Lo esencial en... Pruebas de imagen en patología mamaria. Indicaciones y sistema BI-RADS. Lo que el médico de atención primaria debe conocer

Lo esencial en... Pruebas de imagen en patología mamaria. Indicaciones y sistema BI-RADS. Lo que el médico de atención primaria debe conocer Leonardo Aguilar Sánchez a,* y María Reyes Vallejo Ortiz b amédico Radiólogo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital San Juan de la Cruz. Úbeda. Jaén. España. bmédico de Familia. Distrito Sanitario Jaén. España. *Correo electrónico: leasan79@yahoo.es Puntos clave La exploración física mamaria es fundamental en el diagnóstico de la patología mamaria maligna. Se consideran signos sospechosos de malignidad los nódulos de nueva aparición, las secreciones patológicas, los cambios en la piel y complejo areola-pezón y la presencia de adenopatías axilares. Se estima que hasta un 3% de los cánceres de mama no pueden detectarse mediante las distintas pruebas de imagen. Se consideran secreciones patológicas aquellas que son al mismo tiempo unilaterales, unipóricas y espontáneas, sobre todo cuando son además serosas o sanguinolentas. El Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama homogeiniza y estandariza los informes radiológicos de las mamografías, ecografías y resonancias magnéticas mamarias. De la categoría final inferida se derivan automáticamente una serie de actitudes o procedimientos. Palabras clave: Cáncer de mama Programa de screening BI-RADS Mamografía Galactografía Ecografía mamaria. E l cáncer de mama constituye un importante problema de salud, siendo la neoplasia maligna más frecuente y que más muertes provoca entre las mujeres en todo el mundo. En España, se diagnostican más de 15.000 carcinomas de mama cada año. A pesar de los avances en el campo del diagnóstico por la imagen, aún no existe ninguna prueba o grupo de pruebas que puedan descartar por completo en una paciente el cáncer de mama. Es, por tanto, necesario un abordaje multidisciplinar en el cual el papel del médico de atención primaria es fundamental. Una completa anamnesis puede alertarnos, aparte de otros datos relevantes, ante la presencia de antecedentes familiares o personales de carcinoma de mama, acerca de posibles secreciones espontáneas a través del pezón, o la palpación por parte de la paciente de nódulos. Es muy importante tener en cuenta la edad de la paciente, así como la simetría o asimetría de los hallazgos y la antigüedad de los mismos. La inspección mamaria puede detectar lesiones cutáneas, ulceraciones, enrojecimiento, edema y piel de naranja, eccemas en pezón, secreciones, retracción del pezón etc. Por último, la palpación mamaria y axilar evidenciará la presencia o no de verdaderos nódulos, masas o adenopatías, así como sus características morfológicas, de consistencia o su relación con estructuras vecinas (adherencia a planos profundos, localización subcutánea). Son nódulos sospechosos los de consistencia dura, fijos, irregulares y los adheridos a planos profundos o piel. También aquellos de nueva aparición en pacientes > 35 años. La importancia de palpación mamaria en atención primaria es crucial. La detección de signos exploratorios de sospecha (tabla 1) derivará en la solicitud de pruebas radiológicas. Por otro lado, se estima que hasta casi un 3% de los cánceres de mama no se pueden detectar con las pruebas de imagen 1, lo que hace que ante una anomalía palpable con estudios de 150 FMC. 2013;20(3):150-4

