Anticoagulantes orales en Atención Primaria: situación actual en Aragón. Mª Victoria Fustero. C.S. Valdespartera

Anticoagulantes orales en Atención Primaria: situación actual en Aragón. Mª Victoria Fustero. C.S. Valdespartera XV JORNADAS DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE MÉDICOS GENERALES Y DE FAMILIA. 5-4-2014

Prevalencia de Fibrilación Auricular en España: Estudio OFRECE n = 8.343 personas de 40 ó más años de edad edad media 59 a. (rango 40-104 a.); 52,4 mujeres Prevalencia global en > 40 años: 4.4% Prevalencia de FA en > 80 años: 17,7% Más de 1 millón de personas en España (10% desconocida) Gómez-Doblas JJ et al. Rev Esp Cardiol 2013 (in press)

Ictus en pacientes con FA: hechos y cifras (Aragón) En Aragón se estima que 36.200 aragoneses viven con fibrilación auricular, una de las principales causas del ictus. Se producen 1.664 ictus al año derivados de la FA y se estima que cerca de unos 1.384 casos se podrían evitar con un tratamiento preventivo (*) 1 1-Datos poblacionales de las comunidades autónomas Españolas, año 2011, [ revisado el 01 de diciembre de 2011]. Disponible en: www.ine.es

Ictus en pacientes con FA: hechos y cifras (España) Suponen uno de cada 4 ictus ( 30.000 /año) Doble mortalidad respecto al resto de ictus isquémicos. Mayor tiempo de hospitalización. Más necesidad de rehabilitación. Costes más elevados: 13.600 costes directos (50% hospital, 25% rehabilitación) (1) Primer mes. Duplica la discapacidad asociada al ictus y la demencia respecto a otros ictus. (1) Estudio CODICE. ISPOR 2013. Vivancos J. Sociedad Española de Neurología.

Respuesta impredecible Intervalo terapéutico estrecho (rango INR 2-3) El tratamiento con AVK tiene diversas limitaciones que dificultan su uso en la práctica Ajustes frecuentes de la dosis Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos Control sistemático de la coagulación Resistencia a la warfarina Control de INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT) Ensayo Clínico Modificado de: Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

En los últimos años se han desarrollado nuevos medicamentos anticoagulantes, tales como el inhibidor directo de la trombina dabigatrán etexilato (Pradaxa ) [4,5], y los inhibidores directos del factor X activado rivaroxabán (Xarelto ) [6,7] y apixabán (Eliquis ) [8], que han demostrado ya un beneficio-riesgo favorable en diversas condiciones clínicas en las que está indicada la anticoagulación.

Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO). Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Diana Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa Biodisponibilidad oral 6.5% 80 100%* ~66% 50% Fijación a proteínas plasmáticas 34 35% 92 95% 87% 40 59% Dosis (para la indicación en prevención del ictus en FA) Fija, dos veces día Fija, una vez al día Fija, dos veces día Fija, una vez al día Profármaco Sí No No No Vida media (h) 12 14 5 9 (jóvenes sanos) 11 13 (ancianos) 8 13 9 11 T max (h) ~6 2 4 1 3 1 2 Monitorización rutinaria de la coagulación No No No No Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutternau DD, Schuünemann MJ. Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:7S-47S

NEJM: 19, Nov 2013

6 Trial of Warfarin vs. Placebo 1989-1993 ROCKET AF (Rivaroxaban) 2010 ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban) 2013 RE-LY (Dabigatran) 2009 ARISTOTLE (Apixaban) 2011 NOACs vs. Warfarin 71,683 Patients 10

Patients Remaining on Dabigatran During Followup in RE-LY and RELY-ABLE No at risk: D110 6015 5706 4190 2737 2147 929 157 D150 6076 5774 4276 2753 2181 953 149 Annual rate of stroke or systemic embolization: Dabigatran 150 mg, 1.25% per year; 110 mg, 1.54% per year HR 0.81 (95% CI 0.68, 0.96) AHA Scientific Sessions, Dallas, Tx, Nov 2013 11

