Cuestionario Agentes de Salud Parte I: Control Prenatal

Cuestionario Agentes de Salud Parte I: Control Prenatal CUI del Efector a b c d e f Pcia Dto Loc Efector UA Nº encuesta a) PROVINCIA: Cod. Prov: b) DEPARTAMENTO: Cod. Dto: c) LOCALIDAD: Cod. Loc: d) CAP / HOSPITAL: Cod. Efector: DIRECCIÓN: TELÉFONO: VISITAS DEL ENTREVISTADOR 3 4 FECHA NOMBRE DEL ENTREVISTADOR / / Día Mes Año / / Día Mes Año / / Día Mes Año / / Día Mes Año HORA DE INICIO : : : : HORA DE TÉRMINO : : : : DURACIÓN min. min. min. min. RESULTADO* * Código de resultado: 01 Entrevista completa 05 Se negó a dar información (ANOTE POR QUÉ EN OBSERVACIONES) 02 Entrevista incompleta 06 Informante inadecuado (ANOTE EN OBSERVACIONES) 03 Nadie en la unidad 04 No hay informante 09 Otros (ANOTE EN OBSERVACIONES) ANOTE TEXTUALMENTE LOS MOTIVOS OBSERVACIONES: INSTRUCCIONES: Este es un cuestionario diseñado para conocer las conductas y procedimientos más comúnmente seguidos por los médicos de las unidades de salud de atención primaria, al momento de atender algunos de los principales motivos de consulta. Le presentaré casos clínicos de un paciente típico. Usted recibirá, de manera progresiva, información relativa al caso. No obstante usted tendrá que tomar la iniciativa acerca de la información que le seria relevante conocer para poder diagnosticar y tratar la patología del paciente. Mediante el uso de preguntas precisas, que usted dirigirá a los entrevistadores usted podrá conocer el historial del paciente así como el resultado de exámenes físicos realizados al paciente como herramientas de ayuda para conocer el estado del paciente. A continuación, le plantearé algunas preguntas que usted resolverá en base a su experiencia. Recuerde que el escenario pretende ajustarse a una visita común de un paciente real, por lo cual usted estará interactuando con el paciente en si a través del entrevistador. Le rogamos clarifique la terminología médica relevante si el entrevistador así se lo requierese. Gracias por participar. 1

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN GENERAL Las siguientes preguntas son únicamente con fines estadísticos. P.1: Podría decirme su calificación profesional en el campo de las ciencias de la salud? (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA) P.2: En qué año recibió su título profesional / de médico? (AT. ENCUESTADOR: ANOTAR EL AÑO EN LAS CASILLAS) Médico Médico especialista Médico concurrente Enfermera Personal Auxiliar 6. Asistente social 7. Otro. Especificar: P.3: En que Universidad se graduó? (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA) P.4: Cuál es su especialidad? (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. CIRCULAR UN SOLO CÓDIGO) Universidad Austral Universidad de Buenos Aires (UBA) Universidad Nacional de Córdoba Universidad Nacional de Cuyo (Mendoza) Universidad Favaloro 6. Universidad Nacional de Rosario 7. Universidad Nacional de Tucumán 8. Otra. Especificar: Obstetricia Ginecología Pediatría Clínica Médica Médico familiar 6. Otra especialidad. Especificar: P.5: En que áreas, diferentes a su especialidad usted también pasa consulta? (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. CIRCULAR UN SOLO CÓDIGO) 7. Ns / Nc 8. Ninguna Obstetricia Ginecología Pediatría Clínica Médica Médico familiar 6. Otra especialidad. Especificar: P.6: Hace cuánto tiempo que trabaja en esta unidad de salud? (ANOTAR EN LAS CASILLAS) 7. Ns / Nc 8. Ninguna años meses AT. ENCUESTADOR: ESPECIFICAR AÑOS y MESES P.7: Aparte de trabajar en esta unidad médica, atiende en algún otro lugar? SI RESPONDE SI, Me podría decir en qué lugar? ADMITE RESPUESTA MÚLTIPLE. P.8: Qué edad tiene Ud.? P9: Sexo (ANOTAR EN LAS CASILLAS) (CIRCULAR EL CÓDIGO CORRESPONDIENTE POR OBSERVACIÓN) Si: En clínica/hospital de obra social En clínica/hospital de medicina pre-paga En otra institución pública En un consultorio particular No No sabe/no contesta años Masculino Femenino P.10: Cuántas personas componen la lista de sus pacientes habituales en total? ANOTAR VALOR, AUNQUE SEA APROXIMADO 2

