Implantación de la consulta de patología mamaria de alta resolución: primeros resultados y dificulatades.

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1 Implantación de la consulta de patología mamaria de alta resolución: primeros resultados y dificulatades. Poster no.: S-0827 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: M. D. M. Caraballo Sarrión, M. Andreu Rodríguez, C. M. García Barrio, M. I. Esteban Rodríguez, B. Varela Mezquita, J. C. Albillos Merino; San Sebastián de los Reyes/ES Palabras clave: Dirección / Gestión, Mama, Mamografía, Ultrasonidos, Biopsia, Punción DOI: /seram2012/S-0827 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivos Se presentan los primeros resultados y las dificultades surgidas tras la implantación de la Consulta de Mama de Alta Resolución (CMAR) en el Hospital Universitario Infanta Sofía (San Sebastián de los Reyes, Madrid). El objetivo de la CMAR es disminuir la incertidumbre de las pacientes al acortar el tiempo de espera entre la consulta y las pruebas de imagen así como el del diagnóstico anatomopatológico y el tratamiento oportuno cuando éstos son necesarios. Material y método La CMRA en un proyecto multidisciplinario que precisa de la colaboración de tres departamentos de nuestro hospital: Ginecología, Radiodiagnóstico y Anatomía Patológica. La coordinación entre nuestros servicios permite realizar en la gran mayoría de los casos en un solo día la consulta, las técnicas de imagen e intervencionismo mamario que se consideren oportunos, obtener en estos casos un diagnóstico anatomopatológico y plantear la indicación terapéutica cuando sea necesario. Para llevar a cabo este proyecto, ha sido necesario implantar un circuito de flujo de las pacientes y de los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas diferente al que ya existía para la consulta Monográfica de Patología Mamaria. La CMAR se puso en funcionamiento en el Hospital Universitario Infanta Sofía (San Sebastián de los Reyes, Madrid) el día 23 de Mayo de La consulta se realiza un día por semana, los lunes, y en ella se incluyen a pacientes citadas desde el martes de la semana precedente, con un máximo de 10 por día y sin límite de edad. Dichas mujeres previamente han sido atendidas en las consultas de Atención Primaria y Ginecología, en las urgencias de Ginecología así como pacientes seleccionadas y derivadas del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama dependiente de la Comunidad Autónoma de Madrid (DEPRECAM). La CMAR cuenta con un ginecólogo y un anatomopatólogo a tiempo parcial y en turno de mañana, que en ocasiones prolongan su jornada al turno de tarde para la entrega de resultados, y con un radiólogo a tiempo completo en turno de mañana. Página 2 de 20

3 SELECCIÓN DE PACIENTES Las mujeres que se remiten a la CMAR, deben de cumplir alguno de los siguientes CRITERIOS: - Autopalpación de nódulo de mama de reciente aparición. - Percepción de cambios a la palpación de un nódulo ya conocido y estable previamente (tamaño, consistencia). - Autopalpación de nódulo mamario que no desaparece tras periodo menstrual. - Cambios en la piel de la mama (enrojecimiento, piel de naranja, retracción) - Retracción de pezón, secreciones anormales por el pezón. - Mamografías realizadas en otros centros con lesión BI- RADS 4-5 (EXCEPTO MICROCALCIFICACIONES). La PROCEDENCIA de las pacientes puede ser: Fig. 1 on page 6 - Atención Primaria. - DEPRECAM. - Urgencias. - Consulta de ginecología. - Otros servicios. Que deben ser citadas en la Consulta de Mama de Alta Resolución en un plazo máximo de 7 días. FLUJO DE PACIENTES Las pacientes son remitidas a la CMAR desde Atención Primaria, urgencias o consultas de ginecología del hospital y por el jefe de ginecología- que es el encargado de revisar personalmente los casos procedentes de DEPRECAM. En la intranet de nuestro área de salud, dentro de la solicitud de citas de consulta de ginecología existe un desplegable con una opción específica para "UNIDAD DE MAMA" en el que el médico prescriptor debe rellenar un cuestionario que justifique dicha consulta. Fig. 2 on page 6 Página 3 de 20

