OMI PRANA PLAN REGIONAL DE ATENCIÓN AL NIÑO Y ADOLESCENTE CON ASMA Introducción: El asma es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia y la adolescencia. En Asturias a partir de los últimos datos publicados, afecta al 11,5% de la población menor de 14 años, el 73,3% de los niños diagnosticados presentan síntomas en el último año. El PRANA es un documento normativo elaborado con el consenso de los profesionales implicados en la atención al niño y adolescente con asma utilizando la metodología propia de la medicina basada en la evidencia y adaptando las guías internacionales de manejo del asma a las características peculiares de la comunidad autónoma. La redacción del plan está dividida en 6 grandes áreas una de las cuales es el Área de seguimiento en la que se incluyen los sistemas de registro. El reciente desarrollo de la informatización de la atención primaria, ha hecho imprescindible su adaptación al sistema informático OMI para lo que se han realizado los protocolos correspondientes adaptados a las Normas Técnicas Mínimas del PRANA El presente documento pretende ser una ayuda para los usuarios habituales del sistema informático OMI en el desarrollo del PRANA Codificación Diagnóstica: El sistema OMI utiliza la codificación diagnóstica CIAP (ver las dos próximas imágenes) y posibilita también el acceso al recurso CIE 9 (icono abanico de la siguiente imagen), aunque en la versión actual de OMI no en todos sus códigos y subgrupos. El episodio clínico asma es para la CIAP, en todos los casos, el código R96 y no permite diferenciar las vistas del paciente por reagudizaciones de las correspondientes a las de seguimiento de la enfermedad crónica. Para resolver este problema, se ha sugerido realizar la doble codificación y desde el R96 de la CIAP, recurrir a la CIE 9 que en su última versión (no disponible por el momento), incluye subgrupos con un nuevo dígito para la exacerbación aguda 1
PROTOCOLOS OMI- PRANA Objetivos: 1. Facilitar el registro y la lectura de los datos de cada paciente. 2. Permitir acceder de manera rápida a la información registrada 3. Proporcionar la posibilidad de valorar la evolución de cada paciente 4. Hacer posible la explotación estadística de los datos referidos a cada paciente individualmente, de forma colectiva y en estudios multicéntricos. Características generales: Para hacer más sencilla su utilización, se ha recurrido a campos con menús desplegables en todos los casos posibles; esto, permitirá además, la explotación estadística de los registros lo que no es viable a partir de los datos escritos libremente. Se han utilizado campos generales que puedan permanecer inactivados si no es preciso su registro Se podrán visualizar en la pantalla curso descriptivo del paciente los datos más significativos registrados incluido el comentario final al protocolo en el que cada profesional utilizando su criterio personal, podrá hacer un resumen del mismo, o plan de actuación previsto o bien incluir aspectos de interés particular. Todos los registros son visibles desde la pantalla consulta plana del protocolo Con la excepción de los campos observaciones o comentarios (escritura libre) todos ellos están ligados a DGPS. Los Protocolos: 1. Protocolo Criterios de Inclusión 2. Protocolo Evaluación del niño y adolescente con Asma o Primera Visita (C) que es el de Cartera de Servicios (con los mínimos imprescindibles requeridos en las Normas Técnicas Mínimas del Programa: NM) 2