P.11: Cuántos pacientes atendió en este centro de salud durante la semana pasada? ANOTAR VALOR, AUNQUE SEA APROXIMADO P.12: Cuántos pacientes atendió en otros lugares durante la semana pasada? ANOTAR VALOR, AUNQUE SEA APROXIMADO P.13: En promedio, cuántos días en la semana trabaja Ud.? (ANOTAR NÚMERO DE DÍAS) P.14: En promedio, cuántas horas en el día trabaja Ud.? (ANOTAR NÚMERO DE HORAS) P.15: Además de trabajar en esta clínica, atiende usted pacientes en forma privada? P.16: Tomando en cuenta el momento en que comenzó a trabajar en su profesión Cuántos años de experiencia médica tiene? (AT. ENCUESTADOR EXCLUYA LA RESIDENCIA) P.16.1 Cuántos años tiene de experiencia en su especialidad? Si No Ns / Nc días horas años años P.17. Prescribió o indicó exámenes médicos a su último paciente? Si No Ns/Nc SI RESPONDE OPCIÓN 2 No PASA A PREGUNTA 16.2 SOLO SI RESPONDE OPCIÓN 1 SI P.17. Qué exámenes indicó? AT. ENCUESTADOR: MARCAR LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN. RESPUESTA ESPONTÁNEA Y MÚLTIPLE. EXÁMENES Examen de sangre / Biometría hemática (BH) / Coagulograma Examen de orina / Electrolitos séricos Antitetánica / Examen de tétanos Análisis de VIH Tomografía 6. Examen de materia fecal / Coprocultivo 7. Ecografía 8. Papanicolaou 9. Electrocardiograma 10. Radiografía 1 Exudado de fauces Otros. Especifique: A TODOS P.17. Le indicó al paciente su regreso al centro de salud para el seguimiento y control de su salud? Si No Ns/Nc P.17. Registró en la historia clínica del paciente? AT. ENCUESTADOR: LEER OPCIONES Y REGISTRAR RESPUESTA. SI NO LE INDICÓ AL PACIENTE ALGUNA DE LAS OPCIONES ANOTAR EN COLUMNA NO INDICÓ. SI NO NO INDICÓ AL PACIENTE NS/NC Diagnóstico médico 4 Exámenes indicados 3 4 Tratamiento indicado 3 4 Fecha indicada aproximada de revisita (seguimiento) del paciente 3 4 3

