Journal Club Residencia 2015 Prof. Agdo. Dr. Claudio Sosa Clínica Ginecotocologica C Facultad de Medicina Universidad de la Republica
Fuente: Informe de avance del PARMM y MBMG OPS/OMS 2014
1. Definir Hemorragia obstétrica mayor. Identificar Shock hemorrágico. 2. Definir el concepto actual de: Manejo de fluidos. Resucitación Hemostática Protocolos de transfusión masiva. PTM Coadyuvantes para modular la coagulación
Paciente de 35 años, sin AP a destacar, AO 3 gestas, 1AE y 2 partos previos, que presenta parto vaginal domiciliario normal de 4300 gramos, sin episiotomía. Al ingreso la paciente lucida, pálida, sudorosa, PA 80/50 pulso 110 c/min. Abdomen: útero a nivel de cicatriz umbilical, desgarro perineal, abundante genitorragia
Pedir ayuda (activar grupo de urgencia) Evalúe ABC y actúe A: Vía aérea B: Respiración Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min C: Circulación Levante las piernas 15 (no tredenlemburg) Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis
Perdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg Sensorio Perfusión Pulso Presión Arterial sistólica (mm/hg) Grado del choque Trasfusión 10-15% 500-1000 ml Normal Normal 60-90 >90 Compensado Usualmente no requerida 16-25% 1000-1500 ml 26-35% 1500-2000 ml >35% >2000mL Normal y/o agitada Agitada Letárgica o inconciente Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible Palidez, frialdad, más sudoración 101-120 70-79 Moderado Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos >120 <70 Severo Usualmente requerida Transfusión Masiva probable Adaptado de Clin Obstet Gynecol 2010, 53: 1, 196 208 / FLASOG
Shock index (SI) o Índice de Shock se calcula dividiendo el pulso entre la presión arterial sistólica Índice de choque = pulso/presión arterial sistólica ADULTOS NO EMBARAZO 0.5-0.7 PREDICTOR DE HIPOVOLEMIA AUC 0.84 OBSTETRICIA ES ANORMAL > 1 PLoS One. 2013;8(3):e57594. doi: 10.1371/journal.pone 0057594. Epub 2013 Mar 6. HEMORRAGIA FC = 110 PAS = 80 SI = 1.37
Conclusiones: Se recomienda utilizar como normalidad el rango de IS entre 0.7 0.9. Un IS de más de 1 parece ser un indicador accesorio para estimar en casos de perdida de sangre masiva y predecir la necesidad de productos de sangre. Un Indice de Shock > 1.1 es predictor de transfusion masiva.
Conclusiones: Shock index compared favourably with conventional vital signs in predicting ICU admission and other outcomes in PPH, even after adjusting for confounding; SI <0.9 provides reassurance, whereas SI 1.7 indicates a need for urgent attention. Indice de Shock > 0.9 es predictor de INGRESO UCI > 1. 7 Transfusion de mas de 4 U GRE e Intervenciones Qx.
J Intensive Care Med. 2014 Nov 10.. [Epub ahead of print] Blood Rev. 2015 Jan 17. [Epub ahead of print]
On the basis of the principles mentioned above, we utilize the following strategies in our approach to massively bleeding parturients: (1) Minimize use of crystalloids and colloids. (2) Optimize FFP to RBC ratio. (3) Appropriate use of cryoprecipitate and antifibrinolytic agents. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:274 281
Anestesista / Enfermera en cabeza Enfermería / Partera-Ginecólogo ayudante en abdomen Ginecólogo en pelvis Supervisor (ginecólogo / residente)
Cabeza Chequee via aerea. Administre oxigeno Vigile estado de conciencia Tome tiempo de los sucesos Inicie aquí!!! Útero Brazos Chequee pulsos Canalizar dos venas de grueso calibre. Muestra para laboratorio Cruzar 4-6 unidades Reponga perdidas con bolos de LEV Inicie oxitocina, metergyn, misoprostol Pida ayudantes Ayudante 1 en cabeza Ayudante 2 y 3 en brazos Realizar masaje bimanual Piense 4 ts para manejo Piense en Cirugía oportuna
Hemorragia postparto 30 minutos 30 minutos Obstetra Diagnostico 4Ts Masaje uterino Manejo medico Balón hidrostático TAN Suturas hemostáticas Histerectomía Control de daños Anestesiólogo Monitoreo Laboratorios 2 accesos EV Bolos de LEV Monitoreo Transfusión Vasopresores Poli transfusión Factores coagulación
BJOG. 2015 Jan;122(2):202-10
Pedir ayuda (activar grupo de urgencia) Evalúe ABC y actúe A: Vía aérea B: Respiración Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min C: Circulación Levante las piernas 15 (no tredenlemburg) Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis
No dar cargas predeterminadas de 1-2 litros Evitar formulas de reemplazo 3:1 Objetivo: evitar la coagulopatía transfusional Comenzar con bolos de 250-500 ml, no mas de 2l. SSN(cristaloides) i/v a 39 Evaluar pulso radial /sensorio (intacto) Disponer de hemoderivados Anaesthetic issues related to postpartum haemorrhage. Plaat F. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 22,6:1043 1056, 2008
Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta Retorna a lo normal 10-25% ó 500-1500mL (choque compensado o leve) Transfusión improbable Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); sensorio comprometido; pulso radial débil; taquicardia 26-40% ó 1500-2000 ml (choque moderado) Probable Paquete globular de emergencia: 2 UGRE Permanecen anormales o no se consiguen metas en ningún momento >40% ó >2000mL (choque severo) Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles Sangre tipo compatible con pruebas cruzadas (45-60 minutos) Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas cruzadas (15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+ Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT O Rh compatibles FLASOG
Se debe estar preparado para realizar la transfusión a corto plazo Paquetes de glóbulos rojos de emergencia (GRE) ORh - o ORh + sin pruebas cruzadas En caso de compromiso de PTT > 1,5 solicitar plasma fresco congelado (relación 1:1,5)
Shock hemorrágico severo Protocolo de transfusión masiva 6 Unidades de GRE compatibles sin pruebas cruzadas 6 Unidades de plasma fresco congelado 6 Unidades de plaquetas
A: Vía área permeable B: Ventilación adecuada O 2 suplementario. C: Pare el sangrado Accesos venosos 2 toma de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no respondedor) Fármacos Uso de Hemoderivados D: Diagnósticos: 4 T s E: Evitar hipotermia.
