1 HISTORIAS CLÍNICAS Historia 1 68 años, sexo masculino. Diabético tipo 2, HTA, dislipémico. Consulta por angor típico prolongado de 4 horas de evolución. ECG al momento de la consulta muestra supradesnivel de ST de 3 mm anterolateral. Se realiza estreptoquinasa presentando RIVA, renivelación de ST de 50% y cediendo el dolor. Sin elementos de falla cardíaca. Se coordina cineangiocoronariografía (CACG) a las 12 horas de laestreptoquinasa. CACG: Lesión suboclusiva (95%) ostial con imagen de trombo endoluminal y lesión severa (90%) de tercio medio de arteria Descendente Anterior (ADA). Flujo TIMI 3. Lesión moderada proximal de arteria circunfleja (ACX), lesión severa (90%) proximal de arteria coronaria derecha (ACD) con imagen de trombo endoluminal, con flujo TIMI 3. Se adjunta Electrocardiograma al momento del estudio.
2 Pregunta 1 Con respecto al tratamiento, está indicado: a) Angioplastia de ADA b) Angioplastia de ADA y ACD c) Cirugía de revascularización miocárdica Pregunta 2 Si Ud. opta por realizar Angioplastia Transluminal Coronaria (ATC) a) Se debe utilizar stent/s no medicados por la presencia de trombos. b) Se debe utilizar stent/s medicados sobre la ADA c) Difiere 48 horas la ATC para poder realizar tratamiento anticoagulante. Pregunta 3 Si Ud. opta por realizar Cirugía de Revascularización Miocárdica (CRM), cuál es la oportunidad de la misma: a) BIAC y cirugía en las primeras 48 horas b) Cirugía en 7-10 días c) Cirugía luego de 30 días Pregunta 4 Con respecto al tratamiento médico, éste debe incluir: d) AAS e) Clopidogrel f) HBPM g) Heparina sódica h) Inhibidores GP IIb-IIIa
3 Historia 2 52años, sexo masculino. Diabético tipo 2, sobrepeso, dislipémico, que consulta por dolor torácico atípico, con episodio de 3hs. de duración hace 48hs. Se realizó ECG que mostró QS e inversión de onda T de V1 a V6, no presente el ECG de consultas previas. Fue internado y se comprobó: - troponina I: 4.8 ng/l - ecocardiograma: extensa aquinesia anterior medioapical y septal anterior, FEVI 30%. Reiteró dolor torácico y se solicitó CACG: oclusión de ADA en tercio medio, ACX con lesión severa proximal, primer ramo diagonal de importante calibre con lesión severa proximal, primer ramo marginal obtuso con lesión severa proximal. Pregunta 1. Qué estrategia adoptaría? a. Se debe revascularizar. b. Solicita estudio para detección de isquemia en la evolución. c. Solicita estudio para detección de viabilidad e isquemia en la evolución. d. Continuaría con tratamiento médico óptimo. Se realizó centellograma de perfusión miocárdica a las 3 semanas: secuela anteroseptal y apical extensa, sin isquemia inducible, mala función sistólica. Pregunta 2. Qué estrategia adoptaría? a. Se debe revascularizar. b. Solicita estudio para detección de viabilidad. c. Continúa con tratamiento médico óptimo. Pregunta 3 Se realizó estudio de viabilidad miocárdica que resultó positivo para viabilidad en cara anterior. Qué tratamiento recomendaría adoptaría? a. ATC de ADA. b. ATC multivaso c. Cirugía de revascularización miocárdica.
4 Historia 3 45años, sexo masculino. FRCV: tabaquismo y dislipemia. Consultó por angor de 5hs. de evolución, con examen físico normal y el siguiente ECG. CACG: - Arteria coronaria derecha con lesión moderada proximal y oclusión trombótica de tercio medio. - Arteria descendente anterior con lesión crítica proximal. - Primer ramo diagonal con lesión moderada ostial. - Arteria circunfleja con lesión moderada proximal y lesión moderada de tercio medio. ATC primaria de ACD: - tromboaspiración. - implante de un stent (cromocobalto) sin drogas 3.0 x 23mm. Evolución a las 48hs.: - favorable, asintomático, renivelación del ST 60% a los 90 minutos de la ATC. Ecocardiograma: FEVI 52%. Respecto a la estrategia de revascularización adoptada: a. Fue correcta. b. Debió utilizarse un stent con drogas en ACD. c. Debió realizarse también ATC de la ADA. Con respecto a la conducta a adoptar: a. Solicitaría un centellograma de perfusión miocárdica al mes del infarto con suspensión de drogas. b. Solicitaría una PEG limitada por síntomas antes del alta. c. Plantearía revascularizar la ADA, sin realizar estudios de provocación de isquemia. d. Continuaría con tratamiento médico y no solicitaría otros estudios si persiste asintomático. En caso de optar por revascularizar la ADA: a. La ATC es la mejor opción. b. La cirugía de revascularización es la mejor opción.