SECCIÓN 2: CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO NÚMERO I ATENCIÓN ENCUESTADOR (Pre-eclampsia): LEER EL PÁRRAFO SIGUIENTE DE FORMA PAUSADA, CON CLARIDAD Y EN ALTO PARA FACILITAR EL ENTENDIMIENTO DEL INTERLOCUTOR. (Este párrafo podrá ser repetido cuantas veces lo necesite el interlocutor. Para el desarrollo del escenario, remitirse a las instrucciones adjuntas al entrevistador.) P.18. Observador: Una mujer de 22 años de edad llega a su consulta. La mujer esta embarazada. Paciente: Doctor, he estado sufriendo de un fuerte dolor de cabeza- es como si la cabeza me fuese a estallar. Una vez finalizada la lectura del escenario como información complementaria, comunicaremos al especialista de lo siguiente: Observador: La paciente estaría de acuerdo en llevar a cabo todas las pruebas médicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica si así usted se lo requiriera.. Por favor, podría indicarme que tipo de preguntas realizaría al paciente? (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI REALIZA O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no la pregunta pertinente). Número de Tipo de pregunta pregunta H. Historial médico Respuesta del proveedor Preguntó 1 No preguntó 2 Registro del paciente H19. Ha tenido anteriormente otros embarazos? Si, estuve embarazada pero perdí al bebé en el parto al octavo mes H20. Cuantos niños nacidos vivos ha tenido? 1 H2 Meses de embarazo o última menstruación 7 meses Cuándo fue su última menstruación? H2 Ha tenido nauseas o vómitos? Leve nausea y vómitos en el primer trimestre. Ahora estoy sufriendo de muchas nauseas y vómitos, al menos una vez al día. H2 Tiene los pies hinchados? Si, mis pies están muy hinchados H2 Tiene edemas (agua acumulada) en los pies? Si H2 Cuántos kilos ha subido durante el embarazo? Pese antes de quedar embarazada: 52 kilos Peso actual: 72 kilos H26. Puede sentir los movimientos del bebé? Si H27. Ha tenido sangrados? No H28. Ha tenido algún tipo de chequeo prenatal durante este No embarazo? H29. Se ha hecho alguna vez una ecografía (ultrasonido)? No H30. Ha sufrido de hipertensión en su anterior o actual embarazo? No H3 Ha sufrido de diabetes en su anterior o actual embarazo? No H3 Algún problema medico especial? No H3 Alguna enfermedad hereditaria? Ninguna H3 Esta tomado actualmente algún tipo de medicación? No H3 Alergia alguna medicación? Alguna otra alergia conocida? No H36. Le falta el aire, bien en reposo o al realizar algún tipo de Si, me falta el aliento con ejercicio? ejercicio moderado; me veo incapaz para realizar las labores de la casa. H37. Tiene contracciones? Si Otras preguntas o consideraciones que surjan en la consulta (ANOTAR) Ante preguntas no estipuladas en el protocolo el observador debe decir NO ES RELEVANTE PARA EL CASO o respondiendo según la información de contexto especificada en los instructivos. Solo si el profesional no tiene más preguntas que realizar (CONFIRMARLO) 4

Observador: Por favor, podría indicarme que tipo de exámenes físicos realizaría al paciente (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI REALIZA O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no el examen pertinente). Número de Tipo de pregunta Respuesta del proveedor pregunta Preguntó 1 No preguntó 2 E. Examen Físico Registro del observador E38. Pulso 78 pulsaciones por minuto E39. Frecuencia Respiratoria 20 por minuto E40. Tensión Arterial 160 de sistólica/114 de diastólica E4 Auscultación de pecho Normal E4 Edema en tobillos Marcado edema, presente en ambos tobillos E4 Examen de orina para control de proteínas 2 gramos en orina de 24 horas E4 Examen de orina para control de glucosa No presencia E4 Examen de sangre para control de glucosa No presencia E46. Examen de sangre para control de Hb 12 g/dl E47. Reflejos de la paciente Hiperreflexia. E48. Latidos cardiacos fetales 140 E49. Examen Uterino Irritable, se contrae al tocarlo Otros exámenes o Ante exámenes no estipulados en el protocolo el observador debe consideraciones decir NO ES RELEVANTE que surjan en la consulta (ANOTAR) PARA EL CASO o respondiendo según la información de contexto especificada en los instructivos. Solo si el profesional no tiene más exámenes que realizar (CONFIRMARLO) Observador: Por favor, si tuviese que tratar a este paciente que haría usted. (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI RECOMENDO O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no la recomendación pertinente). Número de Preguntas sobre el Tratamiento Respuesta del Proveedor Pregunta T50 Medicación recetada Medicamento Dosis en caso de que la respuesta sea si, anotar mas abajo, el nombre del medicamento y la dosis, en caso de ser espontáneamente mencionada por el agente de salud. T51 Recomendó algún análisis Tipo de Análisis. en caso de que la respuesta sea si, anotar mas abajo, el tipo de análisis, en caso de ser espontáneamente mencionada por el agente de salud. T52 Recomendó la internación de la paciente PT53 Si este paciente tuviese recursos económicos, cobertura de seguro de salud u obras sociales, que análisis o medicación adicional le 5