3. Protocolo Evaluación del niño y adolescente con Asma o Primera Visita ( P) Es el Protocolo más amplio es más acorde con lo que realmente se hace en las consultas En el OMI- SESPA es el protocolo numero 111 4. Protocolo de Seguimiento o visitas sucesivas (C): Es el correspondiente a Cartera de Servicios 5. Protocolo de Seguimiento o visitas sucesivas (P) El de seguimiento, más completo, en el OMI -SESPA el número 112 Cómo tener acceso a ellos? Los carga directamente el CAU en los centros de Salud por lo que se pueden solicitar si aún no están cargados en los ordenadores. Cómo incluir a un niño en el Programa: Cartera De Servicios? Tras realizar un diagnóstico de asma (CIAP) aparece en el ordenador el mensaje de si se quiere incluir a este paciente en Cartera de Servicios contestando si, el niño queda incluido en el programa. Ver imagen inferior Se abrirá el protocolo de Criterios de inclusión (imagen siguiente) en el que se señalará si es un nuevo Diagnóstico o es un asmático ya conocido. Escogiendo la opción nuevo diagnóstico se activan los apartados siguientes para que se especifique el criterio diagnóstico en el que se incluye al paciente; estos apartados son los mismos del PRANA y de las NTM 3
Cómo entrar en los protocolos? Existen 3 posibilidades: 1. En el tapiz del paciente: Icono Cartera (ver flecha en imagen siguiente) Se abrirá el listado de Cartera y tendremos la opción de escoger el de Evaluación o el de Seguimiento. Tras escogerlo, se abrirá el protocolo de Cartera de Servicios 2. En el tapiz del paciente Icono Plan Personal (ver flecha en imagen siguiente) nos llevará al listado de Planes personales y se elegirá el de Evaluación o Seguimiento y se activará el Protocolo correspondiente 3. Es posible que en algunos pacientes no se pueda acceder por estas dos vías y se recurrirá a acceder al protocolo directamente a través de cualquiera de las dos opciones: (Imagen siguiente) a. En la carpeta apuntes: sobre el episodio asma, botón secundario sale la lista de protocolos y se escoge el que se desee b. Desde apuntes: icono protocolos se escoge el requerido Se diferencian porque los de cartera llevan una (C) al final y los de planes (más completos) una (P) 4
Hay alguna diferencia entre unos accesos y otros? Qué escoger? La diferencia solo está en el protocolo que se escoja. Como ya se ha expuesto, los de Cartera (C) son más escuetos y los de Planes (P) más detallados Teóricamente están diseñados para que los planes descarguen cartera de forma automática pero esto a veces no funciona; en este caso no es ningún problema ya que todos ellos están ligados a DGPs que es lo que queda registrado en el ordenador y tanto para cuando cada uno quiera comprobar su propio trabajo como para cuando la administración quiera evaluar el programa las DGPs estarán cubiertas si se accede por cartera o por planes. Que nadie decida escoger cartera por miedo a que no pueda ser evaluado por la administración. Los datos son los mismos y quedan igualmente registrados por las dos vías por lo que la decisión de escoger cartera o Planes ha de ser basada en un criterio clínico y no administrativo. Nuestra propuesta es que se escojan Planes mas adecuados al trabajo real y que nos permitirán (si el OMI Estadística mejora) hacer seguimientos personales de nuestros propios niños y trabajos multicéntricos. Descripción de los protocolos: A continuación se describen los protocolos: Evaluación del niño y adolescente con asma (P) (primera visita) y Seguimiento del niño y adolescente con asma (P) (visitas sucesivas) Todos los datos incluidos son ficticios. PROTOCOLO EVALUACIÓN DEL NIÑO Y ADOLESCENTE CON ASMA (P) Tiene 4 carpetas: 1. Carpeta 1: Antecedentes: Tiene 3 apartados (ver la imagen siguiente) a. Antecedentes familiares: si se escoge el No ; quedan inactivados (primera imagen inferior) si estamos en Presencia de Antecedentes familiares se elegirá Si y se activarán para poder señalar los antecedentes correspondientes (segunda imagen inferior) 5
Si estamos en presencia de antecedentes familiares, lo correcto es seleccionar cada uno de ellos con el sí o el no según corresponda; La no selección no se identifica como ausencia de antecedentes sino como dato no registrado Antecedentes Familiares Desconocidos se reserva para niños adoptados etc. b. Datos de interés medioambiental: Se escribirán las características de la vivienda y el entorno si se consideran de interés. c. Antecedentes Personales: Se cubrirán con sí o no y en comentarios, los datos a reseñar. 2. Carpeta 2 Características del asma: Tiene 3 apartados (ver imagen siguiente) 6
