Distocias feto maternas Dr. Carlos Armando Rodríguez Acevedo Médico R2 HBCR 2016
Distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difícil. Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran: 1. Distocias pélvicas óseas 2. Distocias de tejidos blandos 3. Distocias fetales 4. Distocias debidas a los anexos ovulares. 5. Distocias dinámicas 6. Otras
Distocias Óseas Son aquellas en las cuales la perturbación del mecanismo de trabajo de parto se debe a una modificación del tamaño, forma o inclinación de la pelvis Ósea.
Estrecho superior: Distocias Óseas 1) Transverso útil: 13 cm 2) Transverso anatómico: 13.5 cm 3) Promontosuprapubico o Conjugado Anatómico: 11 cm 4) Oblicuo Izquierdo : 12. 5 cm 5) Oblicuo Derecho: 12 cm Excavación 1) Promontopubiano mínimo o conjugado obstétrico: 10.5 cm 2) Promontosubpubiano o conjugado diagonal: 12 cm 3) Transverso o biciático: 11 cm Estrecho inferior 1) Transverso o biisquiático: 11 cm 2) Antero-posterior o subcoccispubiano: 9cm 3) Subsacrosubpubiano: 11cm
Tipos de pelvis Ginecoide: 50% sus diámetros AP Y transversos son casi iguales. Antropoide: elíptica, 25%. Androide: triangular, 20%. Platipeloide: Diametro AP reducido, 5%.
Distocias Óseas Desde el punto de vista funcional son 3 circunstancias: 1) Alteración del estrecho superior: Pelvis anillada. 2) Alteración de los 3 estrechos: pelvis canaliculada. 3) Deformación disminuye progresivamente el canal óseo: pelvis infundibuliforme.
Distocias Óseas Desde el punto de vista anatómico: 1) Simétricas I. Estrecho superior a) Pelvis plana pura b) Pelvis generalmente estrechada c) Pelvis transversalmente estrechada II. Excavación a) Disminución de los diámetros transversos b) Alteración de la pared anterior c) Alteración de la pared posterior III. Estrecho inferior a) Alteración del triangulo anterior b) Alteración del triangulo posterior
Distocias Óseas 1) Asimétricas: pelvis oblicuas, mas de 1 cm de diferencia. a) Pelvis cifótica o retroversión b) Pelvis lordótica o en anversión c) Pelvis ileofemoral doble por luxación congénita bilateral del cadera.
Distocias de partes blandas Distocias que tienen su origen en los tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente según su localización anatómica pueden ser del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el periné.
Distocias de partes blandas Aglutinación del cuello: OCE es inextensible debido a presencia de adherencias en sus bordes formadas por bridas de fibrinas que impiden la Dilatación cervical, el cuello borra por completo pero no dilata. Edema del cuello: durante el TdP el cuello puede edematizarse, este puede abarcar toda su extensión o ser únicamente del labio anterior( edema polipiforme unilateral rouvier). Los miomas uterinos: localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino. Hipertrofia de Cuello: Consiste en alargamiento de esta parte del útero y aumento en su consistencia. Especuloscopia: cuello cilíndrico rojo vinoso, 6-8 cm de largo, con reacciones inflamatorias.
Distocias de partes blandas Vaginismo: El vaginismo, de orden puramente funcional (psíquico), no molesta mayormente durante el parto. Se trata con sedantes de acción central y con anestésicos de superficie durante el período dilatante. Durante el período expulsivo, el bloqueo anestésico de ambos pudendos relaja bien la musculatura perineovaginal Distocias tumorales de la vagina: El quiste de la vagina, si no es muy voluminoso, permite el pasaje del feto. Si se presenta algún obstáculo, la simple punción del tumor resolverá la complicación.
Distocias de partes blandas Tumores previos de origen uterino: Los mas frecuentes son los fibromiomas. Tumores previos de origen anexial: Los más comunes son los quistes luteínicos del ovario, los cistadenomas y los quistes dermoides. Cuando estos tumores poseen un pedículo muy largo, pueden alojarse en el fondo de saco de Douglas y oponerse al encajamiento de la presentación.