recomendaría? 6

SECCIÓN 2: CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO NÚMERO II ATENCIÓN ENCUESTADOR (Primer Control Prenatal): LEER EL PÁRRAFO SIGUIENTE DE FORMA PAUSADA, CON CLARIDAD Y EN ALTO PARA FACILITAR EL ENTENDIMIENTO DEL INTERLOCUTOR. (Este párrafo podrá ser repetido cuantas veces lo necesite el interlocutor. Para el desarrollo del escenario, remitirse a las instrucciones adjuntas al entrevistador.) P.5 Observador: Una mujer de 24 años de edad llega a su consulta. La mujer esta embarazada y viene al centro donde usted trabaja por primer vez para un primer control prenatal. Paciente: Doctor, estoy embarazada de pocas semanas y me gustaría que me hiciese una revisión de cómo marcha mi embarazo. Una vez finalizada la lectura del escenario como información complementaria, comunicaremos al especialista de lo siguiente: Observador: La paciente estaría de acuerdo en llevar a cabo todas las pruebas médicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica si así usted se lo requiriera. Por favor, podría indicarme que tipo de preguntas realizaría al paciente? (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI REALIZA O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no la pregunta pertinente) Número de Tipo de pregunta pregunta H. Historial Médico Respuesta del proveedor Preguntó 1 No preguntó 2 Registro del paciente H5 Semanas de embarazo o última menstruación Cuándo fue su última menstruación? H56. Ha tenido anteriormente otros embarazos? H57. Cuántos ninos nacidos vivos ha tenido? 9 semanas Si, estuve embarazada una vez anteriormente de un niño que ahora tiene 2 años. Uno, ademas no tuve complicaciones ni durante el embarazo ni el parto. H58. Tuvo una internación por preeclampsia / eclampsia en el No ultimo embarazo? H59. Peso al nacer del último bebé? 3100 gramos H60. Cesárea u otras cirujías? H6 Ha tenido sangrado? No H6 Ha tenido nauseas o vómitos? H6 Ha sufrido de hipertensión en su anterior o actual No embarazo? H6 Ha sufrido de diabetes en su anterior o actual embarazo? No H6 Conoce su grupo sanguineo o el de su anterior hijo? (Isoinmunización Rh(-)) H66. Ha tenido alguna infeccion urinaria? Le duele el No, no he tenido ningun tipo de cirugia. Tipo B abdomen? H67. Algun tipo de enfermedad del corazon? No H68. Fuma? No, la verdad es que el emabrazo esta siendo bastante tranquilo y no tengo ninguna molestia. No cree haber tenido ningun tipo de infeccion urinaria. No he tenido ningun dolor abdominal No, fumaba cuando era mas joven, pero ya lo he dejado H69. Bebe alcohol? No, nunca durante el embarazo H70. Consume drogas? No, nunca he consumido H7 Algún problema medico especial? No H7 Alguna enfermedad hereditaria? Ninguna H7 Esta tomado actualmente algún tipo de medicación? No H7 Alergias a algún tipo de medicación? Otro tipo de alergia? No, que yo sepa H7 Se ha hecho alguna vez la prueba del sida? Otras preguntas o consideracion es que surjan en la consulta (ANOTAR) No, y no creo que en mi caso sea necesario Ante preguntas no estipuladas en el protocolo el observador debe decir NO ES RELEVANTE PARA EL CASO o respondiendo según la información de contexto especificada en los instructivos. Solo si el profesional no tiene más preguntas que realizar (CONFIRMARLO) 7

