LA INTERFASE EN URGENCIAS Dr. A. Almela** Dr. V. Alcocer* Jefe de sección Urgencias y Adjunto urgencias. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia) Valencia a 24 de octubre de 2008 La interfase se puede definir como el conjunto de estructuras que se interponen entre el paciente y el ventilador, por tanto incluye diversos tipos de mascarillas, conexiones, válvulas y tubuladuras que cada vez se adaptan mejor a las necesidades del paciente. Es esencial recordar que a diferencia de la ventilación mecánica con intubación traqueal la eficacia de la VMNI requiere un alto grado de cooperación del paciente y por tanto exige del clínico no solo el conocimiento de la técnica sino también una buena estrategia de aplicación basada en la interrelación con el paciente. La correcta elección de una adecuada interfase paciente-ventilador es esencial en la VMNI. Estudios recientes han demostrado que la interfase es una variable independiente Determinante en el éxito de la VMNI. Es evidente que en Urgencias tratamos fundamentalmente a pacientes con fracaso respiratorio agudo que requieren una intervención precoz ya que ha demostrado ser un predictor de un buen pronóstico (Ambrosino et al.), por ello la interfase debe estar accesible en el menor tiempo posible y además disponer tanto de diferentes tipos de interfase como de tallas que nos permita seleccionar la más adecuada para cada paciente. Por tanto se debe disponer de un espacio fisico donde el material este ordenado, revisado periódicamente y fácilmente accesible para conseguir rapidez y confort en el paciente a la hora de aplicar la VMNI. Deberemos de disponer de este material en una bolsa adecuada si tenemos que aplicar la técnica en diferentes escenarios (domicilios, via publica, catástrofes, etc..) y utilizar aquellos dispositivos que permitan un transporte fácil. Las indicaciones de VMNI en urgencias como se ha mencionado incluyen sobre todo al paciente con fallo respiratorio agudo, sin embargo el médico de urgencias debe de conocer las particularidades que entraña el manejo de otros pacientes que pueden acudir al servicio de urgencias dentro del amplio abanico de patologías que son susceptibles de VMNI; como los pacientes neuromusculares, pacientes con fibrosis quisticas, síndromes de obesidadhipoventilación, etc. (tabla1). GRUPO DE TRABAJO DE VMNI página 1
Tabla 1. Indicaciones de vmni en la insuficiencia respiratoria aguda Patrón Obstructivo: EPOC Asma Fibrosis quistica Obstrucción de vias aereas superiores. Patrón restrictivo: Deformidad pared torácica Patología neuromuscular Obesidad-hipoventilación Patología parenquimatosa: SIDA con neumonía asociada ARDS Neumonía Patología cardiaca: Edema agudo de pulmón Desde un punto de vista práctico las patologías que con mayor frecuencia se atienden en Urgencias y que son clasificadas como prioritarias, teniendo un alto grado de evidencia son la exacerbación de la EPOC y el edema agudo de pulmón de origen cardiogénico. Las características ideales de una interfase son: tener el menor espacio muerto posible (sobre todo en el paciente obstructivo),. transparencia adecuada, bajo peso, fácil adaptabilidad, buen sellado con baja presión sobre la piel y un coste economico reducido. La adaptabilidad y la comodidad de la mascarilla dependen básicamente de tres factores: 1) la anatomia del paciente, 2) el tamaño de la mascarilla y 3) material con el que esta fabricado. En pacientes agudos es fundamental la rapidez de aplicación y el confort de la interfase. El tamaño debe elegirse teniendo en cuenta un equilibrio entre fisonomía del paciente, menor espacio muerto, y posibilidad de evitar fugas. Aunque cabe destacar que un mismo paciente puede beneficiarse con al cambio de mascara en diferentes momentos de la VMNI. Cuando se ha decidido el uso de una mascara para la VMNI esta puede ser: Nasal, Oronasal, Facial total y Helmet. SELECCIÓN DE LA INTERFASE: La elección correcta de la interfase depende entre otros de los siguientes factores: 1. Fisiopatología del fallo respiratorio: Aquellos pacientes que presentan un fallo hipoxemico puro y por tanto precisan una presión elevada para conseguir el máximo reclutamiento se va a beneficiar de una interfase que permita una distribución homogénea de la misma; por tanto el sistema de Criner o Total Face y el Helmet serian las interfases de elección; además van a permitir una mejor tolerabilidad en el caso de que el fracaso respiratorio agudo (FRA ) se mantenga en el tiempo. En los pacientes con fallo hipercapnico se beneficiarán de dispositivos con el menor GRUPO DE TRABAJO DE VMNI página 2
espacio muerto posible y por tanto son las mascarillas oro-faciales con diseño anatómico las más indicadas en este proceso. Conviene recordar que la mascarilla nasal no esta generalmente indicada en el paciente agudo debido a las fugas que se producen por la boca, auque es una alternativa en aquellos pacientes con fallo moderado que no toleran la mascarilla oro facial. 2. Factores anatómicos: Es muy importante realizar un análisis lo más detallado posible de la fisonomía del paciente antes de decidir la interfase para detectar aquello casos definidos como anatomía difícil observando al paciente de frente y de perfil, valorando deformidades, traumatismos severos, facciones angulosas o difíciles que puedan condicionar fugas importantes o contraindicación. La valoración de la dentadura,del tipo de respiración, flexoextensión del cuello, articulación temporo-mandibular, etc.. En general aquellas interfase útiles en urgencias y que suelen aplicarse a pacientes con anatomía difícil son la Total Face o el Helmet. 