Distocias por exceso de volumen Distocia por exceso de volumen generalizado Macrosomía Edema generalizado (Hidrops fetal) Distocia por exceso de volumen parcial Exceso de volumen de la cabeza Exceso de volumen del tórax. Exceso del volumen del abdomen. Exceso de volumen del polo pelviano. Distocia por otras anomalías congénitas Anencéfalos Bicéfalos cefalópagos
Hidrops fetal La principal causa es la incompatibilidad feto materna o eritroblastosis fetal pero no la única( sífilis, malformaciones fetales). Generalmente son partos prematuros
Hidrocefalia Acumulación de LCR (500-1200 ml) en los ventrículos del cerebro. La causa es la estenosis congénita del acueducto de Silvio que provoca un obstáculo circulatorio desde los plexos coroideos hacia la superficie del hemisferio. Otras causas son los tumores en la fosa posterior como en el síndrome de Dandy Walker
Distocias por alteración de la estática fetal Las distocias de origen fetal se pueden clasificar en: a) Presentación cefálica por alteración en la variedad de posición (posterior y transversal) b) Por alteraciones en la actitud de la cabeza fetal (presentación de frente y cara) b) Por presentación pélvica. c) Por situaciones anormales del producto d) Por actitud del cuerpo fetal en los casos de presentaciones compuestas e) Por exceso de volumen fetal localizado y general f) Por anomalías congénitas del feto.
PRESENTACIONES CEFÁLICAS Relación entre la actitud fetal y las Variedades de Presentación PRESENTACIÓN ACTITUD DIÁMETRO PROBLEMA Cefálica FLEXIONADA Suboccípitobregmático 9.5 cm Cefálica INDIFERENTE Occípito-frontal 12 cm Cefálica Cefálica DEFLEXIÓN MODERADA DEFLEXIÓN SEVERA Sincipitomentoniano 13.5 cm Submentobregmático 9.5 cm VARIEDAD DE PRESENTACIÓN / PUNTO TOCONÓMICO VÉRTICE / OCCÍPITO Fontanela menor BREGMA Fontanela mayor FRENTE Raíz de la nariz CARA Mentón
PRESENTACIONES CEFÁLICAS Relación entre la actitud fetal y las Variedades de Presentación FLEXIONADO DEFLEXIÓN MODERADA DEFLEXIÓN SEVERA VÉRTICE D. Suboccípito - bregmático FRENTE D. Sincipitomentoniano CARA D. Submentobregmático
Características principales de las presentaciones deflexionadas
PRESENTACIÓN DE CARA Es una variedad de presentación cefálica, en situación longitudinal, con el grado máximo de deflexión de la cabeza fetal. La cara es la parte presentada. El punto guía es la pirámide nasal Nomenclatura : mentoiliaca (MI) El diámetro de encajamiento es el submentobregmático (9,5 cm) Perímetro de circunferencia: 34cm
Frecuencia El parto de cara representa el 0,1-0,3 % de todos los partos. Casi siempre es el resultado de una presentación de frente que se ha deflexionado completamente en el curso del parto.
Etiología Los factores que pueden favorecer este tipo de presentación son: CAUSAS MATERNAS Multiparidad: Es casi dos veces más frecuente en multíparas que en primíparas, debido a la mayor capacidad de movilidad de la cabeza fetal. Distocias óseas: En las pelvis platipeloides o planas, la presentación de cara es tres veces más frecuente que en pelvis normales. Malformaciones y tumoraciones uterinas: Dificultan la correcta acomodación de la cabeza y favorecen las actitudes deflexionadas. Oblicuidad uterina
Etiología CAUSAS FETALES Determinadas malformaciones: Malformaciones cefálicas (anencefalia, encefalomeningocele, acrania), tumoraciones cervicales (bocio congénito, higroma quístico); favorecen una mala adaptación de la cabeza fetal a la pelvis. Peso fetal: En los fetos macrosómicos, al igual que en los fetos de bajo peso, se observa con mayor frecuencia una presentación de cara.
Variedades de posición Las más frecuentes son la MIDP y la MIIA
Conducta obstétrica La asistencia a un parto en presentación de cara debe tomar en consideración: El tamaño fetal, Las dimensiones de la pelvis La existencia de anomalías fetales. Si las dimensiones pélvicas son adecuadas y el parto evoluciona en posición mentoanterior, las probabilidades de un parto vaginal son buenas Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto vaginal atraumático, se debe realizar una cesárea.
PRESENTACIÓN DE FRENTE Es una variedad de presentación cefálica, situación longitudinal, con un grado intermedio de deflexión de la cabeza fetal El punto guía es la nariz Punto Diagnóstico: Frente El diámetro de la presentación es el occipitomentoniano (13,5 cm), que es la mayor longitud de la cabeza fetal. Perímetro de circunferencia: 36cm
Frecuencia Es la variedad más rara de las presentaciones cefálicas deflexionadas. La frecuencia de la presentación de frente persistente es del 0,05-0,1 % de todos los partos.
Variedades de posición
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