During Follow-up in RE-LY and RELY- ABLE Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg No at risk: D110 6015 5771 4264 2796 2209 956 0 D150 6076 5821 4338 2785 2226 979 0 Annual rate hemorrhagic stroke: Dabigatran 150 mg, 0.11% per year; 110 mg, 0.13% per year HR 0.91 (95% CI 0.51, 1.62) AHA Scientific Sessions, Dallas, Tx, Nov 2013 12

ESC European Guidelines on AF 2010 (Update 2012)

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence Technology Appraisals 2012, R.U.) Los NACOs se recomiendan como una opción para la indicación aprobada (FA con riesgo embólico asociado). La decisión sobre si se debe iniciar el tratamiento con NACOs debe hacerse tras una discusión informada entre médico y paciente sobre los riesgos y beneficios de éstos en compa- ración con warfarina. Para quienes estén tomando warfarina, los riesgos potenciales y los beneficios de cambiar a NOAC deben considerarse teniendo en cuenta su grado de control del INR. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health: Atrial fibrillation, stroke prevention. Common Drug Review 2012. Se recomienda que los NACOs sean financiados en aquellos pacientes en los que warfarina esté indicada, y que cumplan los criterios siguientes: ser incapaz de lograr una adecuada anticoagulación con warfarina y tener una puntuación CHADS2 2.

En España

Diferencias autonómicas En Aragón y otras comunidades autónomas no puede prescribir los nuevos anticoagulantes orales el médico de AP. Ayer el Director de Atención Próximamente se va a autorizar la Primaria del Salud: prescripción desde AP en Aragón con visado por Están prácticamente inspección.. ultimados los circuitos y la 23-01-2013: documentación para iniciar la prescripción en AP Reunión SALUD/Sociedades científicas AP/Especializada Se comunica la apertura en Aragón de la prescripción de los NACOs a Atención Primaria en el plazo de un mes. Los criterios de uso serán los establecidos en el informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio.

Primeros pasos Escalas en OMI Limitación a la prescripción 3 meses Elaboración de información al paciente http://10.35.208.91:16080/hematologia-y-hemoterapia

Los Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO) ya están aquí... Conocer los nuevos anticoagulantes Conocer sus indicaciones (IPT de AEMPS) En la actualidad Manejar su seguimiento

Manejo de los pacientes en tratamiento con NACO en AP 1. No banalizar el tratamiento Son anticoagulantes!!! 1. Controlar función renal y hepática 1. Insistir en la adherencia al tratamiento Receta electrónica!!! 1. Preguntar por hematomas, sangrados efectos adversos, registrar y declarar.

Inicio de tratamientos con NACO desde AP Factores a tener en cuenta: Indicación autorizada Riego trombosis Riesgo de hemorragia Función renal Función hepática Medicación concomitante Características del paciente

Informe de Posicionamiento Terapéutico. UT/V4/23122013

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013 Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013 2. EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y HEMORRÁGICO La decisión de iniciar o no tratamiento antitrombótico se debe tomar de forma individualizada a partir de la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico en cada paciente. Las escalas CHADS2 y HAS-BLED

Riesgo de trombosis (CHADS 2 ) CHADS 2 Descripción Puntos C ( Congestive heart failure ) historia reciente de insuficiencia cardiaca congestiva 1 H ( Hypertension ) hipertensión arterial 1 A ( Age ) edad > 75 años 1 D ( Diabetes ) historia de diabetes mellitus 1 S2 ( Stroke ) historia de ictus/ait, puntuación doble 2 Puntuación máxima 6 CHADS2 2 Anticoagulación

Estratificación del Riesgo De ICTUS. Escala de CHADS2-Vasc. CHA 2 DS2-VASc Criterios Score Embolia o TIA 2 CHA 2 DS 2 -VASc Score Terapia recomendada Edad 75 años 2 Hipertension 1 Diabetes mellitus 1 Infuficiencia cardiaca 1 2 ANTICOAGULANTES ORALES 1 ANTICOAGULANTES ORALES o AAS (75-325 MG) (preferiblemente AO) Enfermedad vascular 1 0 Nada o AAS. (preferiblemente nada) Edad 65-74 años 1 Sexo femenino 1 Lip GY. Chest 2010 137:263