imagen negativos, esté indicada la toma de muestra (generalmente, punción aspiración con aguja fina). Es, por tanto, fundamental estar familiarizado con la técnica de exploración física mamaria que nos permita, por ejemplo, distinguir entre verdaderos nódulos y áreas seudonodulares condicionadas por las prominencias costales o por lobulillos mamarios normales. TABLA 1. Signos y síntomas sospechosos Nódulos palpables de nueva aparición (no estudiados previamente) Secreción patológica (unilateral, uniorificial y espontánea) Cambios en piel o complejo areola-pezón (retracción, ulceración) Adenopatías axilares Mamografía, ecografía y resonancia magnética Las pruebas de imagen, continúan siendo el pilar básico en la evaluación de los nódulos mamarios y el diagnóstico de la patología mamaria maligna. En concreto, la mamografía, que no ha cambiado sustancialmente en los últimos años salvo en lo referido a cuestiones técnicas menores, sigue siendo la prueba radiológica inicial en el estudio de pacientes sintomáticas > 35 años o entre 30-35 años si existen antecedentes familiares de carcinoma de mama (tabla 2). La ecografía constituye una prueba complementaria a la mamografía en estas pacientes para caracterizar mejor una lesión visualizada en la mamografía (sobre todo para diferenciar los nódulos sólidos de los quísticos) o bien ante una anomalía palpable cuando el estudio mamográfico sea negativo. La ecografía es, sin embargo, la prueba de elección inicial en pacientes < 35 años 2 (tabla 3). La resonancia magnética mamaria es una prueba complementaria que posee unas indicaciones muy específicas, efectuadas por el propio radiólogo o por el ginecólogo, generalmente tras un estudio inicial positivo, ante la sospecha de multicentricidad o bilateralidad. Pruebas complementarias ante secreciones mamarias Existen múltiples tipos de secreciones mamarias. Las 2 que tienen más interés son la galactorrea y las secreciones mamarias anormales. La galactorrea consiste en una secreción semejante a la leche más o menos diluida, generalmente bilateral, que aparece fuera del período puerperal (> 6 meses desde la finalización de la lactancia). Puede asociarse a hiperprolactinemia, aunque no siempre es así, y sus causas son múltiples: fisiológicas (estrés, sueño, succión del pezón, postaborto...); patológicas (tumores hipofisarios, hipotiroidismo primario, cirugía, insuficiencia renal crónica...); por fármacos/drogas (clorpromacina, haloperidol, sulpirida, reserpina, metildopa, heroína...). Su estudio excede el propósito de esta revisión. La secreción mamaria anormal se define como aquella secreción persistente, a través de un único ducto mamario, espontánea (mancha el sujetador) y en ausencia de lactancia 1. TABLA 2. Indicaciones de mamografía como prueba inicial (excluyendo programas de screening) Pacientes sintomáticas (signos o síntomas de sospecha) > 35 años o > 30 años si antecedentes familiares de cáncer de mama Búsqueda de tumor primario en pacientes con metástasis de origen desconocido Aquellas mujeres asintomáticas con riesgo incrementado de padecer cáncer de mama (mutaciones BRCA 1, BRCA 2, o fuerte historia familiar de cáncer de mama) deberían incluirse en programas de screening específicos a edades más tempranas dependiendo de cada caso TABLA 3. Indicaciones de ecografía como prueba inicial Pacientes sintomáticas < 35 años Varones jóvenes con sospecha de ginecomastia Estudio en paciente embarazada o durante la lactancia (sensibilidad mamográfica disminuida) Seguimiento y guía para punción de abscesos o colecciones en patología inflamatoria Descartar complicación en portadoras de prótesis mamarias (aunque la resonancia magnética es la prueba de elección si la sospecha es alta) Se estima que entre un 6 y un 12% de las pacientes que consultan por este tipo de secreción tienen un cáncer como causa de la misma. Este porcentaje se eleva hasta un 15% cuando la secreción es de coloración serosa o sanguinolenta. No obstante, cabe señalar que las causas más frecuentes de secreción sanguinolenta son benignas (tabla 4). En un momento inicial, se recomienda la realización de una citología de la secreción, teniendo siempre en cuenta que únicamente tendrá valor si es positiva para malignidad y en ningún caso para descartar un cáncer, debido a su baja sensibilidad (sensibilidad 45% y especificidad 90%). A continuación, está indicada la realización de una mamografía y una galactografía. Galactografía La galactografía consiste en la realización de una mamografía tras la canalización y posterior instilación de material de contraste yodado a través del orificio responsable de la secreción. Suele realizarse cuando la secreción cumple deter- FMC. 2013;20(3):150-4 151