4 En la CMAR del hospital, el ginecólogo realiza la historia clínica y la exploración física de la paciente, determina inicialmente qué prueba/as de radiodiagnóstico debe solicitar y con qué prioridad. Las pacientes que presentan algunos de los criterios de inclusión antes mencionados son remitidas ese mismo día al Servicio de Radiodiagnóstico donde se les realiza la mamografía y/ o ecografía así como las pruebas intervencionistas de mama/ axila que el radiólogo crea oportuno. Quedan excluidas las biopsias por estereotaxia, que se recitarán desde el propio Servicio de Radiodiagnóstico, para hacerlas con la mayor brevedad posible. PRUEBAS REALIZADAS - En las pacientes mayores de 40 años y si no se dispone de estudios recientes, se realiza generalmente mamografía bilateral y, en caso contrario, sólo se hace de la mama sospechosa. En función de la sospecha clínica y el resultado de la mamografía, se amplia el estudio con proyecciones complementarias y/o ecografía mamaria y de ambas regiones axilares. - En las pacientes menores de 40 años, cuando el motivo de consulta sea un nódulo palpable, habitualmente se inicia la exploración radiológica con la ecografía mamaria y axilar. Se realiza la mamografía si no se localiza la lesión sospechosa así como en los casos donde los hallazgos ecográficos sean sospechosos de malignidad. - Para las BIOPSIAS CON AGUJA GRUESA (BAG) por ecografía, utilizamos pistolas desechables con agujas de 14G x 75 mm y 22 mm de penetración (TSK, modelo ACECUT). Se realizan de 3-6 pases, con obtención de una media de 4 cilindros. Los cilindros obtenidos se remiten al Servicio de Anatomía Patológica conservados en formol para su procesado. El Servicio de Anatomía Patológica recogerá las muestras hasta las 12:00 h. A partir de ese momento son sometidas a un primer pase en formol con estufa a 84º y posteriormente se incluyen en el procesador de tejidos, con un programa que consta de varios pases (20 min. en formol, 30 min en alcohol de 100º, 30 minutos en alcohol 96º, 30 min en xilol y 50 min. de parafina). Finalizado este proceso, se obtiene el bloque de tejido parafinado que se corta, se deja en estufa 30 min. y finalmente se tiñe, con hematoxilina- eosina, para ser valorado por el anatomopatólogo. Página 4 de 20

5 - En los casos en los que se realiza PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) por ecografía, de alguna lesión mamaria o adenopatía, empleamos una aguja de 23G (0,6 x 25 mm) conectada a una jeringa de 10 ml. la cual se monta en un sistema de aspiración tipo Cameco. El citólogo o el citotécnico valora la celularidad del material obtenido "in situ", quien indica si la muestra es suficiente y si las características citológicas coinciden con la sospecha radiológica. Se hacen extensiones en seco, con una tinción rápida con Diff-Quick, que valora la existencia de material representativo y permite concluir la benignidad o malignidad en la práctica totalidad de los casos. Si la muestra es insuficiente se vuelve a realizar una segunda PAAF y si los hallazgos anatomopatológicos plantean dudas sobre la naturaleza benigna de la lesión se procede a realizar BAG de la misma. Con el material obtenido se hacen extensiones en seco y conservadas en alcohol y se remiten al Servicio de Anatomía Patológica donde se examinarán todas las extensiones recibidas con tinción de Papanicolaou y con Diff-Quick. - Posteriormente, se elabora el INFORME RADIOLÓGICO en el que se describen las técnicas de imagen empleadas, los hallazgos radiológicos, la impresión diagnóstica y la categoría BI-RADS de la lesión así como los procedimientos de PAAF y/o BAG realizados. Todos los informes radiológicos y los resultados citológicos están disponibles en la intranet del hospital antes de las 15:00h. Los resultados histológicos de las muestras remitidas a Anatomía Patológica antes de las 12:00 h a.m. estarán disponibles antes de las 19:00h. Ambos se entregarán a la paciente el mismo día en la consulta de Ginecología, por la mañana o por la tarde, donde se informa a las mujeres del diagnóstico de certeza y las opciones terapéuticas: o En caso de tumores benignos que no requieran tratamiento quirúrgico, se realizará el informe clínico y se remite a la mujer a su médico de Atención Primaria o a su ginecólogo. o Si el tumor es benigno pero requiere un control ecográfico o mamográfico, se realiza la solicitud y se remite a consulta de ginecología para valoración de los resultados de dicho control. Página 5 de 20

