Capítulo 6. Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA s) Las ETA s se refieren a los procesos patológicos causados por el consumo de un alimento contaminado por bacterias, protozoos, helmintos o virus. Si la ETA s tiene un origen bacteriano puede clasificarse, en infecciones e intoxicaciones, de acuerdo a la forma como actúa el agente causal (Figura 26): Formas de acción del microorganismo Infección Intoxicación No invasiva (Toxiinfección) - Cólera Vibrio cholerae - Diarrea del viajero E. coli enterotoxigénico Invasiva - Listeriosis Listeria monocytogenes - Shigelosis Shigella spp. - Gastroenteritis estafilocócica Staphylococcus aureus - Botulismo Clostridium botulinum Figura 26. Tipos de ETA s. Fuente: Tomada y modificada de Youself, 2006 En el caso de las ETA s, la infección se origina por la ingestión de microorganismos vivos en el alimento y la intoxicación por el consumo de toxinas producidas por los microorganismos. En este último caso no es necesaria la presencia del microorganismo sino la de la toxina.
A su vez, las enfermedades de tipo infeccioso se pueden clasificar en: - Infecciones no invasivas (toxiinfecciones) que se refieren a aquellas infecciones que se producen en el intestino y los microorganismos causantes de la enfermedad elaboran toxinas que aumentan su patogenicidad. - Infecciones invasivas, en las cuales el agente causal puede atravesar la barrera intestinal y colonizar otros tejidos. En el caso colombiano los principales alimentos implicados en ETA s son aquellos con un alto contenido proteico, baja acidez y alta humedad como son las carnes, los mariscos, lácteos, huevos, arroz y pastas. La población identificada como de mayor riesgo son los infantes, ancianos, mujeres embarazadas e inmunosuprimidos y los sitios de mayor incidencia son viviendas familiares, sitios de gran concentración (colegios, escuelas, hogares infantiles, restaurantes escolares) y sitios turísticos. 1 En general, para el manejo de las ETA s se requiere de responsabilidad al momento de preparar los alimentos, el compromiso e información del que dispongan los productores y comercializadores, y finalmente un consumidor altamente informado sobre el producto y las condiciones óptimas del mismo. Las lecciones que se encuentran en este capítulo son: Lección 30. Enfermedades transmitidas por alimentos de tipo tóxico Lección 31. Enfermedades transmitidas por alimentos de tipo infeccioso Lección 32. Enfermedades transmitidas por alimentos causadas por Protozoos Lección 33. Enfermedades transmitidas por alimentos causadas por Helmintos Lección 34. Enfermedades transmitidas por alimentos causadas por Virus Lección 30. Enfermedades transmitidas por alimentos de tipo tóxico Gastroenteritis estáfilocócica Es producida por el Staphylococcus aureus y se considera una de las más frecuentes. Debe haber al menos 10 6 UFC/g o ml para que el microorganismo produzca la cantidad suficiente de toxina y se desarrolle la enfermedad. Los síntomas aparecen a las 4-6 horas de haber consumido el alimento y los más 1 Muriel, L. 2008. Estimación de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia. Tesis de grado. PUJ. Bogotá, Colombia. p. 73.