TABLA 4. Etiología de la secreción mamaria sanguinolenta Papiloma intraductal (45%) Ectasia ductal (35%) Carcinoma de mama (10-15%) Infección y otras causas (5-10%) TABLA 5. Criterios necesarios para la realización de galactografía ante secreciones mamarias Unilateral Unipórica Espontánea Serosa o sanguinolenta minados criterios (tabla 5), y generalmente tras un estudio mamográfico inicial negativo. Trata, sobre todo, de detectar defectos de repleción intraductales que justifiquen la secreción. No es capaz de discernir entre lesiones malignas y benignas (por ejemplo, papilomas intraductales). Programa de detección precoz del cáncer de mama (screening) En la década de los noventa, se implantó en España el Programa de detección precoz del carcinoma de mama (screening), dirigido a una población diana femenina entre los 50 y los 69 años dependiendo de las distintas comunidades autónomas, con el objetivo de detectar el cáncer en una fase más temprana. Se trata de un programa de cribado en mujeres asintomáticas, a partir de la realización periódica (cada 2 años) de mamografías bilaterales en 2 proyecciones (cráneo-caudal y oblicua-medio-lateral) 3. Las mamografías son evaluadas posteriormente y por separado por 2 radiólogos (doble lectura) que en lugar de realizar un informe radiológico estándar, cumplimentan un formulario en el que se evalúan numerosos aspectos como son las características y composición de las mamas, las dificultades técnicas derivadas de las mismas (por ejemplo, mamas muy densas), la presencia de nódulos, áreas de distorsión arquitectural, microcalcificaciones, etc., así como su localización. Finalmente, se infiere una categoría del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama (BI-RADS, en inglés Breast Imaging Reporting and Data System) que conllevará básicamente 2 actitudes: permanecer dentro del proceso de screening y realizar la siguiente mamografía a los 2 años, o la derivación hospitalaria para realización de pruebas complementarias, proyecciones adicionales o biopsia. Ninguno de los radiólogos tiene acceso al resultado de la otra lectura y en caso de que exista discordancia en la categoría final, primará siempre la categoría de mayor nivel 4. Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen Mamaria. Definición El BI-RADS 5 fue desarrollado por el American College of Radiology en colaboración con distintas asociaciones de cirugía, medicina preventiva, oncología y anatomía patológica, en un intento de homogeneizar y estandarizar en lo posible los informes radiológicos de la mamografía. De este modo, se han reducido notablemente las confusiones en la interpretación de los hallazgos descritos en los informes radiológicos, constituyendo en la actualidad una herramienta fundamental para todos los especialistas que participan en el proceso diagnóstico y terapéutico de la patología mamaria. El sistema BI-RADS no solo permite utilizar un lenguaje universal a la hora de describir los hallazgos radiológicos, sino que de la categoría final inferida se derivan automáticamente una serie de actitudes o procedimientos. El sistema BI-RADS se puede utilizar en mamografía, ecografía y resonancia magnética. Normalmente, cuando el radiólogo realiza varias pruebas, las valora de forma conjunta emitiendo una categoría final única, con base en el hallazgo de mayor nivel observado. Categorías del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen Mamaria. Interpretación Categoría 0: normalmente, se utiliza tras exámenes de screening, cuando el radiólogo precisa de evaluaciones adicionales (otras proyecciones mamográficas, ecografía) o de mamografías previas no