6 o En el caso de los tumores benignos que requieran tratamiento quirúrgico, se solicita interconsulta de preanestesia y se incluye en la lista de espera quirúrgica. o En caso de lesiones sospechosas o confirmadas de malignidad se incluyen en el COMITÉ DE MAMA, que se celebra todos los miércoles en nuestro hospital con la asistencia de representantes de los Servicios de Ginecología, Anatomía Patológica, Oncología Médica y Radiodiagnóstico. - Si hay indicación quirúrgica, se programa el estudio preoperatorio y de extensión tumoral pertinente con RM mamaria, que se realiza a la totalidad de las pacientes con cáncer de mama para determinar multifocalidad y/ o multicentricidad de la lesión y bilateralidad. Se incluye a la paciente en la lista de espera quirúrgica para realizar cirugía conservadora v/s mastectomía con/ sin realización de ganglio centinela o linfadenectomía. En los casos que se decida tratamiento neoadyuvante, se remiten a la consulta de Oncología Médica con carácter urgente- preferente Images for this section: Fig. 1: PROCEDENCIA DE LAS PACIENTES DE CMAR Página 6 de 20

7 Fig. 2: INTRANET- CONSULTA DE GINECOLOGIA- UNIDAD DE MAMA Página 7 de 20

8 Resultados Nuestro período de estudio va desde el primer día que se implantó la CMAR, el 23 de Mayo de 2011, hasta el día 31 de Enero de En dicho período de tiempo se atendieron a 226 mujeres en la consulta de Ginecología (media de 7,79 mujeres/ día, de las cuales sólo se derivaron al Servicio de Radiodiagnóstico a 128 (56,63 %). El resto de las mujeres habían sido enviadas a la consulta de CMAR por mastalgia, galactorrea bilateral poliorificial, antecedentes familiares de carcinoma mamario u otras causas que no requerían estudios de imagen urgentes, según valoración ginecológica. Las pacientes vistas en el Servicio de Radiodiagnóstico presentaban una edad comprendida entre 19 y 89 años, con una media de 47, 57 años. Fig. 3 on page 13 Los motivos de petición de estudios de imagen a esas 128 mujeres fueron los siguientes: Fig. 4 on page 13 - Autopalpación de nódulo: 80 mujeres (62,5 %) - Derivadas de DEPRECAM o por "hallazgos sospechosos de malignidad" en pruebas de imagen realizadas en otros centros: 32 (25%) - Lesiones cutáneas: 5 (3,90 %) - Inflamación mamaria: 5(3,90 %) - Ganglios axilares sospechosos: 2 (1,56 %) - Telorrea: 2 (1,56 %) - Mastodinia: 2 (1,56 %) Se realizaron estudios mamográficos a 93 pacientes (72,65 % de las mujeres remitidas a Radiodiagnóstico) y a 126 ecografías mamaria y/o axilar (98,43 %). De ellas, a 39 se les realizó BAG de lesiones mamarias y a 38 PAAF de lesiones mamarias y/ o adenopatías axilares. Fig. 5 on page 14 Fig. 6 on page 14 Fig. 7 on page 15 A.- RESULTADOS DE LAS BAG Página 8 de 20

9 Se realizaron un total de 45 BAG a 39 pacientes (30,46 % de las mujeres vistas en radiodiagnóstico), 42 de ellas guiadas por ecografía y 3 por estereotaxia. El rango de edad de las mujeres a las que se realizó BAG fue de 28 a 89 años, con una edad media de 53,28 años. Del total de las BAG realizadas, 28 fueron positivas para carcinoma (62,22 %). A cuatro pacientes se les realizó dos biopsias en distintas lesiones de la misma mama, por sospecha de multifocalidad/ multicentricidad, y a una mujer se le practicaron tres biopsias, dicha paciente presentaba carcinoma de mama bilateral siendo multicéntrico en una de ellas. En el resto de casos de sospecha de multicentricidad- multifocalidad se realizó PAAF del resto de las lesiones sospechosas de malignidad. Los RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS DE LAS BAG fueron los siguientes: Fig. 8 on page 15 - Carcinoma ductal infiltrante: 24 - Carcinoma lobulillar infiltrante: 2 - Carcinoma mucinoso infiltrante bien diferenciado: 1 - Carcinoma papilar invasivo: 1 - Tumor phyllodes benigno: 1 - Adenoma tubular: 1 - Fibroadenoma: 8 - Cambios fibroquísticos/ fibroadenomatosos: 6 - Lesión papilar con adenosis: 1 B.- RESULTADOS DE LAS PAAF: Se realizaron un total de 38 PAAF a 31 pacientes (24,21 % de las mujeres vistas en radiodiagnóstico): 29 de lesiones mamarias y 9 de ganglios linfáticos axilares. Página 9 de 20