frecuentes son: dolores abdominales, vómitos, nauseas, diarreas y no cursa con fiebre. Normalmente se da en los extremos de la vida: niños y adultos mayores. Los alimentos más relacionados con este tipo de ETA son los productos de pastelería rellenos de crema, productos lácteos, ensaladas y algunos productos cárnicos 2. Botulismo El botulismo es un tipo de intoxicación por alimentos producida por el C. botulinum, debido a la neurotoxina que sintetiza este microorganismo y que lleva a una parálisis progresiva que dura de 1 a 10 días y que puede producir la muerte por insuficiencia cardiaca y respiratoria. Sus síntomas aparecen a los 1 o 2 días de ingesta del microorganismo y se incluye también debilidad y dificultad para deglutir. El botulismo no es una enfermedad frecuente, solo se registran algunos casos anuales, aunque en ocasiones se presentan brotes en restaurantes. Parece ser que el C. botulinum es incapaz de competir de manera eficaz con la microflora normal del intestino, por lo que la producción de toxina por las bacterias ingeridas casi nunca causa botulismo en adultos. A diferencia de los niños cuya flora intestinal no está bien desarrollada y el C. botulinum puede producir el botulismo infantil 3. Intoxicación por Aflatoxina Este tipo de intoxicación se produce por la ingesta de la aflatoxina, una micotoxina elaborada por el Aspergillus flavus, un hongo filamentoso y que se ha encontrado principalmente en el maní. En el humano, esta aflatoxina, se ha relacionado con la cirrosis y el cáncer hepático y en el ganado produce daños graves cuando consume alimentos contaminados con la aflatoxina. Lección 31. Enfermedades transmitidas por alimentos de tipo infeccioso 2 Yousef, A and Carlstrom,C. 2006. Microbiología de los alimentos. Manual de Laboratorio. Edit. Acribia. Zaragoza. España. p.119. 3 Tortora, G.J. y col. 2007. Introducción a la microbiología. Edit. Médica Panamericana. 9ª. Edición. Buenos Aires. p 650.
Gastroenteritis por C. perfringens (Toxinfección) Si se ingiere C. perfringens en un alimento, la bacteria germina en el intestino y simultáneamente produce una toxina, para luego continuar con una infección no invasiva. Con la formación de la toxina aparecen los síntomas típicos: dolor abdominal y diarrea. La mayoría de los casos son leves y no se diagnostican. Los síntomas suelen aparecer de 8 a 12 horas después de la ingestión y el tratamiento es la rehidratación oral. Este tipo de gastroenteritis es muy similar a la producida por el B. cereus. El mayor riesgo de un brote, por esta bacteria, se presenta donde se cocinan comidas para grupos de personas, en las cuales se utilizan grandes trozos de carne y aves precocinados, que luego se enfrían con lentitud y luego se recalientan insuficientemente, permitiendo que las esporas germinen y las células vegetativas se reproduzcan con rapidez, en las condiciones de anaerobiosis que ofrece la preparación del alimento. Colitis Hemorrágica o Diarrea del viajero (Toxinfección) La mayor parte de las cepas patógenas de E.coli se clasifican en: enteropatógenas, enterotoxigénicas, enteroinvasivas, enteroagregativas y entero hemorrágicas. La E. coli O157:H7 y otros miembros del grupo enterohemorrágico, como son: O26:H11, O111:H8 y O157:NM, se consideran los causantes de la colitis hemorrágica. El período de incubación suele ser entre 3 a 4 días, tiempo en el cual la bacteria coloniza el intestino grueso y produce la toxina. Ataca principalmente los extremos de la vida: niños y adultos mayores. Los síntomas con los que cursa la enfermedad son: intensos dolores abdominales y diarrea que termina siendo sanguinolenta de acuerdo al progreso de la enfermedad. Ocasionalmente hay vómitos y no se presenta con fiebre. En los niños puede desembocar en un síndrome urémico hemolítico (HUS) que lleva a un daño renal severo y finalmente la muerte. Cólera (Toxiinfección) Enfermedad producida por el Vibrio cholerae, un bacilo Gram negativo de forma curva que posee un único flagelo polar. El hombre es el único reservorio animal del cólera. La transmisión se realiza en un ciclo típicamente fecal-oral por agua contaminada con heces de enfermos o por alimentos contaminados con esta agua, manos sucias de manipuladores y quizás ocasionalmente moscas, convirtiéndose así en vectores de contaminación, lo cual muestra la gran importancia de mantener un programa de control de vectores y roedores. Alimentos regados con aguas contaminadas de materia fecal, conteniendo Vibrio cholerae o cosechados en aguas