aportadas en ese momento. Esta categoría es por tanto temporal, nunca definitiva. Por eso, es importante explicar a las pacientes la importancia de conservar las mamografías previas. Categoría 1: sin hallazgos de interés (negativa). Categoría 2: hallazgos benignos. No existe ninguna evidencia de malignidad aunque se describen en el cuerpo del informe hallazgos benignos (fibroadenomas densamente calcificados, necrosis grasas, ganglios linfáticos, galactoceles, lipomas...). A efectos prácticos, su significado es el mismo que la categoría 1. La asignación a una u otra dependerá de que se hayan descrito o no en el informe hallazgos benignos. Categoría 3: Hallazgos probablemente benignos. En esta categoría, se incluyen mamografías que muestran hallazgos que son benignos casi con certeza, con menos de un 2% de probabilidad de malignidad. Ejemplo: nódulo sólido, circunscrito, bien definido, ovalado, no palpable. 152 FMC. 2013;20(3):150-4

Paciente con síntomas de sospecha* < 35 años > 35 años No precisa (> 30 si antecedentes de estudios familiares de Ca. mama adicionales Ecografía ± mamografía ± galactografía BI-RADS 1 o 2 Seguimiento 6 meses BI-RADS 3 12 meses 24 meses BI-RADS 3 BI-RADS 4 y 5 A BAG (Biopsia con ajuga gruesa) BI-RADS 1 o 2 BI-RADS 4 y 5 Mamografía ± ecografía ± galactografía Figura 1. Algoritmo de actuación según categoría del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama (simplificado). *Ver tabla 1. A. Si estabilidad durante los 24 meses, pasa a ser un BI-RADS 2. B. Si cambios durante el seguimiento, pasa a ser un BI-RADS 4. B La asignación de un BI-RADS 3 conlleva generalmente una evaluación complementaria mediante proyecciones adicionales o ecografía (en el caso de que solo se hubiese realizado una mamografía, como ocurre en los programas de screening). Si tras la prueba complementaria persiste la clasificación como BI-RADS 3, se procede a un seguimiento de estabilidad. Este consistirá en controles mamográficos y/o ecográficos (según la recomendación del radiólogo) a los 6 meses (unilateral), 12 meses (bilateral) y 24 meses (bilateral) desde la fecha del estudio inicial. Tras ese período de 2 años (en algunos centros es de 3 años) y si no se han apreciado cambios, el radiólogo asignará ya al último informe una categoría BI-RADS 2 (hallazgo benigno). En cualquiera de los controles, puede asignarse otra categoría, modificándose la actitud en función de la misma (por ejemplo, un nódulo que crece durante el control, pasando a ser un BI-RADS 4 que requerirá biopsia) (fig. 1). Categoría 4: esta categoría se utiliza para la mayoría de hallazgos que inducen al radiólogo a la realización de procedimientos intervencionistas. Se puede dividir a su vez en 3 subgrupos: Categoría 4A: baja sospecha de malignidad. El hallazgo estaría muy próximo a la categoría 3, pero se decide biopsiarlo por no cumplir, por ejemplo, todas las características típicas de benignidad. Categoría 4B: sospecha intermedia de malignidad. Categoría 4C: moderada/alta sospecha de malignidad. Cabe esperar un resultado maligno de la anatomía patológica, aunque el hallazgo no cumple todos los criterios clásicos de malignidad desde el punto de vista radiológico. Categoría 5: alta sospecha de malignidad. Lesiones que con casi toda certeza representan un carcinoma de mama (probabilidad > 95%). Presenta los signos radiológicos clásicos de malignidad. Por ejemplo, nódulo denso, espiculado de contornos irregulares. TABLA 6. Clasificación del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Definición por categorías Categoría 0: informe no definitivo Categoría 1: sin hallazgos de interés Categoría 2: hallazgos benignos Categoría 3: hallazgos probablemente benignos (> 98% casos) Categoría 4 (4A, 4B, 4C): sospecha de malignidad (baja, intermedia y alta) Categoría 5: hallazgos muy sospechosos de malignidad (> 95% casos) Categoría 6: malignidad confirmada tras biopsia en paciente aún no intervenida TABLA 7. Clasificación del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama. Actitud según categorías Categoría 0: se precisa prueba complementaria o comparar con estudios previos Categoría 1: ninguna Categoría 2: ninguna Categoría 3: estudio de estabilidad. Controles a los 6, 12 y 24 meses Categoría 4 (4A, 4B, 4C): requiere biopsia con aguja gruesa Categoría 5: requiere biopsia con aguja gruesa FMC. 2013;20(3):150-4 153