Riesgo de hemorragia (HAS-BLED) Factor de riesgo HTA 1 Alteración de la función renal o hepática Stroke/AIT/Embolismo periférico previo Bleeding 1 Labile INR 1 Edad 65 años 1 Drugs que interfieren en la hemostasia o alcohol Puntación 1 por patología (1 o 2) Un puntaje 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier tratamiento (antitrombótico o anticoagulante) 1 1 por cada cosa (1 o 2) Documento de Consenso. Manejo de los pacientes con fibrilación auricular en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (Actualización 2012). Emergencias 2012; 24: 300-324.

Acceso a las escalas en OMI

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013 4.2. Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS (excluyendo las contraindicaciones generales para la TAO; ver sección 4.3); Pacientes con hipersensibilidad o contraindicación específica a los AVK Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC). Pacientes con ictus isquémico con criterios clínicos o de neuroimagen de alto riesgo de HIC. Pacientes en tratamiento con AVK que sufren ictus u otros embolismos a pesar de un buen control de INR. Pacientes en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango terapéutico (2-3) a pesar de un buen cumplimiento(4.2.2.). Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013 Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013 4.2.2. Situaciones relacionadas con el control de INR: Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% [34], calculado por el método de Rosendaal [35]. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a intervenciones quirúrgicas o dentales u otros procedimientos invasivos, etc. que conlleven la modificación de la pauta de AVK.

Medida del TRT Existen 3 tipos de medidas 1.El porcentaje de resultados analíticos (INR) que están dentro del margen terapéutico correspondiente durante un periodo específico. Deben incluirse todas las determinaciones del período. 60% 2.Evaluación transversal de los ficheros, en la que se valora el porcentaje de resultados dentro del margen terapéutico del último INR de cada paciente. 3.Evaluación del tiempo que cada paciente está dentro del rango terapéutico. Método de Rosendaal (que permite calcular el tiempo en que el paciente está en rango). 65%

Tiempo en rango terapéutico (TRT) Rosendaal Método que calcula el tiempo INR en rango mediante la incorporación de la frecuencia de las determinaciones de INR y sus valores reales, y suponiendo que los cambios entre determinaciones de INR consecutivos son lineales en el tiempo. 4 3 2 INR 1

50% 0% Dia 1 INR=1.8 Diff: 3.2-1.8=1.4 Parte camino en rango 3-2=1 Dia 10...INR =3.2 %camino en rango: (1.0/1.4)x100= 71% Dia 30 INR =4.0 Diff: 4.0-2.8=1.2 Parte del camino en rango 3-2.8=0.2 Dia 40 INR=2.8 %camino en rango: (0.2/1.2)x100= 17%

Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados cumarínicos en la práctica clínica diaria Resultados: Edad media: 75,7 ; hombres: 49,5%; número de determinaciones de INR en el año: 14,7 ± 3,5; TRT de todas las determinaciones: 52,3%. Los pacientes con TRT > 50% eran más jóvenes (74,4 ± 8,6 vs. 77,5 ± 8,2 a nos; p = 0,06) y existía una tendencia a mayor predominio de hombres (61,5% vs. 50,9%) y mayor proporción de residentes en la ciudad del hospital (62,7% vs. 50%). Conclusiones: 1) El TRT de los pacientes que siguen tratamiento con DC en la práctica diaria en nuestro medio es muy inferior al que presentan los pacientes incluidos en los ensayos clínicos. 2) Los pacientes con mayor edad, que tienen un mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico, tienen peor control de la anticoagulación. Alania EM, et al. Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados cumarínicos en la práctica clínica diaria. Cardiocore. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.carcor.2012.10.004

