Lupus eritematoso sistémico Dr Pedro Sandaña
Lupus eritematoso sistémico Prototipo de enfermedad autoinmune. Formación de autoanticuerpos, presencia de complejos inmunes y desarrollo de una reacción inflamatoria. Poco frecuente, prevalencia: 1:1000 a 1:1600. Predomina mujeres jóvenes (20-30 años), 7 M : 1 H. Principales órganos blanco: piel, riñón, serosas, SNC. Exacerbaciones y remisiones.
Lupus eritematoso sistémico: Etiología Genética: HLA, déficit genéticos de componentes del complemento o del sistema inmune. Alta concordancia gemelos monocigóticos (14-57%). 5-12% parientes puede tener LES. Factores hormonales: Aumento de la conversión de estrógeno y de estradiol a metabolitos con actividad estrogénica mantenida que estimulan el sistema inmune. Factores ambientales: Drogas que causan LES símil. Luz UV desencadena episodios de actividad en el LES.
Lupus eritematoso sistémico: Etiología Anormalidades inmunológicas: pérdida de la autotolerancia. Disminución células T citotóxicas y T supresoras (que son las que inhiben la respuesta inmune). Aumento de células T helper CD4. Activación policlonal de células B en etapas precoces del LES.. Vida prolongada de células B (defectos apoptosis y/o deficiencias del complemento ). Defectos en las señales celulares de las células inmunes (respuesta aumentada)
Potencial patogénico CI: Las características del anticuerpo, como su especificidad, afinidad, carga y capacidad de activar complemento. La naturaleza del antígeno, como su tamaño y carga. Antígenos catiónicos pequeños cruzan fácilmente la membrana basal glomerular y se depositan en las células subepiteliales, antígenos grandes se depositan el mesangio.
Lupus eritematoso sistémico: Autoanticuerpos: Principalmente contra componentes del núcleo celular. Anticuerpo antinuclear: Sensible 95%, poco específico. AntiDNA de doble hebra: Específico del LES, títulos se correlacionan con la actividad del LES y sugieren riesgo de nefritis. Anti Sm: Específico del LES, no varía con la actividad del LES.
Criterios para la Clasificación del Lupus Eritematoso Generalizado 1.Eritema malar 2.Eritema discoide 3.Fotosensibilidad 4.Ulceras orales 5.Artritis 6.Serositis a.pleuritis b.pericarditis 7.Renal: a.proteinuria persistente > 0,5 g/24 h o +++ b.cilin 8.Neurológicos: a.convulsiones b.psicosis 9.Hematológicos: a.anemia hemolítica con reticulocitosis b.leucocitopenia < 4.000 por dos veces c.linfocitopenia < 1.500 por dos veces d.trombocitopenia < 100.000 10. Inmunológicos: a) Anti-DNA elevado b) Anti-Sm c) Antifosfolípidos: Anticardiolipinas (IgG o IgM) o Anticoagulante lúpico o VDRL falso positivo por 6 meses. 11. Anticuerpos antinucleares (en ausencia de lupus por drogas)
Alteraciones de la piel Lesiones cutáneas: patrón reacción liquenoide Deterioro de la capa de células basales de la epidermis Cambios vacuolares (edema y formación de vacuolas intracelulares) Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos) Cuerpos coloides (cuerpos de Civatte expulsados a la dermis papilar) Incontinencia de melanina (muerte de células en el estrato basal y alteración de la transferencia de melanina desde los melanocitos a los queratinocitos) Infiltrado celular inflamatorio en dermis
Clasificación lupus piel Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC) Lupus Eritematoso Discoide (Clásico-LED) Lupus Eritematoso Hipertrófico (lesiones verrucosas) Lupus Eritematoso Profundo (paniculitis lúpica) Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA) Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Eritematoso Agudo
Lupus Eritematoso Discoide (LED) Tipo de Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC) Placa descamativa, bien delimitada eritematosa, con tapones foliculares. Especialmente: cabeza (piel de cara, mejillas y dorso de nariz), cuello y EE.SS. Generalmente deja cicatriz.
Lupus Eritematoso Discoide (LED) 20% pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen lesiones discoides. Progresión forma discoide a una sistémica: 5-10%. Más riesgo con anticuerpos antinucleares, ancticuerpos anti-dna y anti-ro/ssa positivos.