Enfoque de las 4 t s: Tono Trauma Tejido Trombina
Altera la formación del coagulo de fibrina Aumenta los requerimientos de hemoderivados Altera los valores de fibrinógeno Hydroxyethyl starch in the management of obstetric haemorrhage, friend or foe? British Journal of Anaesthesia 109 (5): 826 34 (2012)
Lactato Déficit de base Fibrinogeno
MUESTRA ARTERIAL LACTATO DEFICIT DE BASE
Perdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg 10-15% 500-1000 ml 16-25% 1000-1500 ml 26-35% 1500-2000 ml >35% >2000mL Sensorio Perfusión Pulso Presión Arterial sistólica (mm/hg) Grado del choque Normal Normal 60-90 >90 Compensado Normal y/o agitada Agitada Letárgica o inconciente INDICE DE SHOCK: FC/PAS LACTATO BASE EXCESO HEMODERIVADOS - INTERVENCIONES Trasfusión Usualmente no requerida Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible Palidez, frialdad, más sudoración 101-120 70-79 Moderado Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos >120 <70 Severo Usualmente requerida Transfusión Masiva probable Adaptado de Clin Obstet Gynecol 2010, 53: 1, 196 208 / FLASOG
El embarazo Estado hipercoagulable CID compensada bajo grado. VN: FIBRINÓGENO: 350-600 mg/dl. DÍMERO D POSITIVO En las primeras horas posparto se incrementa la actividad fibrinolítica CON caída en los niveles de fibrinógeno. En shock hemorrágico, daño tisular o eventos como DPPNI, embolia del liquido amniótico se amplifican fuera del rango fisiológico la fibrinolisis y la caída del fibrinógeno, desencadenando CID. Tiempo dependientes Obstetric hemorrhage. Mclintock et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 1441 51.
Predictor de hemorragia postparto severa. Valor predictivo positivo de fibrinógeno < 200 mg/dl es 100 % The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. Charbit et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 266 73. El nivel de fibrinógeno se asoció de manera independiente a la probabilidad de desarrollar hemorragia postparto severa para fibrinógeno < 200 mg/dl OR:11.99 (2.56 56.06) Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Cortet et al. Br J Anaesth. 2012 Jun;108(6):984-9
FIBRINOLISIS Ac. Tranexamico FIBRINOGENO
Para elevar el fibrinógeno plasmático 100 mg/ dl en un adulto 70 Kg: 1000 2000 ml PFC 260 ml crioprecipitado 2 g (100 ml) of concentrado de fibrinógeno. Haemocomplettan P Concentrados de fibrinógeno = Crioprecipitado
Recommendations for the treatment of PPH 16. The use of tranexamic acid is recommended for the treatment of PPH if oxytocin and other uterotonics fail to stop bleeding or if it is thought that the bleeding may be partly due to trauma http://www.who.int/reproductivehealth/publications/matern al_perinatal_health/9789241548502/en/index.html
1gr por vía IV en 10 min. SE PUEDE REPETIR ( 1gr IV ) a los 30 minutos. TEMPRANO: PRIMERAS 3 HORAS Pendiente resultados WOMAN trial
Acido tranexámico Transamina inyectable (250 mg por ampolla) 1 gramo en 10 minutos Acido Epsilon amniocaproico Ipsilon (2 gramos por ampolla 10 ml) 4 gramos en 1 hora
Evalué la etiología del sangrado puerperal y actúe (4 T) Tono uterino (atonía uterina o útero hipotónico) Traumatismo (desgarros vulvovaginocervicales) Tejidos (retención de placenta o restos) Trombina (alteración de la crasis) Masaje uterino bimanual Oxitocina 20 U en 500 ml SF en 4 horas (125 ml/hora) Methergin 0,2 mg i/m Misoprostol 800 mg ir/sl Sutura de desgarros vaginocervicales (Vycril /catgut crómico) Taponamiento vaginal con compresa Extracción manual de la placenta o los restos Tratamiento de la atonía