Se manifiesta clínicamente como una debilidad muscular después de una alteración. Cuando el músculo está en reposo no experimenta dolor, pero su uso suele aumentar el dolor. Si esta concisión persiste puede desarrollarse un problema muscular local.
Dolor muscular local Es un trastorno doloroso miógeno, no inflamatorio, primario. Se produce por alteraciones en el propio músculo. Se liberan sustancias algogénicas como bradicinina y prostaglandinas entre otras que producen dolor. Los traumatismos y el uso prolongado pueden causar dolor muscular local. Este último suele denominarse dolor muscular de comienzo tardío o molestias musculares tras el ejercicio. El dolor muscular local es en sí mismo una causa de dolor profundo. Se manifiesta clínicamente por dolor a la palpación muscular, y un aumento del dolor con la función. El paciente muestra una gran dificultad para abrir la boca. Aquí existe una verdadera debilidad muscular.
Miospasmo Un miospasmo es una contracción tónica inducida por el SNC. Los miospasmos se manifiestan también con fatiga y desbalances electrolíticos. Se producen cambios posicionales importantes de la mandíbula, creando maloclusiones agudas. Se caracterizan también por músculos muy duros a la palpación.
Trastornos miálgicos regionales Dolor miofascial Es un trastorno caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible, llamadas puntos gatillo que al palparlas desencadena el dolor. En el punto gatillo parecen contraerse tan solo unas pocas unidades motoras y no se produce un acortamiento general del músculo. Son un origen de dolor profundo constante y pueden provocar efectos de excitación central que a menudo causa un dolor referido como cefalea. Factores importantes para el aparecimiento son el estrés emocional y el estímulo doloroso profundo. El punto gatillo puede presentarse en estado latente y activo.el estado latente deja de ser sensible a la palpación y no produce dolor referido. Junto al dolor referido puede asociarse una hiperalgesia secundaria percibida como una sensibilidad al tacto del cuero cabelludo. Los puntos gatillos en los músculos cervicales o del hombro pueden provocar una co-contracción de los masticatorios. A veces un estímulo doloroso profundo por puntos gatillo causa lagrimeo en el ojo.
Consideraciones del dolor muscular crónico Con la cronicidad aumenta cada vez más la influencia del SNC sobre los trastornos dolorosos miógenos. Se considera un dolor crónico cuando ha estado presente durante un período de seis meses, pero debe tomarse en cuanta un factor adicional que es la continuidad. Los trastornos dolorosos crónicos deben abordarse multidisciplinariamente.
Factores que prolongan el cuadro de dolor muscular. Locales: Conducta terapéutica errónea Sistémicos: Estrés emocional continuado Trastornos del sueño Conducta aprendida Ganancia secundaria Depresión
Mialgia crónica de mediación central La miositis crónica, es un trastorno doloroso muscular crónico y continuo. Se origina como inflamación neurógena y actúa a nivel del tejido muscular. La causa más frecuente de mialgia crónica de mediación central es el dolor muscular local prolongado o el dolor mioaponeurótico. Clínicamente se manifiesta como un dolor miógeno molesto y constante, que persiste en reposo y se acentúa con la función. Los músculos son sensibles a la palpación y es frecuente una disfunción estructural. Trastornos miálgicos sistémicos crónicos Los síntomas son globales o diseminados. Es un cuadro de dolor musculoesquelético global, en donde se detecta sensibilidad en 11 de 18 puntos de dolor específico en todo el cuerpo.
Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares En general corresponden a uno de los siguientes tres grupos: Alteraciones del complejo cóndilo-disco Incompatibilidad estructural de las superficies articulares Trastornos articulares inflamatorios.