Histopatología LED Atrofia epidérmica (aplanamiento de papilas) y focos hiperqueratosis con células cornificadas que taponan el infundíbulo folicular y lo dilatan (clavos córneos). Alteración vacuolar en unión dermo-epidérmica y cuerpos de Civatte Infiltrado predominantemente linfocitario perivascular superficial y profundo y alrededor de los folículos pilosebáceos. Dermis papilar: telangiectasias y melanófagos. Engrosamiento de la menbrana basal (lesiones antiguas). Mucina (PAS y Azul alcian +) en dermis reticular
Lupus Profundo o Paniculitis Lúpica Paniculitis crónica (compromiso tejido subcutáneo), recidivante con predilección extremidades proximales, tronco y parte inferior de espalda. 1-3% de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo (forma sistémica como discoide). Nódulos subcutáneos o placas induradas
Histopatología paniculitis lúpica 50% casos: Dermatitis liquenoide en epidermis y dermis. Hipodermis: Paniculitis lobulillar con un infiltrado linfocitario marcado, degeneración de linfocitos (polvo nuclear) y formación de folículos linfoides. Necrosis de adipositos y fibrosis de septos. Mucina en dermis reticular y grasa subcutánea.
Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA) Placas pequeñas múltiples, eritematosas, descamativas, a veces se agrupan en forma a de anillos. Lesiones recurrentes en áreas fotoexpuestas. Cara, cuello, región superior del tronco y superficie extensora de los brazos. Pacientes generalmente tienen una enfermedad sistémica leve a moderada (alteraciones serológicas y síntomas músculoesqueléticos), sin compromiso visceral grave. No dejan cicatriz. Pueden dejar hipopigmentación.
Histopatología lupus eritematoso subagudo Difiere del LECC, solo en la cuantía de los hallazgos: Mayor atrofia epidérmica, alteración vacuolar de la basal, edema dérmico y depósito de mucina. Menor hiperqueratosis, cantidad de tapones córneos, queratinocitos necróticos, engrosamiento de la membrana basal e infiltrado celular.
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo Eritema transitorio y placas levemente induradas con sólo una pequeña escama. Clínica: Eritema malar, eritema cuello, cabeza, tronco alto, cara extensora de brazos y dorso manos (zonas fotoexpuestas) Menos frecuente: Lesiones bulosas y vasculíticas. Remisiones y exacerbaciones. No dejan cicatriz. 15% presenta lesiones discoides típicas con cicatrización atrófica.
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Agudo Expresiones cutáneas en LES: o Fotosensibilidad, o Úlceras Orales, o Alopecia, o Urticaria, o Vasculitis, o Lesiones vesículobulosas, o Alteraciones acrales, o Calcinosis cutis.
Histopatología lupus eritematoso sistémico Lesiones eritematosas y edematosas iniciales del LES: cambios leves o inespecíficos, mínima alteración vacuolar. Las lesiones más desarrolladas semejan un LECSA: Cambios vacuolares, escasos cuerpos de Civatte. Edema, microhemorragias y leve inflamación dérmica. Puede haber depósitos de fibrina y en ocasiones, vasculitis leucocitoclástica.
Inmunofluorescencia Directa Depósito lineal y granular de IgM, IgG, IgA, Fibrina y C3 en Unión Dermo- Epidérmica, (Test Banda Lúpica +).
Inmunofluorescencia Directa LES: Test Banda Lúpica (+) en casi 100% de casos de piel lesional. 60-90% en piel sana fotoexpuesta y 30-50% en piel sana fotoprotegida. LECSA: Test de Banda Lúpica (+) en 50% de piel lesional. 30% en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida. LECC: Test de Banda Lúpica es (+) en 75-100% de casos de piel lesional. Siempre negativo en piel sana, ya sea fotoexpuesta o fotoprotegida. Piel Sana Fotoexpuesta: Cara ventral antebrazo.
Riñón El compromiso renal del LES no es específico y siempre requiere una adecuada correlación clínicopatológica. Afecta predominantemente el glomérulo. Biopsia renal: Estudio de microscopía de luz, ideal 10 glomérulos (ML). PAS, plata, Tricrómico Masson. Inmunofluorescencia (C3,C4, C1q, IgG, IgM y fibrina). Microscopía electrónica.
Lesiones glomerulares Glomérulo con aumento celularidad. Ensanchamiento del mesangio. Proliferaciones celulares endocapilares: Zona delimitada por la membrana basal. Producen estenosis y oclusión de lúmenes capilares. Proliferaciones celulares extracapilares: Se producen fuera de la membrana basal (podocitos, espacio urinario y epitelio parietal de Bowman). Se conocen como medias lunas o crecientes.
Un glomérulo Global: compromiso de todo el glomérulo. Segmentaria: compromiso de parte del glomérulo. Varios glomérulos Difusa: Compromiso de todos los glomérulos o del 80%. Focal: Compromiso sólo de algunos glomérulos.
Inmunofluorescencia IgG: 90%. IgA e IgM: 60-70%. C3 y C1q: 80%. C4 ausente o débil. CARACTERÍSTICO Ubicación depósito: clase nefritis lúpica (I a VI).
Nefropatía lúpica Clase I y II: menor daño glomerular Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima. Glomérulos normales, microscopía de luz (ML). Escasos depósitos mesangiales, inmunofluorescencia (IN). Depósitos densos mesangiales, microscopía electrónica (ME). Excelente pronóstico. No requiere tto.
