FORMULARIO DE SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO CARDIOLÓGICO INTERVENCIONISTA (PCI) ADULTOS 18 años en adelante

Transcripción

1 Página 1 de 5 FORMULARIO DE SOLICITUD DE PROCEDIMIENTO CARDIOLÓGICO INTERVENCIONISTA (PCI) ADULTOS 18 años en adelante FECHA: / / Nombre del paciente C.I. Edad: años Sexo: Femenino Masculino IMAE Nº de registro (Reservado FNR).: Procedimiento solicitado: Tipo de acto: Oportunidad: Hemodinamia Hemodinamia + Angioplastia coronaria Angioplastia coronaria a coordinar: ya realizado: Fecha de realización: / / Motivo por el cual se realizó antes de solicitar autorización: MEDICO SOLICITANTE: Nº de caja profesional N de C.I. Nombre Firma Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico tratante del paciente. Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formaran parte de una Base de Datos de uso común entre el Fondo Nacional de Recursos y los IMAE, que podrá ser utilizada, además, por otras Instituciones asistenciales o académicas. El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal. ANTECEDENTES PERSONALES 1 - CARDIOVASCULARES Si No Cardiopatía valvular Infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca CF NYHA: Arritmias TV FV FA BAVcongénito Otras Síncope Embolia Fiebre reumática Aneurisma aórtico disecante Cardiopatía congénita Tipo Otros Considerar sólo hechos clínicos de más de 30 días de evolución. 2 - INTERVENCIONES CARDIOVASCULARES PREVIAS Si No By-pass coronario Hemodinamia Cirugía valvular Transplante cardíaco Cirugía de aorta Marcapaso Otras cirugías Cardiodesfibrilador Angioplastia coronaria Valvuloplastia c/balón Otra cardíaca Cirugía vascular: MMII Aneurisma Ao.abd. Carótida Otra Fecha del procedimiento más reciente: / /

2 Página 2 de ANTECEDENTES GENERALES Si No EPOC Insuficiencia renal Diálisis Trastorno de la crasis Neoplasia Otros 5 DIAGNÓSTICO DE CAPACIDAD FUNCIONAL GLOBAL (Según escala de Karnofsky) Actividad irrestricta Actividad normal con limitaciones Actividad muy limitada Incapacidad de cuidarse 6 ANTECEDENTES FAMILIARES: SI 4 - FACTORES DE RIESGO VASCULAR Si No Hipertensión arterial Diabetes Tipo 1 Tipo 2 Tabaquismo Dislipemia AF coronarios y/o muerte súbita < 55 años Obesidad Miocardiopatía Síndrome de Brugada Síndrome QT largo Otros SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL Llenar sólo lo referente al último mes Asintomático Ocupación laboral de alto riesgo para la comunidad Preoperatorio de alto riesgo Dolor anginoso estable CF: Dolor anginoso inestable Refractario Post-infarto De reposo Progresivo De reciente comienzo Requirió nitritos i/v IAM < 6 hs hs. 1-7 días 8-30 días Elevación ST Sin elevación ST Clase K y K: Recibió tratamiento con fibrinolíticos Criterios de reperfusión: Si No dudosos Contraindicados trombolíticos Isquemia persistente Angioplastia primaria < 6 hs 6-24 hs de rescate Inestabilidad hemodinámica Inotrópicos i/v Sock cardiogénico BIAC Taponamiento cardíaco Insuficiencia cardíaca congestiva CF: Fatigabilidad Dolor torácico Ausencia de pulsos Soplos Cardiomegalia Embolia Hipertensión pulmonar Endocarditis infecciosa Antibióticos- terapia prolongada SITUACIONES ASOCIADAS AVE Hipotiroidismo Trastorno hidroelectrolítico Sindrome de apnea del sueño Otra DATOS DEL IAM TUVO IAM? No Si Arritmia Fibrilación/fluter auricular Fluter/taquicardia ventricular Bradicardia Bloqueo cardíaco marcapaso Fibrilación ventricular Palpitaciones PCR Otras Fecha del IAM: / / TUVO IAM ST? No Si Hora de inicio: : Hora del 1er contacto médico: : Tiempo estimado entre el 1er contacto médico y la Angioplastia: < 90 min 90 a 120 min mas de 120 min