3. Tiempo estimado de mantenimiento de la VMNI: La despresurización del sistema en un paciente dependiente de VMNI puede agravar su situación clínica y por tanto se debe intentar desde el principio la mejor interfase posible con el fin de evitar cambios intempestivos. Por otro lado un factor que limita la tolerancia de la VMNI son lesiones producidas por la presión sobre todo en el puente nasal; aquellos pacientes con tiempo estimado de VMNI elevado debe seleccionarse un dispositivo que minimice este riesgo como son el Helmet y la Total Face. 4. Preferencias del paciente: Como ya se ha mencionado atender a las necesidades y preferencias del pacientes es de vital importancia para el éxito de la VMNI. Aquellos pacientes que sufren una agudización de su patología y ya están acostumbrados a una mascarilla concreta se debe intentar mantenerla en la medida de lo posible. Explicar el procedimiento antes de iniciar, interrogar al paciente sobre el grado de confort de cada paso y explicarle mecanismos de auto retirada no debe olvidarse en un procedimiento debidamente protocolizado. 5. Grado de adaptación y confort: Diferentes estudios han demostrado que la proximidad y accesibilidad del terapeuta durante las primeras horas del inicio de la técnica tiene un afecto favorable en el éxito de la VMNI. 6. Disponibilidad de interfase: Es evidente que en área de urgencias donde se atienden pacientes agudos es preciso que exista un completo arsenal de dispositivos y tallas que permitan hacer la mejor elección para cada caso en el menor tiempo posible. Sin embargo es muy importante que el material este debidamente identificado y que cada interfase se use con sus propias conexiones y arneses así como que en el hospital exista el mismo material en todas las áreas con el fin de evitar errores en la manipulación de los equipos y/o conexiones. 7. Experiencia del terapeuta: La acreditación de los conocimientos y la formación continuada en VMNI es una prioridad que sin duda pude mejorar los resultados de la técnica. GRUPO DE TRABAJO DE VMNI página 3
Mascarilla Nasal:. Se aconseja iniciar con la más pequeña posible. Es la mejor tolerada.. Es la más confortable. Disminuye la sensación de claustrofobia.. Permite comunicación verbal e ingesta.. Menor espacio muerto (< 105 ml). Eliminación facil de secreciones.. Peor control sobre Volumen minuto y retención de CO2.. Perdida bucal que disminuye el éxito de la VMNI. La complicación más frecuente es la escara por decúbito en puente nasal. Uso corriente en la VMNI del paciente crónico domiciliario. Consta de un cuerpo rígido transparente con dos tomas auxiliares y sus tapones para aporte de oxigeno o para monitorizar presiones, conector rotatorio que une la mascarilla con la tubuladura principal que evita el movimiento de la mascarilla. El cuerpo rigido lleva acoplado un anillo silico nado que amortigua la presion de la mascarilla en la cara del paciente cuando se fija con el arnés correspondiente. Mascarilla Oro-nasal:. La de elección inicialmente en el paciente agudo. Mayor ventilación minuto y menor retención de CO2.. Posibilidad de Broncoaspiracion.. Imposibilidad pàra expulsar secreciones.. Mayor espacio muerto ( 250 ml).. Consta de: un cuerpo rígido transparente que cubre nariz y boca, dos tomas auxiliares, dos fijaciones laterales e inferiores y una central y superior, conector rotatorio para las tubuladuras con una válvula antiasfixia, anillo de desconexión rápida para el caso de vomito. La zona que se adapta a la cara es siliconada para evitar fugas y lesiones cutáneas. Mascarilla Facial Total:. Características similares a la Oro-nasal. Se utiliza en aquellas situaciones donde predo mina el fallo hipoxemico.. Esta permite una amplia superficie de apoyo minimizando las lesiones cutáneas.. Mayor tolerancia a aumentos de presión y menor sequedad ocular con menor espacio muerto. GRUPO DE TRABAJO DE VMNI página 4
. Indicación en situaciones agudas donde es necesario una rápida aplicación de asistencia ventilatoria y en el tratamiento prolongado de VMNI que no han tolerado otro tipo de interfase o presentan lesiones por presión. Es ideal para obviar la anatomía del paciente.. Sistema Helmet:. Minimiza las fugas Prolongación mayor del tratamiento.. Permite comunicación, ingesta y lectura. Buena aceptación por el paciente.. Escaso riesgo de lesiones cutáneas.. Capacidad de aplicación independientemente del contorno facial del paciente.. Permite presiones positivas elevadas(cpap>20).. Indicadas en fallo de predominio hipoxémico.. Puede inducir lesiones en el oído medio y membrana timpánica, con riesgo potencial de Barotrauma. Consta de un cono de material de latex transparente libre de PVC en la parte frontal y opaco en la superior e inferior. Un sistema de anillo rígido mantiene la fijación del Helmet en su parte inferior fija. Se sujeta mediante un sistema de arnés cruzado en la parte anterior y posterior. Dos sistemas laterales de conexión permiten y aseguran la conexión del circuito inspiratorio y espiratorio procedente del ventilador. El volumen del Helmet es de 10 litros con la cabeza incluida del paciente y de 18 litros sin ella. Dispone de varios puertos que pueden utilizarse para el paso de una sonda nasogastrica. GRUPO DE TRABAJO DE VMNI página 5
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