a. Si asma ya diagnosticado: Edad de inicio en el recuadro años (se cubrirá el año de comienzo) y si el comienzo ha sido anterior a 1 año de edad., se cubrirá el siguiente recuadro: meses Se escribirán las características del asma hasta el momento actual en los tres apartados: Crisis, Tratamientos previos y Comentario b. Impacto del asma último año Tiene varios subapartados cada uno con menú desplegable en el que se elegirá el correspondiente al niño Se ha incluido estos menús, una vez más, para hacer más sencillo el trabajo aplicando los criterios de gravedad del PRANA. Y poder tener DGPs comparables. En los dos apartados numéricos simplemente se escribirá el número correspondiente Si el número 0 es el adecuado será preciso activar el recuadro adjunto. En la imagen previa se observan unos datos escritos a la derecha de las tablas. Se han incluido aquí para que se pueda comprobar lo que ocurrirá al cubrir el próximo protocolo de seguimiento: aparecerán en rojo los datos registrados en el anterior protocolo. (Todos estos datos son DGPs) c. Desencadenantes Apartado para anotar los desencadenantes supuestos o conocidos hasta el momento de apertura de la historia clínica del niño 3. Carpeta 3: Exploración física y Exploraciones complementarias: Tiene 4 apartados: (ver imagen siguiente) 7
a. Exploración física: el peso y la talla son DGPS por lo que se intercambiarán con los datos incluidos en cualquier otro protocolo El campo A. Pulmonar es obligatorio b. Función pulmonar: Si no se puede realizar espirometría o FEM y no se activan estos campos, todos sus datos correspondientes permanecerán sin resaltar En el ejemplo, están activados los de la Espirometría y al lado se observan los datos de la espirometría anterior y la fecha de realización. Nota: (como las cifras de %de FEV 1 etc. son altas, resultará más cómodo escribir el número en la casilla que incrementarlo con el ratón. Con el tabulador (o el ratón) se pasa al siguiente apartado. c. Estudio alérgico: Se incluye el apartado fecha porque puede que el estudio no se realice el mismo día de cumplimentación de la historia. Se señalará en el menú desplegable el estudio realizado. Es necesario especificar (+) o (-) en cada apartado. El que no estén cubiertos no significa negatividad sino simplemente que el dato no se ha recogido. d. Otras Exploraciones: Se anotarán las realizadas que se consideren de interés: Rx tórax, Gammagrafía esofágica, test de sudor... 4. Carpeta 4: Valoración y Tratamiento: Tiene tres apartados (ver imagen siguiente 8
a. Clasificación de la Gravedad: Podrá escogerse la clasificación de la GINA o la Clasificación Internacional Pediátrica. Ambas están incluidas en el PRANA y se presentan con tablas desplegables para facilitar su clasificación b. Valoración del Tratamiento: En este apartado se recogerán datos referidos a la valoración del tratamiento hasta el momento actual: Adherencia al tratamiento de fondo, Evitación de desencadenantes y Actuación ante la crisis c. Actualización terapéutica: Se registrarán los tratamientos recomendados a partir del día en que se cubre el protocolo tratamiento de alivio y de control o de fondo. En este último es conveniente que se anote el nombre del fármaco, dosis y frecuencia (según se registre, se verá en el próximo protocolo). (ver imagen previa) El sistema de inhalación: se abre un menú con los sistemas más habituales y se escoge el recomendado d. Educación Sanitaria: Si se activa este apartado. Se verán resaltados los siguientes. (en el ejemplo no está activado) Se señalará de forma específica los aspectos educativos que se hayan abordado. e. Comentario al protocolo.: Lugar destinado a escribir lo más significativo del protocolo, resumen del mismo o, plan de actuación previsto fecha de próximo control o bien aspectos de interés particular. Será visto en el curso descriptivo según se escriba PROTOCOLO SEGUIMIENTO DEL NIÑO Y ADOLESCENTE CON ASMA (P) Tiene 4 carpetas: ver imagen siguiente: 9