10 Del total de dichas punciones, 9 de las realizadas en lesiones mamarias fueron positivas para carcinoma o sospechosas de malignidad (31,03 %) y el 100% de las PAAF realizadas a las adenopatías axilares fueron compatibles con metástasis ganglionar. El rango de edad de las mujeres a las que se realizó PAAF fue de 23 a 89 años, con una edad media de 50,93 años. Los resultados ANATOMOPATOLÓGICOS DE LAS PAAF mamarias fueron los siguientes: Fig. 9 on page 16 - Carcinoma: 9 - Atipia benigna: 1 - Lesión epitelial benigna: 7 - Fibroadenoma: 2 - Quiste simple: 4 - Absceso: 2 - Sin evidencia de malignidad: 1 - Material insuficiente: 3 C.- De las mujeres vistas en la CMAR en dicho período de tiempo, 25 presentaba CARCINOMA DE MAMA (el 11,06 % de las pacientes valoradas en la consulta de Ginecología y el 19,53 % de las pacientes a las que se realizó pruebas en el Servicio de Radiodiagnóstico). Dichas mujeres presentaban una edad comprendida entre los 38 y los 89 años, con una edad media de 59,44 años, siendo 7 de ellas menores de 50 años (28 % de las pacientes con carcinoma). Fig. 10 on page 17 El DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO fue el siguiente: Fig. 11 on page 17 - Carcinoma ductal infiltrante: 20 pacientes o Bien diferenciado- 4 o Moderadamente diferenciado- 10 o Pobremente diferenciado- 6 Página 10 de 20

11 - Carcinoma lobulillar infiltrante: 2 - Carcinoma mucinoso infiltrante bien diferenciado: 1 - Carcinoma papilar invasivo: 1 - Enfermedad de Paget: 1 Una de las pacientes presentaba recidiva en la cicatriz de mastectomía izquierda realizada hace 10 años y carcinoma inflamatorio contralateral, realizándose el diagnóstico de carcinoma por PAAF de nódulo cutáneo izquierdo y biopsia cutánea derecha respectivamente, y otra mujer presentaba una lesión eccematosa en el complejo areola- pezón con diagnóstico histológico de enfermedad de Paget realizado por punch cutáneo. De los 25 carcinomas diagnosticados, tres fueron multifocales (12 %), seis multicéntricos (24 %) y dos pacientes presentaban carcinoma de mama bilateral (8 %). Fig. 12 on page 17 El ABORDAJE TERAPÉUTICO en dichas pacientes fue: Fig. 13 on page 18 - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 17 pacientes (68 % de las pacientes con carcinoma). 14 cirugía conservadora (segmentectomía/ cuadrantectomía) (56 %) 2 Mastectomía simple (8 %) 1 Mastectomía bilateral (4 %) - NEOADYUVANCIA: 3 pacientes (12 %), realizando tratamiento quimioterápico hasta la actualidad. - Tratamiento con HORMONOTERAPIA, por negativa de la paciente al tratamiento quirúrgico propuesto y dada la edad de las pacientes y positividad de receptores hormonales : 2 (8 %) - Las 3 pacientes restantes (12 %): o Una de ellas, tras proponerle a los familiares tratamiento quirúrgico- cirugía higiénica, no acuden a la siguiente cita, desconocemos el motivo. La paciente presentaba enfermedad de Alzheimer con deterioro cognitivo moderado- severo, estaba institucionalizada y existía contraindicación de tratamiento quirúrgico por la edad y el estado funcional. El beneficio de tratamiento hormonal era nulo, por receptores estrogénicos negativos. Página 11 de 20

