Cardiopatia isquemica
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- Esperanza Plaza Giménez
- hace 7 años
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Transcripción
1 Cardiopatia isquemica Enfermedad coronaria cronica estable Sindromes coronarios agudos
2 Cardiopatia isquemica Aterosclerosis coronaria de vasos epicardicos
3 Cardiopatia isquemica Aterosclerosis coronaria de vasos epicardicos Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) No modificables AF Sexo Edad Modificables Dislipidemias HTA DM Obesidad Hiperuricemia Erradicables Tabaquismo Dieta Sedentarismo Emergentes: Lp(a), homcisteina, enfermedad renal cronica (ERC), microalbuminuria
4 Cardiopatia isquemica ECCE Muerte subita Cardiopa(a isquemica SCA Insuficiencia cardiaca
5 ECCE SCA- IAM- MS Accidente de placa
6 Disbalance oferta-demanda de oxigeno al miocardio OBSTRUCCION CORONARIA FIJA MICROVASCULAR VASOESPASMO
7 PRESENTACION CLINICA DE LA ECCE ANGOR DE ESFUERZO: Obstruccion fija epicardica Microvascular Vasoespasmo Combinacion de las anteriores EQUIVALENTES ANGINOSOS Disnea fa(ga Palpitaciones Sincope ANGOR DE REPOSO: Vasoespasmo (focal o difuso) Microvascular Combinacion de las anteriores CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA INSUFICIENCIA CARDIACA ASINTOMATICO
8 Características clínicas del dolor anginoso TOPOGRAFIA TIPO DURACION RELACION CON DESENCADENANTES Y FORMA DE DESAPARICION
9 Características clínicas del dolor anginoso TOPOGRAFIA
10 Características clínicas del dolor anginoso TIPO de dolor Opresión Constricción Pesadez Urente (quemazón) Signo de Levine
11 Características clínicas del dolor anginoso DURACION Y RELACION CON DESENCADENANTES - ALIVIO Menos de 10 minutos y generalmente aun menos Dolor de segundos de duración: no es anginoso Aparece con ejercicio, comidas copiosas Disminuye con reposo y con el uso de nitratos
12 Características clínicas del dolor anginoso CLASIFICACION DEL DOLOR TORACICO ANGINA TIPICA CUMPLE 3 DE LOS CRITERIOS SIGUIENTES Dolor retroesternal de Upo y duración habitual Provocado por ejercicio o stress emocional Alivia en minutos con reposo o nitratos ANGINA ATIPICA CUMPLE 2 DE LOS CRITERIOS DOLOR TORACICO NO ANGINOSO CUMPLE 1 O NINGUNO DE LOS CRITERIOS
13 Características clínicas del dolor anginoso TIPO Reposo Ejercicio Reposo Nitratos ANGOR TIPICO < 10 min ++ VASOESPASMO 15 min ++ MICROVASCULAR - -
14 Severidad del angor Sociedad Cardiovascular Canadiense
15 Paraclínica inicial a solicitar en el paciente con probable ECCE LABORATORIO Hemograma Glicemia, hemoglobina glicosilada Crea(nina Lipidograma Funcional y enzimograma hepa(co
16 Par aclínica inicial a solicitar en el paciente con probable ECCE Electrocardiograma basal (ECG) Normal en el 50% de los pacientes con ECCE Anormal Ondas Q HVI BCRI Ondas Q, HVI, BCRI, BAV 2º o 3er grado MAL PRONOSTICO
17 Par aclínica inicial a solicitar en el paciente con probable ECCE Radiogra_a de Tórax (RxTx) Solo en caso de: Diagnos(co diferencial de causa de dolor Tx Clínica compa(ble con insuficiencia cardiaca
18 Par aclínica inicial a solicitar en el paciente con probable ECCE Ecocardiograma basal transtoracico (ETT) Define entre otros parametros la Fraccion de eyeccion del VI (FEVI). Predictor de mortalidad Recomendado en todos los pacientes con ECCE Obligatorio en: cardiomegalia, ECG patológico, IAM previo, DM, ICC, soplos.