Trastornos funcionales de las articulaciones temporomandibulares Dolor (Artralgia) Tiene su origen en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulación. Las estructuras que contienen estos nociceptores son: Los ligamentos discales Los ligamentos capsulares y Los tejidos retrodiscales. La estimulación de estos crea una acción inhibitoria de los músculos mandibulares (co-contracción protectora). La artralgia en estructuras normales es un dolor agudo, súbito e intenso, asociado al movimiento. Disfunción Se manifiesta por una alteración del movimiento normal del cóndilo-disco, produciendo ruidos articulares: Chasquidos, crepitación. Otra manifestación de la disfunción es la rigidez de la mandíbula al abrir la boca. A veces la mandíbula puede quedar bloqueada.
Alteraciones del complejo cóndilodisco Macrotraumatismo Directos (Golpe) Indirectos (Latigazo) Microtraumatismo Bruxismo Inesabilidad ortopédica Ortodoncia
Incompatibilidad estructural de las superficies articulares Subluxación (Hipermovilidad) Luxación espontánea
Factores que predisponen a los trastornos de alteración discal Inclinación de la eminencia articular A medida que aumenta la inclinación es necesario un mayor movimiento de rotación entre el disco y el cóndilo durante la traslación condilar. Morfología del cóndilo y la fosa La combinación de cóndilos planos y eminencias en forma de v invertida presentan una mayor incidencia de alteraciones discales. Articulación laxa El aumento en las concentraciones de estrógenos puede reflejarse en una laxitud aumentada. En las mujeres los ligamentos de las articulaciones son más flexibles y laxos que las de los hombres. Esto puede ayudar a explicar la mayor incidencia de TTM en las mujeres. Inserción del músculo pterigoideo lateral superior La mayor inserción del pterigoideo externo al cuello del cóndilo o al menisco puede influir en la mayor o menor rapidez para que el disco se desplace o luxe.
Trastornos articulares inflamatorios Sinovitis Capsulitis Retrodiscitis Artritis
Trastornos funcionales de la dentadura Movilidad Pulpitis Desgaste dental Otros signos y síntomas asociados Cefalea Neurovascular Tensional Síntomas otológicos
Examen Patrón de Apertura. a. Recto. b. Desviación lateral a la derecha o a la izquierda. c. Desviación corregida (Desviación S ) o deflexión. d. Otros.
Examen Rango Vertical del movimiento mandibular. a. Apertura No Asistida Sin Dolor b. Apertura Máxima No Asistida c. Apertura máxima asistida d. Sobremordida Vertical Incisal
Examen Sonidos articulares durante la palpación para el rango vertical del movimiento. a. Definición de Sonidos 0= ninguno 1= Chasquido. 2= Crepitación Gruesa 3= Crepitación Fina
Examen Excursiones Mandibulares a. Excursión Lateral Derecha. b. Excursión Lateral Izquierda. c. Protrusión. d. Desviación de la línea media.
Examen Sonidos articulares durante la palpación en movimientos laterales y protrusivo. a. Definición de Sonidos 0= ninguno 1= Chasquido. 2= Crepitación Gruesa 3= Crepitación Fina
Examen Palpación de los sitios musculares extrabucales específicos (dos libras de presión digital) a. Temporal (Posterior) b. Temporal (Medio). c. Temporal (Anterior)
Examen Palpación de los sitios musculares extrabucales específicos (dos libras de presión digital) d. Origen del Masetero e. Cuerpo del Masetero f. Inserción del Masetero
Examen Palpación de los sitios musculares extrabucales específicos (dos libras de presión digital) g. Región posterior mandibular (Estilohioideo/Digástrico posterior) h. Región submandibular (Pterigoideo interno, Suprahioideos, Digástrico anterior)
Examen Palpación de la ATM (una libra de presión digital) a. Polo lateral b. Inserción posterior
Examen Palpación de los sitios específicos de palpación intrabucal (una libra de presión digital). a. Área del Pterigoideo Externo b. Tendón del temporal.
Etiología de los trastornos funcionales del sistema masticatorio Capítulo 7 J. Okeson Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares Quinta edición en espáñol Ed. Elsevier, Mosby