Nefropatía lúpica Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial. Hipercelularidad mesangial leve (ML). Depósitos evidentes mesangiales (IN). Depósitos densos mesangiales y escasos y aislados depósitos densos subendoteliales (ME). Enfermedad renal clínica leve. No requiere tto, a no ser que tenga un compromiso extrarrenal que lo amerite.
Nefropatía lúpica Clase III: Nefritis lúpica focal. Lesiones focales y segmentarias endo y extracapilares que comprometen menos del 50% del área glomerular total (ML, IN y ME). Distorsión de la arquitectura mesangio-capilar (ML, IN y ME). Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de Austin). Pronóstico moderado (intermedio entre II y IV). Requiere tto. Puede progresar a tipo IV.
Nefropatía lúpica Clase IV: Nefritis lúpica difusa. Lesiones endo y extracapilares (ML, IN y ME). Forma segmentaria: Más del 50% del área glomerular total Forma global: Todos los glomérulos presentan lesiones. Evaluar índice de actividad y cronicidad (criterios de Austin). Peor pronóstico: mayor incidencia de insuficiencia renal terminal. Requiere tto agresivo.
Nefropatía lúpica Clase V: Nefritis lúpica membranosa. Depósitos glomerulares subepiteliales en al menos un 50% de la superficie glomerular (ML, IN y ME). Depósitos densos mesangiales y subepiteliales (ML, IN y ME). Membranosa C1q orienta a un LES Poco frecuente. Síndrome nefrótico. Tto caso a caso.
Nefropatía lúpica Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada. Por lo menos un 90% de glomeruloesclerosis global. Estado avanzado de las clases III, IV y V. Correlación clínica que determine un daño renal por complejos inmunes. Mal pronóstico. Progresa a una insuficiencia renal terminal. No responde a tto
Nefropatía lúpica: frecuencia Clase I: 0,4-4% Clase II: 20-22% Clase III: 25-35% Clase IV: 27-37% Clase V: 13-15% Clase VI: 0,7%
Nefropatía lúpica Alteraciones histopatológicas altamente sugerentes de Nefropatía lúpica: Depósitos predominantemente de C1q (IN). Estructuras microtubulares en el retículo endoplasma rugosa de la célula endotelial (ME). Cuerpos hematoxilínicos (fragmentos nucleares, ML) Trombos hialinos y asas de alambre (ML y ME). Depósitos densos con estructuras laminares paralelas (huella digital, ME)
Serosas Pleuritis, pericarditis asociadas o no a derrame. Fase aguda: inflamación fibrinosa inespecífica. Fase crónica: inflamación fibrosante
Corazón Miocarditis inespecífica (inflamación mononuclear). Endocarditis lúpica o de Libman-Sacks. Endocarditis verrucosa atípica: Verrugas irregulares en tamaño (1-3 mm) y distribución. Borde de cierre de las válvulas y también anillo de inserción y en ambas caras de los velos. No infecciosa. Generalmente compromiso de válvula mitral y tricúspide. Riesgo de embolías (endocarditis) y de alteraciones del sistema éxito-conductor (peri y miocarditis).
Corazón Arterioesclerosis coronaria precoz. Riesgo de infartos. Causa no aclarada: Complicaciones del Tto con corticoides: Dislipidemias. Hipertensión arterial
Bazo Esplenomegalia leve a moderada: 20%. Engrosamiento de la cápsula. Hiperplasia folicular (pulpa blanca) Hiperplasia laminar concéntrica de las arterias foliculares centrales ( capas de cebolla )
Otros órganos Articulaciones: Sinovitis no erosiva con escasa o nula deformidad. Inflamación fibrinosa e infiltración mononuclear intersticial inespecífica. SNC: AVE, alteraciones cognitivas, psiquiátricas, conductuales. Causa: no aclarada Vasculitis y trombosis. Hiperplasia íntima y lesiones focales del endotelio. Síndrome antifosfolípidos concomitante (15% LES).
Otros órganos Pulmón: Fibrosis pulmonar intersticial con predominio en regiones subpleurales de lóbulos inferiores y depósito intersticial de mucopolisacáridos ácidos. Vasos sanguíneos: vasculitis en cualquier órgano y tipo de vaso. Arterias grandes: inflamación alterativa con depósitos de mucopolisacáridos ácidos, menos frecuente la necrosis fibrinoide. Arterias medianas, pequeñas y microcirculación: inflamación exudativa con necrosis fibrinoide y microtrombos. Secuela: hiperplasia íntima, fibrosis y estenosis.
Causas de muerte en LES Causa más frecuente: Infección y falla renal. Compromisos de alto riesgo vital: Glomerulonefritis. Compromiso SNC. Vasculitis. Eventos de trombosis. Sobrevida a 10 años: 75-90%.