Categoría 6: hallazgos confirmados como malignos por biopsia. Se utiliza en los casos seleccionados en los que se realiza una mamografía tras la biopsia (y su resultado) cuando la paciente ha solicitado una segunda opinión, o sobre todo, antes del inicio de quimioterapia previa a la exéresis quirúrgica. Creemos que es necesario que el médico de atención primaria conozca el significado y traducción práctica del sistema BI-RADS para una correcta interpretación de los informes radiológicos, así como para su explicación al paciente. En algunas ocasiones, el ginecólogo envía directamente el informe radiológico a la paciente, sin verla de nuevo en consulta. Al ser un informe técnico y al no tener la posibilidad de preguntarle al ginecólogo, es frecuente que las pacientes consulten con un grado a veces importante de ansiedad a su médico de familia, el cual debería estar familiarizado con el manejo del sistema BI-RADS. Errores frecuentes Una mamografía y ecografía negativas descartan malignidad. No. La probabilidad desciende a < 3%, pero no la descartan. Si la palpación es positiva, es obligado realizar una toma de muestra (punción aspiración con aguja fina o biopsia según el caso). El informe radiológico dice que tengo nódulos probablemente benignos, pero no lo asegura. Puedo estar tranquila?. Es necesario tranquilizar a la paciente ante la categoría BI-RADS 3, pues aunque no puede descartarse por completo la malignidad, la probabilidad es < 2%. Solo la biopsia puede descartarlo, por lo que se le puede ofrecer como alternativa a pacientes que muestren un alto grado de aprensión a pesar de nuestras explicaciones. La ecografía puede ser una alternativa para el screening en pacientes jóvenes o entre el período comprendido entre las 2 mamografías del Programa de detección precoz. La ecografía mamaria no está aprobada para la detección precoz del carcinoma de mama. Es una exploración dirigida ante hallazgos mamográficos o exploratorios. Todas las secreciones mamarias no blanquecinas son sospechosas de malignidad. No. Precisarán estudios complementarios, incluyendo la galactografía, aquellas que sean al mismo tiempo unilaterales, unipóricas y espontáneas, sobre todo si son de coloración serosa o sanguinolenta. Una categoría 4C o 5 con resultado de biopsia negativo descartan por completo malignidad. No. En caso de discordancia entre el diagnóstico radiológico, cuando este es de alta sospecha de malignidad y el resultado de la biopsia, se recomienda la biopsia quirúrgica (extirpación). Una categoría BI-RADS 4C y una 5 son muy diferentes. A efectos prácticos, en ambas la probabilidad de malignidad es alta. La diferencia radica en la presencia o no de todos los hallazgos radiológicos clásicos de malignidad. Bibliografía 1. Recomendaciones en el manejo diagnóstico de lesiones mamarias. 2.ª ed. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2003. 2. Torres M, Feu J. Guía de actuación para la realización de la ecografía mamaria. Sociedad Española de Ultrasonidos y Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen de la Mama; 2007. 3. Practice guideline for the performance of screening and diagnostic mammography. American College of Radiology; 2008 (Resolution 24). 4. Cáncer de mama. Detección precoz del cáncer de mama. Proceso asistencial integrado. 2.ª ed. Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía; 2004. 5. Breast Imaging Reporting and Data System: BI-RADS Atlas. 4.ª ed. Reston, VA: American College of Radiology; 2003. 154 FMC. 2013;20(3):150-4