contaminadas, tienen especial importancia y requieren la mayor atención para evitar la transmisión de la enfermedad 4. La bacteria llega al intestino y allí se reproduce liberando una exotoxina que induce a las células intestinales a secretar gran cantidad de líquidos y electrólitos. Además, altera las contracciones normales musculares, lo que causa una diarrea grave que puede estar acompañada de vómitos. Esta diarrea se caracteriza por tener heces acuosas con masas de moco intestinal y células epiteliales y que se conoce como heces en agua de arroz. La pérdida de líquidos y electrólitos puede provocar shock, colapso y muerte. Listeriosis (Infección invasiva) Es un tipo de ETA, donde la dosis infectiva es de más de 10 2 UFC/g o ml. El período de incubación oscila entre una y varias semanas. Se presenta principalmente en niños menores de 4 años, embarazadas, adultos mayores y pacientes inmunocomprometidos. Los principales síntomas son bacteremia y meningoencefalitis. La tasa de mortalidad es del 20 ó 30%. En el caso de las mujeres embarazadas puede llevar al aborto, nacimiento de niños muertos o partos prematuros 5. Este microorganismo puede resistir los efectos del congelamiento, secado y calentamiento suave y puede multiplicarse a bajas temperaturas (especie sicrótofa). Salmonelosis (Infección invasiva) Los principales agentes causales de la fiebre tifoidea (entérica) son la Salmonella typhi y Salmonella paratyphi y sus síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, dolor de cabeza y fiebre alta y prolongada. Su período de incubación varía de 1 a 7 semanas. Este tipo de salmonelosis corresponde a menos del 5% del total de casos de salmonelosis. La forma más frecuente de salmonelosis humana es la gastroentérica o enterocolítica cuya causa puede ser cualquiera de los 150 serotipos de Salmonella. Es una enfermedad que cursa con: diarrea, dolor abdominal, escalofríos, fiebre moderada, vómitos, deshidratación y dolores de cabeza. Su período de incubación se encuentra entre 12 y 36h y su duración de 1 a 4 días 6. Un punto importante a tener en cuenta, en este tipo de ETA, son las materias primas utilizadas en alimentos pues son muy susceptibles de contaminarse con este 4 Muriel, L. 2008. Estimación de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia. Tesis de grado. PUJ. Bogotá, Colombia. p. 93. 5 Yousef, A and Carlstrom,C. 2006. Microbiología de los alimentos. Manual de Laboratorio. Edit. Acribia. Zaragoza. España. p.150. 6 Ibis. p.162
bacteria, especialmente en el caso de las carnes de res, cerdo y aves, así como los huevos y productos preparados con estos. También se ha detectado que estas bacterias pueden sobrevivir por varios meses en salmuera, sobre todo en productos que contienen un alto contenido proteíco o graso, como ciertas salchichas saladas. 7 Shigelosis (Infección invasiva) También conocida como disentería bacilar y producida por cualquiera de los 4 tipos de Shigella, bacilos Gram negativo anaerobios facultativos: S. sonnei, S. dysenteriae, S. flexneri y S. boydii. Es una bacteria que soporta los ácidos gástricos y llega al intestino grueso donde ataca las células intestinales, diseminándose por ellas. La disentería es consecuencia del daño de la pared intestinal y puede producir hasta 20 deposiciones diarias, cólicos abdominales y fiebre. La S. dysenteriae produce la toxina de Shiga que es muy virulenta y en algunos casos también se le atribuye a E. coli 8. Lección 32. Enfermedades transmitidas por alimentos causadas por Protozoos Son enfermedades de tipo infeccioso cuyo agente causal es un protozoo. Entre las principales encontramos: Giardiasis Su agente causal es la Giardia lamblia y como se mencionó anteriormente es un protozoo flagelado. Produce diarrea prolongada, que puede durar semanas y que cursa con malestar general, nauseas, flatulencia, debilidad, pérdida de peso y cólicos abdominales. Su patogenicidad se debe a que ocupa gran parte de la pared intestinal e impide la absorción de los alimentos. Se transmite por agua contaminada y se disemina a través de las heces de portadores sanos o no. Enfermedad Amibiana También es conocida como Disentería Amebiana o Amibiasis y su agente causal es la Entamoeba histolytica. Este protozoo se puede encontrar, en forma de quiste, contaminando el agua o los alimentos. Una vez llega el quiste al intestino (soporta los ácidos estomacales) se fija a su pared y libera trofozoítos que penetran las 7 Muriel, L. 2008. Estimación de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia. Tesis de grado. PUJ. Bogotá, Colombia. p. 95. 8 Tortora, G.J. y col. 2007. Introducción a la microbiología. Edit. Médica Panamericana. 9ª. Edición. Buenos Aires. p 324.