12 o La segunda de las pacientes, solicitó copia de las pruebas diagnósticas realizadas en nuestro hospital, para valoración en otro centro, y no acudió a la siguiente cita. o La tercera mujer fue derivada al Hospital Universitario La Paz, que es nuestro hospital de referencia, para mastectomía y reconstrucción mamaria inmediata al no disponer en el nuestro de Servicio de Cirugía Plástica. El tiempo transcurrido entre la primera consulta en CMAR (Ginecología y Radiodiagnóstico) y el día de la cirugía osciló entre 15 y 37 días, con una media de 26,29 días. Fig. 14 on page 18 D.- DIFICULTADES El diseño de las agendas de Ginecología y Radiodiagnóstico ha sido una de las principales dificultades durante la puesta en marcha de la CMAR. Las pacientes están citadas en la consulta de Ginecología desde las 8:30 h hasta las 13:30 h y la hora límite para recepcionar e incluir en el procesado rápido las muestras histológicas en Anatomía Patológica son las 12:00 h. Por este motivo, cuando se realiza BAG a una de las pacientes que llegan a Radiodiagnóstico a partir de las 12:00 h, no es posible entregar el/ los resultado/os anatomopatológico/os en el mismo día. En estos casos se genera una consulta sucesiva y aumenta la demora aunque generalmente se las cita en la consulta Monográfica de Patología Mamaria (todos los lunes y jueves). Los resultados citológicos sí están disponibles en el mismo día, sea cual sea la hora a la que se realice la PAAF. Hasta la puesta en marcha de la CMAR, la agenda de Radiodiagnóstico de la Sección de Mama del turno de mañana de los lunes incluía 20 mamografías diagnósticas. Cuando se comenzó con esta nueva actividad no se sabía cuántas pacientes serían remitidas desde Ginecología cada día, por lo que se mantuvo una cita de 5 mamografías (3 a primera hora y 2 al final del turno). Ésto suponía que cuando llegaban a Radiodiagnóstico las primeras pacientes de la CMAR, tras la valoración ginecológica, aún se estaba atendiendo a las mujeres de la cita habitual, lo que generaba retrasos que impedían realizar parte de las biopsias antes de las 12:00. En la actualidad el radiólogo asignado a la CMAR lo está a tiempo completo. La otra dificultad importante en los inicios de la CMAR fueron las derivaciones incorrectas, tanto a Ginecología como a Radiodiagnóstico. De las 226 pacientes remitidas a la CMAR, el 43,36 % no cumplía criterio/os de derivación a dicha consulta, lo que está suponiendo que exista en la actualidad lista Página 12 de 20

13 de espera para la CMAR cuando el plazo máximo de la misma es de 7 días como se comentó anteriormente. A pesar de que se excluyeron los BI-RADS 4-5 por microcalcificaciones y subsidiarios de BAG por estereotaxia, algunas de estas pacientes fueron citadas en la CMAR y remitidas a Radiodiagnóstico teniendo que recitarlas de forma programada para otro día de la misma semana. Un problema menos importante que los anteriores, es la ubicación de cada servicio. Aunque lo ideal sería que la consulta de Ginecología estuviera cerca de Radiodiagnóstico para posibilitar la comunicación directa entre ambos profesionales, hasta el momento ésto no ha sido posible y se suple con comunicación telefónica. Images for this section: Fig. 3: RANGO DE EDAD DE LAS PACIENTES DE LA CMAR Página 13 de 20

14 Fig. 4: MOTIVO DE PETICIÓN DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN Fig. 5: PRUEBAS DE IMAGEN REALIZADAS A LAS MUJERES DE CMAR Página 14 de 20

15 Fig. 6: CLASIFICACIÓN BI-RADS DE LAS LESIONES MAMARIAS Fig. 7: PRUEBAS DE INTERVENCIONISMO MAMARIO Y AXILAR Página 15 de 20

16 Fig. 8: BAG DE MAMA- RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS Fig. 9: PAAF DE MAMA- RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS Página 16 de 20

17 Fig. 10: RANGO DE EDAD DE LAS PACIENTES DE CMAR CON CARCINOMA DE MAMA Fig. 11: RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS DE LAS PACIENTES CON CARCINOMA DE MAMA Página 17 de 20

18 Fig. 12: EXTENSIÓN LOCAL DE LOS CARCINOMAS Fig. 13: ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS PACIENTES CON CARCINOMA DE MAMA Página 18 de 20

19 Fig. 14: TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA PRIMERA CONSULTA DE CMAR Y EL INICIO DEL TRATAMIENTO Página 19 de 20

20 Conclusiones La consulta de alta resolución de patología mamaria es un modelo de integración y colaboración entre los distintos especialistas que permite acortar el tiempo de espera para los resultados de lesiones de mama sospechosas, lo que contribuye a adelantar el tratamiento cuando es necesario y disminuye la ansiedad que produce todo proceso diagnóstico. El hecho de que esté involucrado más de un departamento aumenta la complejidad del proceso y las dificultades de coordinación Página 20 de 20