1 Carpeta 1: Historia de intervalo: con dos grandes apartados: a. Síntomas de Asma: Cada subapartado tiene tablas con menús desplegables para escoger el adecuado a la situación clínica del niño. Crisis de Asma y uso de Beta 2 igual que en el apartado anterior. Como en el protocolo de Evaluación todos los apartados son DGPS y al abrir el siguiente protocolo se verán escritos en rojo al lado del espacio correspondiente b. Valoración terapéutica: No olvidar que estamos en la Historia de intervalo por lo que en este apartado se recogerán los datos referidos al período de tiempo desde la anterior visita del programa. El epígrafe adherencia se resaltará si se activa previamente el de tratamiento de fondo. Las diferentes tablas y sus menús desplegables no precisan explicación excepción de la referente al autocontrol: aceptable, bueno y muy bueno se corresponderían a las fases 1, 2 y 3 del PRANA en el capítulo Educación (autocontrol) El no es evidentemente ausencia de autocontrol y el mínimo se ha dejado fundamentalmente para las primeras etapas tras el diagnóstico en que la familia inicia el control en domicilio pero con mucha inseguridad y gran dependencia. En el apartado comentario es el lugar de escribir por ejemplo si toma otro tratamiento distinto del pautado en la última visita, recomendado por otro especialista; por confusión de la familia, malos entendidos, otros tratamientos... 2 Carpeta 2 Exploración física y funcional: (ver imagen siguiente) Tiene 2 apartados: a. Exploración física: igual que en el protocolo anterior b. Función pulmonar: con las mismas características que en el protocolo Evaluación. Si se activa Espirometría se resaltan sus apartados correspondientes y lo mismo ocurre con el apartado F. E. M. El apartado imposible de realizar hay que cubrirlo si el niño tiene edad de realizar la función pulmonar pero imposibilidad física, por ejemplo discapacidad.); las NTM plantean que al menos una vez al año todo niño mayor de 6 años tendrá registrado FEV1 o FEM o variación porcentual de una prueba dinámica. En el apartado Observaciones se anotará si la técnica no es correcta, deficiencias, próximas espirometrías etc. Como en el protocolo anterior, a la derecha de cada epígrafe se podrán ver los datos del último control 10
. 3 Carpeta 3 Valoración y Tratamiento: Tiene 4 apartados: (ver imagen siguiente) a. Clasificación de la Gravedad: Ya conocido b. Estudio alérgico: Resultados: En el primer protocolo de seguimiento se escribirán los resultados del estudio alérgico y a partir de ese momento en los controles sucesivos quedará reflejado a la derecha como se ve en la imagen siguiente con la fecha en que se ha registrado. c. Actualización terapéutica. En este apartado se registrarán las nuevas recomendaciones a partir de la fecha actual: Tratamiento de alivio y Tratamiento de fondo: si no se va a recomendar, no se activará el campo si se va a pautar, se activará y se escribirá al lado, el nombre del o de los fármacos dosis y frecuencia En los próximos controles quedará reflejado lo que se haya escrito (ver el ejemplo en la siguiente imagen) En este último apartado: tratamiento de fondo, se han diseñado una serie de tablas con los corticoides inhalados más frecuentemente utilizados con menús desplegables según dosis /día: bajas, medias y altas, que están escritas numéricamente y sólo habrá que señalar la correspondiente al paciente. Es sencillo y puede ser útil tanto para ver la evolución del tratamiento de cada niño como para estudios comparativos (son DGPS numéricas fácilmente explotables); si el tratamiento de fondo sólo está escrito libremente en el campo observaciones, no servirá para ningún tipo de estadística ni individual ni colectiva. 11
. d. Educación Sanitaria: No parece que requiera explicación: Se activarán los apartados en los que se haya realizado la educación 4 Carpeta 4: Comentarios: Es una carpeta en blanco en la que se podrá escribir libremente (ver imagen siguiente). Nuestra sugerencia es que se anote lo que se prefiera ver en el curso descriptivo y fecha de próximo control. 12
Cómo obtener la información registrada? 1. En la imagen siguiente se ven los registros del protocolo que pasarán a la pantalla curso descriptivo. 2. Todos los registros son visibles desde la consulta plana del protocolo (imagen siguiente) 13
