Página 1 de 12 SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES RED SALUD UC MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el Contratante emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las Condiciones Generales se consideran parte integrante del presente contrato. Artículo N 1 Contratante Empresa : Dirección : Av. Libertador Bernardo O Higgins N 340, Santiago Rut 81.698.900-0 Giro : Servicios Médicos Artículo N 2 Asegurador Empresa : MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Dirección : Agustinas Nº 640, piso 1º, Santiago RUT : 99.289.000-2 Teléfono : 28263000 Artículo N 3 Intermediario Nombre : Proactiva Corredores de Seguros S.A. Dirección : Santa Lucía 344, oficina 31, Santiago RUT : 99.563.160-1 Teléfono : 26767070 Artículo N 4 Asegurados Para los efectos de estas condiciones particulares, serán elegibles para ingresar como asegurados a la cobertura de esta póliza todas aquellas personas debidamente inscritas en el Maratón de Santiago a realizarse el día 06 de abril de 2014, siempre que consten en la nómina que será entregada por el Contratante a la Compañía Aseguradora. Artículo N 5 Beneficiarios El reembolso de los gastos médicos ambulatorios bajo esta póliza será pagado al Asegurado Titular. En caso de que éste sea menor de edad, los gastos serán pagados a su tutor o curador, según corresponda.
Página 2 de 12 Artículo N 6 Cobertura REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS AMBULATORIOS POR ACCIDENTE: POL 3 2013 0085 Art. 2 Letra G. En virtud de esta cobertura, la compañía reembolsará al asegurado los gastos de asistencia médica y farmacéutica razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por el Asegurado, tanto ambulatorios como hospitalarios, en que éste incurra a consecuencia de un accidente, en los términos y condiciones establecidos en las Condiciones Particulares, y hasta el monto máximo indicado en éstas y siempre que tales gastos sean producto de atenciones prestadas dentro del plazo de ciento veinte (120) días contados desde la fecha del accidente y consecuencia de las lesiones sufridas en él, salvo que en las Condiciones Particulares se estipule un plazo superior. Será condición necesaria para proceder al reembolso, la presentación por parte del asegurado de las boletas o facturas originales comprobatorias de los gastos médicos y farmacéuticos efectuados. En caso que el asegurado tuviese beneficios de alguna Institución de Salud Estatal, Privada o Bienestar, deberá hacer uso de ellos previamente. En esa circunstancia, no será exigible la presentación de boletas o facturas originales si en vez de ellas se presentan documentos comprobatorios de los beneficios ya recibidos y del real gasto incurrido por el asegurado. En estos casos, sólo serán rembolsados los gastos que realmente sean de cargo del asegurado. Condiciones de Cobertura de este seguro: La cobertura de este seguro opera respecto de la parte no cubierta por el Sistema de Salud Previsional (Isapre o Fonasa). Se deja establecido que, para que opere el porcentaje de reembolso correspondiente al 100%, es condición necesaria que el sistema de salud del asegurado (Isapre o Fonasa) realice un aporte al menos del 50% del gasto real efectuado. En caso contrario, se considerará como gasto efectivamente incurrido por cada una de las coberturas ya individualizadas, el 50% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional (Isapre o Fonasa), una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la Isapre o Fonasa, la Compañía Aseguradora, considerará como gastos médicos ambulatorios efectivamente incurridos el 25% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado. Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud Previsional, se considerará como gasto efectivamente incurrido el 25% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Página 3 de 12 El Asegurado podrá atenderse en otros establecimientos médicos u hospitalarios bajo el mismo plan de Salud UC cuando el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile derive a un paciente a otra Clínica u Hospital dentro de Chile. La derivación de un paciente sólo será válida a través de documento o certificado oficial emitido por Salud UC el que deberá ser presentado a la compañía junto con la solicitud de reembolso. A si también, en caso que el asegurado resida fuera de la Región Metropolitana, se aceptarán gastos de Hospitales o Clínicas de su cuidad de residencia, siempre que su domicilio sea debidamente acreditado a través de certificado de residencia. Cabe señalar que para atenciones que se realicen en la Clínica UC San Carlos, es condición necesaria estar afiliado a Isapre, de lo contrario los gastos deben ser pagados como particular y el copago será considerado a un 25% de cobertura. Artículo N 7 Monto Máximo de Reembolso y Deducible Cobertura Reembolso de Gastos Médicos Ambulatorios por Accidentes Capital UF 30 Este seguro no contempla deducible. Artículo N 8 Condiciones Generales de Asegurabilidad a) Estar debidamente inscrito en el Maratón de Santiago a realizarse el día 06 de abril de 2013 c) Sólo se permitirá un seguro por RUT asegurado. Artículo N 9 Exclusiones No se pagará el monto asegurado para esta póliza cada cobertura asociada a esta póliza cuando el fallecimiento, lesiones, cirugías u hospitalizaciones por accidente, A consecuencia de: a) Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra, así como tampoco ningún ejercicio o práctica de guerra. b) Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima defensa. c) Comisión de actos que puedan ser calificados como delito, así como la participación activa en rebelión, revolución, sublevación, asonadas, motín, conmoción civil, subversión y terrorismo.