19 Diagnóstico de ECCE Historia clínica es la piedra angular del diagnósuco El ángor ]pico en un grupo de alta prevalencia de cardiopa]a isquémica prácucamente establece el diagnósuco PRUEBAS OBJETIVAS DE CONFIRMACION DIAGNOSTICA Y PARA ESTRATIFICAR EL RIESGO DEL PACIENTE
20 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Probabilidad Pre- Test Pruebas no invasivas de confirmación EstraUficación de riesgo de IAM- MS
21 Aproximación en 3 etapas Probabilidad Pre- Test (PPT) de ECCE (Edad, sexo, caracterís(cas del angor) Angor cpico Angor acpico Dolor no anginoso Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer >80 PPT > 85% PPT 66-85% PPT 15-65% PPT < 15%
22 Aproximación en 3 etapas Probabilidad Pre- Test (PPT) de ECCE (Edad, sexo, caracterís(cas del angor) PPT > 85% PPT 66-85% PPT 15-65% PPT < 15% EstraUficación de riesgo de IAM- MS Pruebas no invasivas de confirmación Buscar otra causa de dolor Tx
23 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Probabilidad Pre- Test Pruebas no invasivas de confirmación EstraUficación de riesgo de IAM- MS
24 Aproximación en 3 etapas Diagnóstico de ECCE Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Prueba ergometrica graduada (PEG) Pruebas por imágenes Centellograma miocárdico (MIBI) Ecocardiograma con stress RM con dobutamina
25 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Prueba ergometrica graduada (PEG) Mayor rendimiento en pacientes con PPT intermedia Sensibilidad 67% - Especificidad 72% Menor sensibilidad en mujeres Prueba nega(va no descarta enfermedad coronaria
26 Aproximación en 3 etapas Diagnóstico de ECCE Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Prueba ergometrica graduada (PEG) Puede u(lizarse con criterio diagnós(co o pronos(co (clase funcional) Contraindicada si: Paciente imposibilitado de hacer ejercicio ECG basal alterado (BCRI, WPW, MPD)
27 Aproximación en 3 etapas Diagnóstico de ECCE Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Prueba ergometrica graduada (PEG) Hallazgos de alto riesgo: Angor limitante Depresión precoz del ST Elevación del ST en derivaciones sin onda Q TV sostenida Hipotensión
28 Aproximación en 3 etapas Diagnóstico de ECCE Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Pruebas por imágenes No deben solicitarse como primer estudio salvo que: Paciente incapaz de realizar ejercicio ECG basal alterado PEG previa dudosa o de riesgo intermedio
29 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Centellograma de perfusion miocardico (tecnecio) con stress. Sensiblidad 80%, especificidad 90% Radiación
30 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Centellograma de perfusion miocardico (tecnecio) con stress.
31 Aproximación en 3 etapas Diagnóstico de ECCE Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Ecocardiograma con stress (dobutamina) Sensibilidad y especificidad comparable a MIBI Muy disponible, bajo costo y sin radiación
32 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Pruebas no invasivas de confirmación (estudios funcionales) Resonancia magne(ca (dobutamina) Sensibilidad de 90% y especificidad de 95% Disponibilidad limitada, alto costo
33 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Probabilidad Pre- Test Pruebas no invasivas de confirmación EstraUficación de riesgo de IAM- MS
34 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Estra(ficación de riesgo de nuevos eventos (IAM- MS) ECO (FEVI) Clínica Pruebas no invasivas Marcadores clínicos Sexo femenino DM HTA ERC Enfermedad vascular extra cardiaca IAM ICC Severidad de la angina
35 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Estra(ficación de riesgo de nuevos eventos (IAM- MS) ECO (FEVI) Clínica Pruebas no invasivas Categoría riesgo Bajo < 1% Intermedio Mortalidad anual 1-3% Alto > 3% Angiogra_a coronaria (CACG)
36 Diagnóstico de ECCE Aproximación en 3 etapas Estra(ficación de riesgo de nuevos eventos (IAM- MS) Riesgo bajo (mortalidad anual < 1%) Tratamiento medico opumo Riesgo intermedio (mortalidad anual 1-3%) Tratamiento medico opumo CACG de acuerdo a otras comorbilidades y preferencias del paciente Riesgo alto (mortalidad anual > 3%) CACG y eventual revascularización miocárdica Tratamiento medico opumo
37 Angiogra_a coronaria Diagnóstico de ECCE Confirma o descarta la presencia de lesiones coronarias Anatomía coronaria (pronosuco) Lesión de tronco de ACI Lesión de 3 vasos (con compromiso de ADA) Indicaciones: EstraUficación de alto riesgo (>3% mortalidad anual) Angina estable severa CCS 3 FEVI < 40% Arritmias ventriculares Sobrevivientes a MS Angina refractaria al tratamiento medico opumo