5 De solicitar ATC de ADA, cuál sería la mejor oportunidad? a. Antes del alta. b. Al mes. c. No antes del sexto mes, por la posibilidad de reestenosis en ACD. En caso de optar por la cirugía de revascularización, cuál sería la mejor oportunidad para realizarla? a. Antes del alta. b. Al mes. c. No antes del sexto mes, por la posibilidad de reestenosis en ACD.
6 Proyección Oblicua Anterior Izquierda - Arteria coronaria Derecha Pre ATC: Oclusión trombótica proximal 100% Proyección Oblicua Anterior Izquierda - Arteria coronaria Derecha Post ATC: Ausencia de lesión residual, Flujo TIMI 3.
7 Proyección Craneal Anteroposterior - Arteria coronaria izquierda: ADA lesión proximal 90% Proyección Oblicua Anterior Derecha - Arteria coronaria izquierda: ADA lesión proximal excéntrica 90%
8 Historia 4 56 años, sexo masculino. HTA. Dislipemia. Fumador. Hace 72 hs presentó SCAcEST en región lateral. Se realizó ATC primaria con stent sin drogas en arteria circunfleja dominante. Lesiones residuales: lesión de 70% en tercio medio de ADA y lesión de 70% en tercio medio de ACD. Sin angina. Sin insuficiencia cardíaca. Sin arritmias. Se realiza ecocardiograma doppler que informa: FEVI 55%, hipoquinesia ápico-lateral, insuficiencia mitral moderada con valvas anatómicamente normales. Señale la(s) opción(es) correcta(s): a. Realiza ATC de lesiones residuales antes del alta. b. Solicita cirugía cardíaca en el primer mes. c. Solicita prueba funcional de detección de isquemia residual para definir estrategia terapéutica. d. Realiza seguimiento clínico y ecocardiográfico de la insuficiencia mitral para definir la estrategia.
9 Historia 5 64 años, sexo masculino. Oficinista. AP: HTA, bajo tratamiento con enalapril y control irregular, sedentarismo. AF de cardiopatía isquémica. EA: ingresó por angor de reposo de 3 hs. de evolución, acompañado de SNV. EF al ingreso: perfusión normal, RR 90 cpm, no soplos, no edema pulmonar, PA 150/100mmHg. ECG: RS 75 cpm, P y PR normales. ST DII-III-AVF-V5-V6: 2 mm, ST V2-4: 2 mm. Tratamiento: NTG s/l (ECG sin cambios), morfina 2mg i/v, AAS 500 mg v/o, Clopidogrel 300 mg v/o, Atorvastatina 40 mg v/o, STK 1.500.000 U i/v. Pregunta 1 A los 45 de la infusión desaparece el dolor, con renivelación del ST > 50%: a. Realizaría CACG con criterio de emergencia. b. Realizaría CACG dentro de las primeras 24h de evolución. c. Estratificaría riesgo isquémico en forma no invasiva. EVOLUCIÓN. sin complicaciones, no se realizó CACG. a las 24 hs se agregó atenolol 50 mg v/o día. pasó a Piso al 5º día, asintomático. ecocardiograma al 5º día: FEVI 50%, hipoquinesia inferior con contractilidad conservada de los demás segmentos. PEG limitada por síntomas bajo atenolol al 7º día: 900 kgm, 5 mets, FC: 113cpm (74% de FMT), asintomático, sin falla cardíaca, sin alteraciones del ST, extrasistolía ventricular monomorfa aislada, respuesta presora normal. Pregunta 2 De acuerdo a la información aportada: a. Solicita CACG. b. Solicita una PEG máxima con suspensión de atenolol al mes del infarto. c. Solicita centellograma de perfusión miocárdica sensibilizado con esfuerzo. d. No socilita estudios adicionales y otorga el alta. Pregunta 3 El tratamiento al alta debe incluir: a. Doble antiagregación plaquetaria (AAS + clopidogrel) b. IECA. c. Betabloqueantes. d. Nitratos. e. Estatinas.