Observador: Por favor, podría indicarme que tipo de exámenes físicos realizaría al paciente (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI REALIZA O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no el examen pertinente). Número de Tipo de pregunta Respuesta del proveedor pregunta Preguntó 1 No preguntó 2 E. Examen Físico Registro del observador E76. Peso Peso: 60 Kg E77. Altura Altura: 1,63 cm. E78. Determinacion de la Edad Gestacional Fecha probable de 30 o 31 semanas parto E79. Inspeccion y Examen de las mamas Normal, acordes para el grupo etareo E80. Auscultacion pecho Normal, dos ruidos en los cuatro focos E8 Anticuerpos frente a toxoplasma Negativos E8 Tension arterial Normal, 120 de sistolica / 80 de diastolica E8 Inspeccion miembros inferiores Tróficos, con buenos pulsos E8 Puno percusion lumbar Normal, no nota ningun tipo de dolor Otros exámenes o consideracio nes que Ante exámenes no estipulados en el protocolo el observador debe decir NO ES RELEVANTE PARA EL CASO o respondiendo según surjan en la la información de contexto consulta especificada en los instructivos. (ANOTAR) Solo si el profesional no tiene más exámenes que realizar (CONFIRMARLO) Observador: Por favor, si tuviese que tratar a este paciente que haría usted. (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI RECOMENDO O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no la recomendación pertinente). Número de Pregunta Preguntas sobre el Tratamiento Respuesta del Proveedor T85 Medicación recetada Medicamento Dosis en caso de que la respuesta sea si, anotar mas abajo, el nombre del medicamento y la dosis, en caso de ser espontáneamente mencionada por el agente de salud.. T86 Recomendó algún análisis Tipo de Análisis Especuloscopia Papanicolau Tacto vaginal. en caso de que la respuesta sea si, anotar Determinación de Grupo y Rh. mas abajo, el tipo de análisis, en caso de ser Determinación Hb-Hto espontáneamente mencionada por el agente 6. Examen de orina de salud. 7. V.D.R.L 8. Glucemia 9. Urocultivo 10. Serologia para Chagas 1 Otros (especificar): T87 Recomendó que el paciente volviese para una 8

T88 PT89 revisión de su estado Explico a la paciente las señales o tipo de riesgos perinatales Si este paciente tuviese recursos económicos, cobertura de seguro de salud u obras sociales, que análisis o medicación adicional le recomendaría? SECCIÓN 2: CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO NÚMERO III ATENCIÓN ENCUESTADOR (Cuarto Control Prenatal): LEER EL PÁRRAFO SIGUIENTE DE FORMA PAUSADA, CON CLARIDAD Y EN ALTO PARA FACILITAR EL ENTENDIMIENTO DEL INTERLOCUTOR. (Este párrafo podrá ser repetido cuantas veces lo necesite el interlocutor. Para el desarrollo del escenario, remitirse a las instrucciones adjuntas al entrevistador.) P.90. Observador: Una mujer de 32 años de edad llega a su consulta. La mujer esta embarazada y viene al centro donde usted trabaja para un cuarto control prenatal. Paciente: Doctor, vengo por mi revisión de embarazo. Una vez finalizada la lectura del escenario como información complementaria, comunicaremos al especialista de lo siguiente: Observador: La paciente estaría de acuerdo en llevar a cabo todas las pruebas médicas necesarias, la toma de medicación que usted le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica si así usted se lo requiriera. Por favor, podría indicarme que tipo de preguntas realizaría al paciente? (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI REALIZA O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no la pregunta pertinente) Número de Tipo de pregunta Respuesta del pregunta proveedor Preguntó 1 No preguntó 2 H. Historial Médico Registro del paciente H9 Ha tenido sangrado? No H9 Semanas de embarazo o última menstruación Cuándo fue su última menstruación? H9 Ha tenido anteriormente otros embarazos? H9 Cuántos ninos nacidos vivos ha tenido? H9 Tuvo una internación por preeclampsia / eclampsia en el ultimo embarazo? 34 semanas H96. Peso al nacer del último bebé? 3100 gramos H97. Cesárea u otras cirujías? H98. Ha tenido nauseas o vómitos? H99. Ha sufrido de hipertensión en su anterior o actual embarazo? No H100. Ha sufrido de diabetes en su anterior o actual embarazo? No H10 Conoce su grupo sanguineo o el de su anterior hijo? (Isoinmunización Rh(-)) H10 Ha tenido alguna infeccion urinaria? Le duele el abdomen? Si, estuve embarazada una vez anteriormente de un niño que ahora tiene 2 años. Uno, ademas no tuve complicaciones ni durante el embarazo ni el parto. No No, no he tenido ningun tipo de cirugia. No, la verdad es que el embarazo esta siendo bastante tranquilo y no tengo ninguna molestia. Tipo B No cree haber tenido ningun tipo de infeccion urinaria. No he tenido ningun dolor abdominal 9