38 PPT BAJA Otra causa de dolor TX ALTA INTERMEDIA Pruebas no invasivas confirmatorias EstraUficación de riesgo BAJA (1% anual) Tto medico ECO (FEVI) Clínica Pruebas no invasivas INTERMEDIA (1-3%) ALTA (>3%) Tto medico +/- CACG CACG +Tto medico
39 Tratamiento de la ECCE Obje(vos 1. Prevenir IAM y MS 2. Mejorar calidad de vida 3. Disminuir progresion de ateroscelrosis
40 Tratamiento de la ECCE Control de los FRCV Tabaquismo HTA Obesidad- sobrepeso Dislipemia DM
41 Tratamiento de la ECCE Modificaciones de es(lo de vida Dieta OH (max 15 grs al dia) Ac(vidad fisica regular Ac(vidad sexual
42 Tratamiento de la ECCE Tratamiento farmacologico 1. Farmacos que disminuyen la morbimortlidad 2. Farmacos para el control de sintomas
43 Tratamiento de la ECCE Tratamiento farmacologico 1. Farmacos que disminuyen la morbimortlidad Acidoace(lsalicilico (AAS) Betabloqueantes IECA Esta(nas
44 Tratamiento de la ECCE Tratamiento farmacologico 1. Farmacos que controlan sintomas Nitratos Calcioantagonistas Trimetazidina
45 Tratamiento de la ECCE Revascularizacion miocardica 1. Angioplas(a coronaria transluminal percutanea (ACTP) 2. Cirugia de revascularizacion miocardica (CRVM)
46 Enfermedad coronaria cronica estable (ECCE) Tratamiento de la ECCE Revaacularizacion miocardica - ACTP
47 Tratamiento de la ECCE Revaacularizacion miocardica - CRVM
48 Cardiopatia isquemica Sindromes coronarios agudos (SCA)
49 Sindromes coronarios agudos (SCA) Brusco disbalance entre oferta y demanda de oxigeno al musculo miocárdico Accidente de placa
50 Sindromes coronarios agudos (SCA) Presentacion clinica: Angor 1. Angina de reposo prolongada, usualmente de más de 20 minutos de duración. 2. Angina de alto grado de reciente comienzo, clase III o IV de la clasificación canadiense. 3. Progresión de la clase funcional de un angina de pecho previa, ya sea por disminución del umbral, episodios más frecuentes o más rebeldes en ceder. 4. Angor posunfarto, que ocurre luego de las 24 horas hasta un mes después del evento.
51 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA SCA ECG Marcadores miocárdicos
52 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA ECG: Isquemia Lesión Necrosis Subendocardica Subendocardica Subepicardica Subepicardica
53 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA ECG: Isquemia subendocadica
54 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA ECG: Isquemia subepicardica
55 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA ECG: Lesión subendocardica Infradesnivel del segmento ST
56 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA ECG: Lesión subepicardica Sobreelevación del segmento ST
57 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA ECG: Necrosis miocardica Ondas Q
58 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA Marcadores miocárdicos de necrosis Troponinas (T I) Mioglobina CPK- MB
59 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA
60 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA SCACEST CACG + ACTP SCASEST Tto medico ACTP +/-
61 Sindromes coronarios agudos (SCA) Evaluar causas inestabilizantes de angor (angina secundaria) Anemia Infeccion fiebre Inflamacion Hiper(roidismo Arritmias rapidas o lentas Drogas - toxicos
62 Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion de riesgo de mortalidad Modelo clasico Score GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
63 Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion de riesgo de mortalidad Modelo clasico
64 Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion de riesgo de mortalidad GRACE
65 Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion de riesgo de mortalidad GRACE
66 Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion de riesgo de sangrado mayor CRUSADE
67 Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion de riesgo de sangrado mayor CRUSADE
68 Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion de riesgo de sangrado mayor CRUSADE
69 Sindromes coronarios agudos (SCA) Estra(ficacion de riesgo GRACE Estudios funcionales no invasivos CACG Conducta invasiva precoz
70 Sindromes coronarios agudos (SCA) Valoracion inicial y toma de decisiones frente a un SCA CACG Estudios funcionales no invasivos
71 Sindromes coronarios agudos (SCA) Tratamiento: orfina xigeno itratos AS
72 Sindromes coronarios agudos (SCA) Tratamiento: Betabloqueantes IECA: IA en falla cardiaca Iia sin falla cardiaca) EstaUnas (a todos los pacientes) Tratamiento anutrombouco AAS Clopidogrel Heparina (HBPM) Estrategia invasiva precoz Estrategia conservadora
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