Seguimiento de pacientes en tratamiento con antivitaminas K 77,5% presentaba una FA permanente Datos del estudio FIATE : El 43% de los pacientes fueron diagnosticados en AP. Un 84% recibía tratamiento anticoagulante El seguimiento y control de la anticoagulación se realizaba en atención primaria (59,3%), en hematología (18,7%) o de forma combinada (12,5%) Sólo el 32.4% tenía los tres últimos controles de INR en rango Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Quindimil JA, Domingo Teixidó M, et al. Adecuación del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular atendidos en atención primaria en España. Rev Esp Cardiol 2012; Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Aleman sanchez JJ, Cabrera de León A, Barón Esquivias G, Pastor Fuentes A et al. Caracteríticas de los pacientes y abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en atención primaria en España: Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013.

Inicio de tratamientos con NACO desde AP Factores a tener en cuenta: Indicación autorizada Riego trombosis Riesgo de hemorragia Función renal Función hepática Medicación concomitante Características del paciente

Evaluación función renal/hepática INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013 Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en todos los pacientes Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año y más frecuentemente en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse. Igualmente, es necesario realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con apixabán.

Seguimiento de los pacientes en tratamiento con NACO INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013 Se recomienda un seguimiento clínico continuado de los pacientes, evaluando el cumplimiento terapéutico Este seguimiento debe efectuarse con frecuencia. La no necesidad de monitorización rutinaria de la actividad anticoagulante para los NACO no es justificación para relajar el seguimiento clínico. Se recomienda que dicho seguimiento se efectúe por personal entrenado en el manejo del tratamiento anticoagulante. Se recomienda que los centros dispongan de protocolos de actuación para el manejo de las complicaciones hemorrágicas, preparaciones para cirugía y exploraciones invasivas en pacientes tratados con los NACO

Paso de antivitamina K a nuevos anticoagulantes orales Sintrom Dabigatran (Pradaxa) Iniciar cuando INR sea 2 Sintrom Rivaroxaban/Apixaban (Xarelto) (Eliquis) Iniciar cuando INR sea 2.5

Valoración interacciones Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Disminuyen el efecto Rifampicina No asociar No asociar Precaución Hierba de San Juan No asociar No asociar Precaución Carbamazepina No asociar No asociar Precaución Fenitoína No asociar No asociar Precaución

Valoración interacciones Aumentan el efecto Antimicóticos azólicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban No asociar No asociar No asociar Inhibidores de proteasas del VIH (ritonavir y similares) No asociar No asociar No asociar Eritromicina, claritromicina Precaución Verapamilo Amiodarona Reducción de dosis Sin ajuste de dosis. Precaución si

Valoración interacciones Aumentan el efecto Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Dronedarona No se recomienda No se recomienda Quinidina Sin ajuste de dosis. Precaución si insuficiencia renal AINE Precaución si semivida larga Precaución si semivida larga Precaución si semivida larga Anticoagulantes No asociar No asociar No asociar Ácido acetilsalicílico o clopidogrel Aumenta riesgo de sangrado pero sin interacción Aumenta riesgo de sangrado pero sin interacción Aumenta riesgo de sangrado pero sin interacción

Seguimiento de los pacientes en tratamiento con NACO: Situaciones especiales 1 Olvidos: Dabigatran, tomar sólo hasta 6 horas antes de próxima dosis. Rivaroxaban, tomar inmediatamente pero no dos en el mismo día. Apixaban, tomar inmediatamente y continuar con la toma dos veces al día como antes.

