ESTRATEGIAS DE REVERSION

Transcripción

1 Tercera cuestión CUÁL ES EL PAPEL DEL PLASMA FRESCO CONGELADO, DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO ACTIVADOS Y SIN ACTIVAR- Y DEL FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN PACIENTES ANTICOAGULADOS?

2 NECESITAMOS REVERTIR EL EFECTO ANTICOAGULANTE? Evaluación del sangrado Medidas generales Vida medida del fármaco ESTRATEGIAS DE REVERSION Reducción absorción Retirada circulación Aumento excreción Inactivación Aumento diana Generación trombina

3 EVIDENCIA? ESTRATEGIAS REVERSIÓN ACODS Ensayos randomizados Estudios no randomizados Voluntarios humanos Estudios animales CONTROL BIOLÓGICO No rango terapéutico estandarizado Experiencia Útil para servicios de urgencias Los tiempos de rutina alargados indican presencia del fármaco, pero la normalidad no lo excluye

4 ESTRATEGIAS DE REVERSIÓN Reducción absorción: carbón activado Retirada circulación: hemodiálisis Crowther, ATVB 2015 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Aumento excreción: fluidos/diuréticos Inactivación del fármaco: antídoto Aumento diana: PCC/aPCC Generación trombina: rfviia Idarucizumab Puede ser útil Puede ser útil Puede ser útil Andexanet alfa

5 PLASMA FRESCO CONGELADO...too little, too late No se recomienda el uso de PFC para revertir el efecto de la anticoagulación oral Hay que descongelarlo (30-45 min) Se necesita un volumen de administración elevado (2-4 L, 30 min por unidad): riesgo de fallo cardíaco (el CCP utiliza un volumen 25 veces menor) Efectos secundarios importantes: infecciones víricas, reacciones alérgicas, TRALI, etc. La eficacia del PFC en revertir el INR es impredecible e incompleta Un estudio retrospectivo, no controlado ni randomizado ha demostrado que el PFC tarda más tiempo en normalizar el INR que el CPP, lo que se asocia con un menor crecimiento del hematoma y mejor control de los síntomas, sin embargo no hay diferencias en el pronóstico a largo plazo Huttner, Stroke 2006

6 COMPLEJO PROTROMBÍNICO Hemoderivado d que contiene un concentrado de los factores de la coagulación vitamina-k dependientes: 3-CPP: en EEUU. No contiene factor VII. 4- CPP: Europa y Canadá. Contiene II, VII, IX y X. PCC activado (FEIBA): contiene factor VII activado y II, IX y X sin activar. Babilonia, Thromb J 2014

7 EFECTO AGENTES REVERSORES NO ESPECÍFICOS SOBRE DABIGATRAN Cuker A, ASH 2015 COMPLEJO PROTROMBINICO Babilonia K, Thromb J 2014 Dickneite G, T&H 2014 Baumann-Kreuziger LM, Bio Med Res 2014 MANEJO DE SANGRADO Aronis K, J Thromb Thrombolysis 2016 Franchini M, Sem Thromb Hemost 2015 Ansell JE, Am J Cardiovasc Drugs 2016

8 EFECTO AGENTES REVERSORES NO ESPECÍFICOS SOBRE FARMACOS ANTI-Xa Cuker A, ASH 2015

9 RESUMEN Amplia variación en la concentración de factores entre los distintos CPP, así como de proteínas anticoagulantes Los resultados obtenidos con un CPP pueden no ser aplicables a otro. NO hay estudios comparativos Heterogeneidad Estudios: animales, in vitro, sanos End-point: sangrado vs corrección tiempos coagulación Tipo de CPP y dosis utilizada No estudios randomizados controlados Variabilidad en la respuesta Parámetros analíticos Datos clínicos No hay datos de seguridad

10 CONCLUSIONES Debe considerarse el uso de CPP, CPPa o afviir en caso de sangrado vital No hay ensayos randomizados, si comunicación de casos clínicos No hay consenso en cual es el mejor y cual es la dosis óptima. Hay mayor experiencia con el CPP que con los activados Clásicamente CPPa y afviir se han asociado a mayor riesgo trombótico. En el caso del CPP el riesgo trombótico está asociado a la patología de base y a la posología CPPa: no se sabe. Escasa experiencia fuera de la hemofilia

11 COMPLEJO PROTROMBÍNICO Riesgo trombótico?: variable Formulación Dosis, repetición de la misma Velocidad de infusión Patología de base Metaanálisis Dentali, T&H 2011

12 FACTOR VII RECOMBINANTE ACTIVADO Indicado para el tratamiento de pacientes hemofílicos con inhibidor, inhibidor adquirido y déficit de factor VII. No está indicado para revertir la anticoagulación oral. No está recomendado por las guías. No hay estudios prospectivos aleatorizados frente a CPP Rápida normalización del INR de corta duración (vida media del fvii) Necesidad de dosis altas o repetidas Riesgo trombogénico El factor VII recombinante activado no ha demostrado mejoría en el pronóstico en el tratamiento de la HIC asociada o no a tratamiento anticoagulante, y si un incremento en el riesgo trombótico Mayer, NEJM 2008; Yuan, J Cin Neurosci 2010 Al-Shahi, Cochrane Database Syst Rev 2009 Un metaanálisis de 35 ensayos randomizados con 4468 sujetos ha demostrado un incremento de eventos arteriales frente a placebo 5.5 vs 3.2%, p=0.003 Levi, NEJM 2010

13 4 R Paso 1 REVISAR Parar el tratamiento anticoagulante Hora última dosis Revisar la presencia de otros fármacos que puedan incrementar el efecto anticoagulante Comorbilidades Analítica Mantener hemodinamia/transfundir Identificar origen sangrado Paso 2 RETIRAR Lavado gástrico Carbón activo Hemodiálisis Paso 3 REPARAR Cirugía Endoscopia Paso 4 Complejo protrombínico Transfusion de plaquetas (si tratamiento antiagregante concomitante REVERTIR Kovacs, JACC 2015

14 CUÁL ES EL PAPEL DEL PLASMA FRESCO CONGELADO, DE LOS CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO ACTIVADOS Y SIN ACTIVAR- Y DEL FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN PACIENTES ANTICOAGULADOS? No existen ensayos randomizados controlados para: Evaluar la eficacia Determinar posología Establecer comparaciones Datos de seguridad No consenso en cuanto a su uso Control analítico es distinto al control de la hemorragia Son agentes cuyo uso debe restringirse a situaciones de gravedad clínica tanto hemorrágica como necesidad de cirugía urgente