3 Página 3 de 5 ESTUDIOS Y TRATAMIENTOS REALIZADOS PARACLÍNICA La información volcada en esta parte del formulario debe venir acompañada del informe del estudio realizado. ECG Fecha / / ESTUDIOS FUNCIONALES Fecha / / Normal QT largo Isquemia probable Brugada Isquemia definida HVI IAM TV no sostenida Cicatriz de infarto Otros Arritmia Trast. de conducción No realizados Negativos Positivos Alto riesgo Centellograma Ecoestress ERGOMETRÍA ECOCARDIOGRAMA Normal No realizado Función sistólica normal Función sistólica disminuida leve FEVI % Alteraciones segmentarias Hipertrofia de VI> de 15 mm Dilatación del VI Dilatación final del VI mm Sístole final del VI mm Insuficiencia aórtica Estenosis mitral Insuficiencia mitral Insuficiencia tricuspídea severa Otra valvulopatía Otras alteraciones Presión sistólica pulmonar mmhg Descenso ST mm Tiempo de prueba: min. % FC máxima alcanzado: CATETERISMO CARDÍACO FEVI % Fecha / / EXÁMENES PARA PATOLOGÍA AÓRTICA ECO TAC RMN Cateterismo P.arterial pulmonar sistólica mmhg Puente venoso o mamario no visualizado Lesiones coronarias Reestenosis de PTCA Aneurisma de aorta torácica Disección de aorta DOSIFICACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS: EXÁMENES RECIENTES Rx de torax: Normal Anormal Hemograma: Hb (gr/dl):, Glicemia (mg/dl):, Creatininemia (mg/dl):, LDL Colesterol (mg/dl): Fecha / / T3 T4 TSH DETERMINACIÓN DE TROPONINAS: Fecha / / Positivas: SI Troponina T Troponina I Valor:, Rango normal para la técnica:, a,

4 Página 4 de 5 MEDICACIÓN QUE RECIBE EL PACIENTE Marcar sólo los fármacos que vienen siendo suministrados por el médico tratante por un período mayor a un mes B BLOQUEANTES ANTIHIPERTENSIVOS IECA ARA II Calcioantagonistas ANTIANGISOS Nitratos ANTIARRITMICOS Digoxina DIURÉTICOS TIROIDES Hormonas tiroideas Antitiroideos ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS AAS Clopidogrel INHIBIDORES GP Iib / IIIa i/v ANTICOAGULANTES ORALES HEPARINA ESTATINAS ANTIDIABÉTICOS ORALES INSULINA RESPUESTA AL TRATAMIENTO: Buena Regular Mala DIAGNÓSTICO Enfermedad coronaria de 1 vaso Enfermedad coronaria de 2 vasos Enfermedad coronaria de 3 vasos o más IAM eventual ATC primaria Alto riesgo para cirugía cardíaca Oclusión de bypass Reestenosis de Angioplastia Reestenosis de bypass Aneurisma de VI Miocardiopatía Endocarditis Pericarditis Disección aórtica Aneurisma de aorta Mixoma Q.H.cardíaco Tumor CHOI Otro Valvulopatía Insuficiencia aórtica Insuficiencia pulmonar disfunción protésica Estenosis mitral Estenosis tricuspidea Insuficiencia mitral Insuficiencia tricuspidea endocarditis protésica Etiología: Congénita Reumática Calcificación Prolapso Marfán Isquémica Cardiopatía congénita CIA CIV Ductus Coartación de aorta Tetralogía de Fallot T.G.V. corregida Canal AV Otra Cual? MOTIVO POR EL CUAL SE INDICA CATETERISMO:

5 Página 5 de 5 RESULTADO DEL CATETERISMO Y PROPUESTA TERAPÉUTICA: N de arterias a tratar: N de lesiones a tratar: Lesiones significativas Código de arteria o puente lesionado 1ra 2da 3ra 4ta 5ta 6ta % de obstrucción Reestenosis de PTCA previa (X) Lesión a tratar en el presente procedimiento (Si o No) Queda planteado otro procedimiento para completar posteriormente el plan terapéutico: No Si Cual: Tabla de códigos Arterias y puentes Arterias nativas DA prox DA media DA - distal CX prox CX media CX distal CD prox CD media CD distal 141-1ra DG 142-2da DG 143-3ra DG 151-1ra MG 152-2da MG 153-3ra MG DP TCI Otras arterias nativas Medialis Marginal aguda Postero lateral Postero ventricular Puentes Puente Mamario a DA Puente Mamario a Cx Puente Mamario a CD Puente Mamario a 1ra DG Puente Mamario a 2da DG Puente Mamario a 3ra DG Puente Mamario a 1ra MG Puente Mamario a 2da MG Puente Mamario a 3ra MG Puente Venoso a DA Puente Venoso a CX Puente Venoso a CD Puente Venoso a 1ra DG Puente Venoso a 2da DG Puente Venoso a 3ra DG Puente Venoso a 1ra MG Puente Venoso a 2da MG Puente Venoso a 3ra MG Puente Radial a DA Puente Radial a CX Puente Radial a CD Puente Radial a 1ra DG Puente Radial a 2da DG Puente Radial a 3ra DG Puente Radial a 1ra MG Puente Radial a 2da MG Puente Radial a 3ra MG Otro puente