Seguimiento de los pacientes en tratamiento con NACO: Situaciones especiales 2 Sobredosis: Dabigatran, doble dosis omitir la siguiente si ingesta superior vigilancia hospitalaria. Rivaroxaban, sobredosis vigilancia hospitalaria Apixaban, sobredosis vigilancia hospitalaria Puede considerarse el uso de carbono activado Solo Dabigatran es dializable

Seguimiento de los pacientes en tratamiento con NACO: Situaciones especiales Procedimientos cavidad oral Con anestesia local y riesgo hemorrágico bajo no es necesario suspender NACO Realizar la extracción a las 6-8h de la última hora del fármaco Enjuagues con ácido tranexámico Aplicación tópica de tranexánico

Seguimiento de los pacientes en tratamiento con NACO: Situaciones especiales Procedimientos oftalmológicos: Cataratas Anestesia tópica: Riesgo hemorrágico bajo No suspender ACOD Evitar el pico de concentración (2-3h) Anestesia retrobulbar: Riesgo hemorrágico moderado-alto Suspender ACOD 48 antes y reanudar a las 6-8h (si función renal conservada), sino terapia puente con HBPM

Seguimiento de los pacientes en tratamiento con NACO: Situaciones especiales Epistaxis Leve: No suspender ACOD Medidas locales con tranexánico y revisar en 24-36 Moderada: Suspender ACOD en función del riesgo trombótico del paciente 24-48h, revisar en 12-24h Medidas locales y revisar función renal Graves: Suspender NACO, tratamiento por especialista Según causa.

Lesiones partes blandas Herida traumática periférica y sangrante Sino precisa sutura: Antifibrinolíticos locales Compresión moderada de la herida No suspender ACOD Si precisa sutura: Suspender 1 dosis de ACOD Medidas anteriores

Inyecciones SC e IM NO SUSPENDER NACO Recomendable en zonas donde se puede hacer una buena compresión local Recomendable lejos del pico max. de concentración del fármaco

Hematoma grave Con/sin síndrome compartimental Pacientes de bajo-moderado riesgo: suspender 24-48h y ver evolución Riesgo de necrosis de tejido celular sc Pacientes de alto riesgo trombótico: suspender ACODs y paso a HBPM Controlar función renal

Menometrorragia Leve-moderada: Grave: o No suspender ACOD o Ácido tranexánico o Revisión por ginecología o Bajo-moderado riesgo trombótico; suspender ACODs o Alto riesgo trombótico: suspender ACOD y paso a HBPM o Vigilar función renal

Procedimientos quirúrgicos menores Estratificar el riesgo trombótico de cada paciente Conocer el riesgo hemorrágico del paciente y del procedimiento Disponer de datos actualizados de función renal

Propuesta de seguimiento en AP

NACO: Conclusiones Seguir la ficha técnica Utilizarlos en las indicaciones aprobadas Valorar contraindicaciones Hacer seguimiento clínico adecuado Colaborar/Coordinar AP-AE Arcelus JI,Cairols M,Granero X,Jimenez D,Llau JV,Monreal M,Vicente V. Nuevos anticoagulantes orales : una visión multidisciplinaria Conferencia consenso Medicina Clinica.2009:133(13) 508-512

NACO: Conclusiones Pensar en el paciente y tener en cuenta su opinión DOCUMENTO Posicionamiento sectorial en relación al acceso a los nuevos anticoagulantes orales y a su equidad territorial EL COLECTIVO DE PACIENTES ANTICOAGULADOS RECHAZA EL VISADO DE INSPECCIÓN Y DENUNCIA EL NO CUMPLIMIENTO ACTUAL DE LAS RECOMENDACIONES DE USO PUBLICADAS POR LA AEMPS, YA QUE LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES CON UN PERFIL CLÍNICO CANDIDATO A RECIBIR NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NO ESTÁ ACCEDIENDO. SOLICITAMOS A LAS ADMINISTRACIONES SANITARIAS QUE GARANTICEN EL CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS Y RECOMENDACIONES DE USO DE LA AEMPS Y REVISE AQUELLOS CRITERIOS QUE MANTIENEN AL PACIENTE FUERA DE RANGO DURANTE UN TIEMPO EXCESIVO, SABIENDO QUE ESTO REPRESENTA UN ELEVADO RIESGO PARA EL PACIENTE DE SUFRIR UN ICTUS ISQUÉMICO O UNA HEMORRAGIA.

XV JORNADAS DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE MÉDICOS GENERALES Y DE FAMILIA. 5-4-2014