Página 4 de 12 d) Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto infringidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno juicio o enajenado mentalmente. e) Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo. Para todos los efectos de esta póliza las funciones de policía incluyen además las funciones de policía civil y gendarmería. f) Participación en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean remunerados o sean la ocupación principal del asegurado. g) Intoxicación o encontrarse el asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes. h) La conducción de cualquier vehículo por parte del asegurado, encontrándose éste en estado de ebriedad, conforme a los límites establecidos en la normativa vigente a la fecha del siniestro. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes. i) Negligencia o imprudencia o culpa grave del asegurado. j) Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto, entre otros. k) Realización de una actividad o deporte que las partes hayan acordado excluir de la cobertura, al no aceptar el asegurado un recargo en las primas y el correspondiente aumento de los costos de cobertura asociados. De dicha exclusión deberá dejarse constancia detallada en las condiciones particulares de la póliza. l) Desempeñarse el asegurado como piloto o tripulante de aviones comerciales a menos que expresa y específicamente se prevea y acepte su cobertura por la compañía aseguradora. m) Riesgos nucleares o atómicos. n) Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive en la escala de Mercalli, determinado por el Servicio Sismológico del Departamento de Centro Sismológico Nacional o del servicio que en el futuro lo reemplace.
Página 5 de 12 o) Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno sujeto a itinerario, operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros. p) Quemaduras resultantes de la exposición al sol o del uso de lámparas o de rayos ultravioletas para fines estéticos. q) Fractura de Huesos producida como consecuencia directa e inmediata de osteoporosis Artículo N 10 Primas Mensuales Brutas en UF PLAN Prima Neta IVA Prima Bruta Titular UF 0,0361 UF 0,0069 UF 0,0430 Nota: El Valor de las primas se encuentra expresado en UF y es una prima única Artículo N 11 Siniestros. a) Presentación y Tramitación de Siniestros: Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza y para los efectos de la evaluación del reembolso de gastos médicos solicitados, el plazo máximo que debe transcurrir entre la fecha de la emisión del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso se requiera y la fecha de presentación de la solicitud correspondiente a la compañía, no podrá ser superior a sesenta (60) días corridos, contados desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del gasto. El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, hará perder los derechos del asegurado, salvo caso fortuito o fuerza mayor acreditada a la compañía, liberando a la compañía aseguradora del pago del beneficio que habría correspondido. b) Antecedentes requeridos para la tramitación del siniestro: Para solicitar el reembolso de gastos de salud, el Asegurado deberá enviar a la Compañía Aseguradora, al menos, los siguientes antecedentes: - Formulario Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos, debidamente completado, firmado en original. - Declaración de accidente con relato, fecha y hora del evento - Fotocopia por ambos lados de cédula nacional de identidad del asegurado dependiente. - Comprobantes de gastos originales, ya sean, reembolsos, bonos, boletas o facturas. En caso que los documento originales queden en poder de la ISAPRE, no será exigible la presentación de boletas o facturas originales si en vez de ellas
Página 6 de 12 se presentan documentos originales comprobatorios de los beneficios ya recibidos y del real gasto incurrido por el asegurado. En estos casos sólo considerados para el reembolso los gastos que realmente sean de cargo del asegurado titular. - - En caso de gastos de menores de edad, el reembolso debe ser presentados por su padre o madre, adjuntado certificado de nacimiento del menor de edad. IMPORTANTE: Los documentos mencionados son de carácter imprescindible para la activación del reclamo presentado, por lo que, de faltar alguno, el reclamo queda pendiente a la espera de la información faltante. No obstante lo anterior, la Compañía se reserva el derecho de solicitar otros antecedentes adicionales, si así lo estimara conveniente, y que sean fundamentales en la evaluación del reclamo. Artículo N 12 Vigencia de la póliza La presente póliza colectiva tendrá una vigencia de 9 horas, comenzando a las 07:00 horas del día 6 de abril de 2014 y terminando a las 16:00 horas del día 6 de abril de 2014. En cumplimiento con lo dispuesto en la circular N 1.935 de la SVS, se informa que este seguro no cuenta con renovación garantizada, es decir, la póliza podrá terminar su vigencia en la fecha indicada en el primer párrafo de este artículo. Artículo N 13 Condiciones Generales Las Condiciones Generales de la póliza se encuentran incorporadas al depósito de pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el Código POL 3 2013 0085 SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ART. 2 LETRA G. REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE. Copia de las Condiciones Generales depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros se encuentran a su disposición en el sitio Web www.svs.cl. Artículo N 14 Código de Autorregulación y Compendio de Buenas Prácticas MetLife Chile Seguros de Vida S.A. se encuentra adherida voluntariamente al Código de Autorregulación y al Compendio de Buenas Prácticas de las Compañías de Seguros, cuyo propósito es propender al desarrollo del mercado de los seguros, en consonancia con los principios de libre competencia y buena fe que debe existir entre las empresas, y entre éstas y sus clientes. Copia del Compendio de Buenas Prácticas Corporativas de las Compañías de Seguros se encuentra a disposición de los interesados en cualquiera de las oficinas de MetLife Chile Seguros de Vida S.A. y en www.aach.cl.