células epiteliales lo que produce una diarrea que puede ser súbita o progresiva, casi siempre acompañada de cólico, flatulencia y deposiciones mucosanguinolentas. Estas crisis pueden mejorar incluso sin tratamiento médico. La amibiasis intestinal, ocasionalmente, puede complicarse y producir amibiasis de tipo extraintestinal 9 : - Perforación del colón con la consecuente peritonitis del paciente. - Amibiasis hepática, cuya frecuencia y gravedad están relacionados directamente con las malas condiciones sanitarias en que se encuentren las personas. - Amibiasis cerebral, muy rara y cuya vía de invasión, posiblemente, es a través del sistema circulatorio por vía carotidea. - Amibiasis genital y cutánea, por malos hábitos higiénicos Lección 33. Enfermedades transmitidas por alimentos causadas por Helmintos Las enfermedades transmitidas por este tipo de organismos están relacionadas con las malas condiciones higiénicas de los manipuladores y las zonas de trabajo, además de una inadecuada preparación de los alimentos. Son también conocidas como Helmintiasis intestinales. Teniasis Los agentes causantes de esta patología, dependen del alimento ingerido: - Taenia saginata (Tenia de la vaca) - Taenia solium (Tenia del cerdo) - Diphyllobothrium latum (Tenia del pez) El ciclo infeccioso inicia cuando el ganado ingiere pastos o alimento que contiene los huevos de la Taenia y pasan al estado de larva, llamada cisticerco que se aloja en el músculo del animal. Al consumir carne de vaca o cerdo mal cocida el hombre adquiere la infección. En el intestino humano los cisticercos pasan al estado adulto y se adquieren a la pared intestinal mediante ventosas ubicadas en la cabeza de la Taenia. Esta afección es benigna y asintomática, pero el humano está permanentemente eliminando los huevos de la Taenia. En el caso de la Teniasis por T. solium puede producir complicaciones conocidas como: cisticercosis oftálmica, cuando las larvas atraviesan intestino y se alojan en 9 Argüello M. 1985. De la Entamoeba histolytica a la enfermedad amibiana. Laboratorios Synthesis. División Gastrointestinal. Bogotá. Colombia.p.85
el ojo o neurocisticercosis, que se produce cuando las larvas se desarrollan en el sistema nervioso central. En el caso de la Diphyllobothrium latum su transmisión está relacionada principalmente con el consumo de trucha y salmón mal cocidos y también con el sashimi y sushi, alimentos que se consumen crudos. Fasciolosis humana Es una enfermedad zoonótica producida por la Fasciola hepática, transmitida por el consumo del hígado, mal cocido, de animales, que se encuentra contaminado con el trematodo. Una vez en el intestino humano el parasito, produce síntomas leves como fiebre y al cabo de 3 meses de migración llega a los conductos biliares donde alcanza la madurez y elimina huevos permanentemente. En la mayoría de los casos la enfermedad cursa asintomática y ocasionalmente se puede complicar produciendo obstrucción biliar, colecistitis aguda o crónica, ruptura hepática y cirrosis. Ascariasis Es una enfermedad causada por el nematodo Ascaris lumbricoides. Se transmite a partir de la ingestión de huevos del nematodo que pueden permanecer en los alimentos o en el agua, obviamente sin el debido manejo o tratamiento. En el tubo digestivo superior los huevos liberan pequeñas larvas en forma de gusanos que pasan a la sangre y luego a pulmones. De allí migran hacia la garganta donde son deglutidas y en el intestino, nuevamente, las larvas crecen y liberan huevos 10. Lección 34. Enfermedades transmitidas por alimentos causadas por Virus Hepatitis A El agente causal de esta enfermedad es el virus de la Hepatitis A (HAV), clasificado como un picornavirus, que presenta una cadena simple de RNA y que carece de cubierta. El virus puede sobrevivir varios días en las superficies donde se preparan los alimentos, como las tablas de picar y es resistente al cloro en las concentraciones que se utilizan para potabilizar el agua, lo que facilita la contaminación de los alimentos o las bebidas. Los moluscos y las ostras que se cosechan de aguas contaminadas, son otra fuente de infección 11. 10 Tortora, G.J. y col. 2007. Introducción a la microbiología. Edit. Médica Panamericana. 9ª. Edición. Buenos Aires. p 376. 11 Tortora, G.J. y col. 2007. Introducción a la microbiología. Edit. Médica Panamericana. 9ª. Edición. Buenos Aires. p 259.