H10 Algun tipo de enfermedad del corazon? No H10 Tiene edemas (agua acumulada) en los pies? No H10 Fuma? No, fumaba cuando era mas joven, pero lo dejo antes de tener su primer hijo H106. Bebe alcohol? No, nunca durante el embarazo H107. Consume drogas? No, nunca he consumido H108. Algún problema medico especial? No H109. Alguna enfermedad hereditaria? Ninguna H110. Esta tomado actualmente algún tipo de medicación? No H11 Alergias a algún tipo de medicación? Otro tipo de alergia? No, que yo sepa H11 Se ha hecho alguna vez la prueba del sida? No, y no creo que en mi caso sea necesario H11 Puede sentir los movimientos del bebe? Si, a veces siento como pataditas H11 Se puso la vacuna antitetanica? Si, hace 10 semanas Otras preguntas o consideracion es que surjan en la consulta (ANOTAR) Ante preguntas no estipuladas en el protocolo el observador debe decir NO ES RELEVANTE PARA EL CASO o respondiendo según la información de contexto especificada en los instructivos. Solo si el profesional no tiene más preguntas que realizar (CONFIRMARLO) Observador: Por favor, podría indicarme que tipo de exámenes físicos realizaría al paciente (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI REALIZA O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no el examen pertinente). Número de Tipo de pregunta Respuesta del proveedor pregunta Preguntó 1 No preguntó 2 E. Examen Físico Registro del observador E11 Peso 60 kgs E116. Altura Altura: 1,63 cm. E117. Determinacion de la altura uterina 30 cm E118. Confirmacion de la Edad Gestacional Fecha probable de parto En cinco / seis semanas E119. Coincidencia amenorrea con la altura uterina Normal, coincidentes E120. Deteccion de movimientos fetales Movimientos fetales normales E12 Inspeccion y Examen de las mamas Normal, acordes para el grupo etareo E12 Anticuerpos frente a toxoplasma negativos E12 Presión arterial Normal, 120/80 E12 Inspeccion miembros inferiores Tróficos con buenos pulsos E12 Edema en tobillos No presenta E126. Latidos cardiacos fetales 140 por minuto E127. Diagnostico presentación fetal Cefálica E.128. Descartar embarazo múltiple Existencia de un solo feto Otros exámenes o consideracion es que surjan en la consulta (ANOTAR) Solo si el profesional no tiene más exámenes que realizar (CONFIRMARLO) Ante exámenes no estipulados en el protocolo el observador debe decir NO ES RELEVANTE PARA EL CASO o respondiendo según la información de contexto especificada en los instructivos. 10

Observador: Por favor, si tuviese que tratar a este paciente que haría usted. (ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA. REGISTRAR SI RECOMENDO O NO. Las respuestas del especialista deben ser espontáneas, registrar en cada casilla si espontáneamente se hizo o no la recomendación pertinente). Número de Pregunta Preguntas sobre el Tratamiento Respuesta del Proveedor T129 Medicación recetada Medicamento Dosis. en caso de que la respuesta sea si, anotar mas abajo, el nombre del medicamento y la dosis, en caso de ser espontáneamente mencionada por el agente de salud. T130 Recomendó algún análisis Tipo de Análisis Especuloscopia Papanicolau Determinación Hb-Hto. en caso de que la respuesta sea si, anotar Examen de orina mas abajo, el tipo de análisis, en caso de ser V.D.R.L espontáneamente mencionada por el agente 6. Glucemia de salud. 7. Otros (especificar): T131 Recomendó que el paciente volviese para una revisión de su estado T132 Explico a la paciente las señales o tipo de riesgos perinatales PT133 Si este paciente tuviese recursos económicos, cobertura de seguro de salud u obras sociales, que análisis o medicación adicional le recomendaría? 11

DATOS CLASIFICATORIOS DEL PROFESIONAL Nombre: Apellido: Dirección (si no posee dirección exacta realizar croquis de su ubicación): Localidad: Provincia: Teléfono: Cargo en el CAP u Hospital: Muchas gracias por su colaboración 12