Página 7 de 12 Artículo N 15 Moneda o Unidad del Contrato Para todos los efectos, la moneda de este contrato se expresará en Unidades de Fomento (UF). Artículo N 16 Resumen de Condiciones del Seguro En cumplimiento con lo dispuesto en la circular N 1.935 de la Superintendencia de Valores y Seguros, a continuación se indican antecedentes importantes de este seguro: En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar al momento de contratar este seguro: Este seguro: -NO contempla renovación garantizada. -SI podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza. -NO considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. -NO cubre preexistencias. Las Condiciones Generales de la póliza se encuentran incorporadas al depósito de pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el Código POL 3 2013 0085 SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ART. 2 LETRA G. REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE
Página 8 de 12 Artículo N 17 Domicilio Para todos los efectos legales de la presente Póliza, las partes fijan su domicilio en la ciudad de Santiago. Joanna Knoeppchen Diaz Directora Canales No Tradicionales MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Representante Legal Santiago, abril de 2014
Página 9 de 12 ANEXO Información sobre presentación de Consultas y Reclamos En virtud de la Circular N 1.487 de Julio de 2000, las compañías de seguros deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado o beneficiarios, u otros legítimos interesados, como aquellos que la Superintendencia de Valores y Seguros les derive. Las presentaciones pueden ser efectuadas en nuestra casa matriz y en todas las agencias, oficinas o sucursales de la compañía en que se atienda público, personalmente, por correo o fax, sin formalidades, en el horario normal de atención y sin restricción de días u horarios especiales. El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado por la compañía de seguros, o bien cuando exista demora injustificada en su respuesta, podrá recurrir a la Superintendencia de Valores y Seguros, Área de Protección al Inversionista y Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo O Higgins 1449.
Página 10 de 12 ANEXO II (Circular N 2106 Superintendencia de Valores y Seguros) PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS 1) OBJETO DE LA LIQUIDACIÓN: La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en la póliza contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la indemnización a pagar. El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso. 2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACIÓN: La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión debe comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro. 3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACIÓN DIRECTA: En caso de liquidación directa por parte de la compañía, el asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por escrito por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la notificación de la comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar el liquidador dentro del plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición. 4) INFORMACIÓN AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICIÓN DE ANTECEDENTES: El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, el correo electrónico (informado en la denuncia de siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia del siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro. 5) PRE-INFORME DE LIQUIDACIÓN: En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre- informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados. El asegurado o la Compañía podrán hacer
Página 11 de 12 observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento. 6) PLAZO DE LIQUIDACIÓN: Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de; a) siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior a 100 UF: 90 días corridos desde fecha denuncio; b) siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde fecha denuncio; 7) PRÓRROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACIÓN: Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse, sucesivamente por iguales períodos, informando los motivos que la fundamente e indicando las gestiones concretas y específicas que se realizaran, lo que deberá comunicarse al asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación en los casos calificados, y fijar un plazo para entrega del informa de liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, no podrán prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo. 8) INFORME FINAL DE LIQUIDACIÓN: El informe final de liquidación deberá remitirse al asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículo 26 al 27 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Hacienda N 1055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012). 9) IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACIÓN: Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para impugnarla. En caso de liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado. Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la impugnación.
Página 12 de 12 ANEXO III SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE PROACTIVA CORREDORES DE SEGURO S.A. Proactiva Corredores de Seguro ha dispuesto para sus clientes un Servicio de Atención al Cliente, cuyo objetivo principal es responder las consultas y reclamos de los mismos. Los clientes podrán acceder a este Servicio de Atención al Cliente de diversas maneras, a saber: - De manera presencial: para lo cual deberá acercarse a sus oficinas de atención al cliente ubicada en Santa Lucía N 344, Oficina 31 o Marcoleta 367 Piso 1, ambos en la comuna de Santiago. - Por vía telefónica: en este caso deberá llamar al teléfono 27831900, que ha sido especialmente dispuesto al efecto, donde un ejecutivo debidamente capacitado lo atenderá. El Call Center estará disponible de lunes a viernes de 09:00 a 18:00 hrs., horario continuado.