Una vez ingresa el virus al organismo por vía oral se multiplica en las células intestinales y se disemina, vía hematógena, hasta el hígado, los riñones y el bazo. Su sintomatología comienza con anorexia, malestar general, nauseas, diarrea, molestias abdominales, fiebre y escalofríos. Por lo menos el 50% de las infecciones por HAV son subclínicas. La cantidad de virus excretado en heces es alto, antes de aparecer los síntomas, por lo que un manipulador de alimentos puede transmitir el virus sin saberlo. Un solo manipulador puede contaminar simultáneamente a docenas o cientos de personas, causando un fuerte impacto en la salud pública. La contaminación de un alimento con HAV puede ocurrir en cualquier punto durante el cultivo, cosecha, procesamiento, distribución o preparación del mismo. La principal fuente de diseminación del virus son los manipuladores de alimentos de puntos de venta (por ejemplo restaurantes) o quienes preparan alimentos para eventos sociales (por ejemplo bodas, aniversarios, etc). Gastroenteritis viral La causa más frecuente de esta enfermedad es el rotavirus, aunque también se encuentran los virus tipo Norwalk. Su forma de transmisión es por vía fecal-oral a través de los alimentos y del agua. Luego de un período de incubación de 18 a 48h se presentan vómitos y diarrea durante dos o tres días. La gravedad de los síntomas depende de la magnitud de la dosis infectante. El único tratamiento es la rehidratación oral. En nuestro país, las principales enfermedades transmitidas por alimentos son: Cólera Salmonelosis Intoxicación estafilococcica Gastroenteritis por Clostridium perfringes Gastroenteritis por Bacillus cereus Se ha convertido en una enfermedad silenciosa en el país y es considerada una de las más complicadas por su carácter grave de enfermedad intestinal aguda. Se ha aislado en alimentos a partir de los últimos 10 años y relacionado con casos de ETA s. Se ha relacionado principalmente con restaurantes y los alimentos implicados en los brotes son carnes de bovino y aves en diversas preparaciones y ensaladas con aderezos a base de salsas. Solamente se encuentra un reporte de su aislamiento en productos cárnicos. Solamente se encuentra un brote por este microorganismo donde se enfermaron 3 personas por consumo de arepa de mute en una vivienda. No se especifica la fecha ni el lugar.
Listeriosis Shiguelosis No se conocen brotes en Colombia de este tipo, sin embargo se conocen aislamientos llevados a cabo a partir de alimentos particulares como leche cruda y pasteurizada, en quesos frescos y madurados, así como en derivados cárnicos. En el año 2000 se presentó un brote en el cual se identificó Shiguella flexneri como agente causal de la enfermedad, en Madrid (Cundinamarca) con 195 afectados.. Tomado y adaptado de: Muriel, L. 2008. Estimación de la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos en Colombia. Tesis de grado. PUJ. Bogotá, Colombia. p. 89-99. Es importante mencionar que falta un sistema integrado de información en el país, pues las muestras humanas son procesadas por el Instituto Nacional de Salud (INS) y las muestras de alimentos por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), lo que dificulta e impide que, en el país, haya una adecuada recopilación de la información epidemiológica de las ETA s.