3. Con la excepción de los campos observaciones o comentarios (escritura libre), todos ellos están ligados a DGPS. Cada profesional podrá seleccionar, de entre ellas, las que sean de su interés para incluir en sus DGPs estrella con acceso inmediato a estos datos desde la pantalla el tapiz del paciente (como ejemplo, ver imagen siguiente) Otros Recursos de interés: Estudio alérgico del paciente: para su registro podrá recurrirse al propio sistema OMI; colgando las peticiones del episodio Asma el acceso a los resultados resultará siempre sencillo. Prick test: El sistema OMI permite el acceso a la Orden Clínica procedimiento diagnóstico pruebas alérgicas que podrá utilizarse para, inicialmente, hacer la petición y posteriormente, anotar los resultados del estudio alérgico del paciente evitando de esta manera la utilización del papel. Si se tiene acceso a OMI-LAb. Están incluidas las peticiones analíticas de rast específico a neumoalergenos más habituales en Asturias. Por el sistema habitual se registrarán los resultados. Algunos trucos: El Protocolo Evaluación del niño y Adolescente con Asma es adecuado para la primera visita del paciente tras el diagnóstico, pero si se trata de un asmático ya conocido, podrá cubrirse, total o parcialmente, sin la presencia del niño a partir de los datos de la historia previa. En estos pacientes es más sencillo continuar sus 14
controles (utilizando el OMI_PRANA) desde los protocolos de Seguimiento y dejar el de Evaluación para cubrirlo en el momento que sea posible. El protocolo cubierto se cuelga siempre del primer diagnóstico de asma. Si se ha incluido como primer diagnóstico Crisis de Asma, el OMI no distingue entre Crisis y Seguimiento (como ya se expuso al inicio en el epígrafe codificación diagnóstica ) por lo que siempre se colgarán los protocolos del primer episodio Crisis Qué soluciones existen? Mientras no se incluya la última versión de la CIE, tenemos dos soluciones: o Se pueden diagnosticar los episodios de sibilancias previos al diagnóstico de asma como respiración ruidosa colocándose sobre el episodio, botón secundario- modificar, se tiene acceso a cambiar el diagnóstico. o Puede tratarse de un paciente ya diagnosticado de asma que ha acudido con exacerbaciones y no se quieren cambiar estos diagnósticos, utilizando los iconos centrales de la pantalla curso descriptivo del paciente carpeta, tijera y pegamento se podrá, cortando y pegando, colgar los protocolos del episodio que se desee. Cómo obtener un listado de pacientes con asma: Es preciso recurrir al programa OMI Estadística. En la pantalla inicial del programa se seleccionará el icono historia clínica y tras desplegarlo: Episodios - Estadística libre de episodios. En la pantalla que se abre habrá que escoger: Selección de códigos de episodios: Asma Selección del profesional: Se escogerá el que interese. Selección de fechas: Se indicarán o no el límite de fechas que se desee Selección ficha de pacientes: Si lo que se pretende es obtener un listado de todos los pacientes con Asma, no será preciso especificar ninguna ficha. Una vez seleccionado lo anterior, se activará el icono generación de estadística A partir de ese momento el ordenador genera el listado. Cuando termina se abre una pantalla Diseñador de informes aquí, cada uno, resaltará los datos según el orden en que desee aparezcan en el listado. Impresión de los datos: Activando el icono impresora. Cuestión muy importante: es posible que sólo se imprima el listado en impresoras láser. En el listado aparecerán todos los diagnósticos asma por lo que cada paciente puede estar repetido igual número de veces al de sus diagnósticos (exacerbaciones y seguimiento). Oviedo, agosto de 2004 Dra. Begoña Domínguez Aurrecoechea Centro de Salud de Otero begona.dominguez@sespa.princast.es Grupo Regional de Trabajo sobre Asma Infantil en Atención Primaria en Asturias Asociación Asturiana de Pediatría de Atención Primaria 15