Enfermedades de la Mielina Enfermedades idiopáticas, presumiblemente autoinmunes

Esclerosis Múltiple Dr. Orlando Garcea Clínica de Esclerosis Múltiple y Enf. Desmielinizantes División Neurología Hospital. Dr. J. M. Ramos Mejía Centro Universitario de Neurología Facultad de Medicina UBA Buenos Aires Argentina

Enfermedades de la Mielina Enfermedades idiopáticas, presumiblemente autoinmunes Esclerosis Múltiple Sindromes Desmielinizantes Aislados Enfermedad de Marburg Neuromielitis Optica (Enf. de Devic) Esclerosis Concéntrica ( Enf. de Baló) Esclerosis cerebral difusa (Enf. de Schilder) Encefalomielitis Aguda Diseminada postinfecciosa postvaccinal Leucoencefalitis Aguda Hemorrágica Necrotizante

Enfermedades de la Mielina (cont.) Enfermedades infecciosas Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva Enfermedades tóxicas y metabólicas Intoxicación por Monóxido de Carbono Déficit de Vitamina B 12 Intoxicación por mercuriales Ambliopía alcohol / tabaco Mielinolísis Pontina central Sindrome de Marchiafava Bignami Hipoxia Radiación Enfermedades vasculares Enfermedad de Binswanger CADASIL

Enfermedades de la Mielina (cont.) Desórdenes hereditarios del metabolismo de la mielina (enfermedades dismielinizantes) Adrenoleucodistrofia Leucodistrofia Metacromática Enfermedad de Krabbe Enfermedad de Alexander Enfermedad de Canavan Enfermedad de Pelizaus Merzbacher Fenilcetonuria Enfermedad de Tay Sachs Enfermedad de Niemann Pick Gangliosidosis GM3

Esclerosis Múltiple Definición La Esclerosis Múltiple es una enfermedad crónica inflamatoria y degenerativa del Sistema Nervioso Central. Si bien su etiología se desconoce se la considera actualmente como una enfermedad autoinmune cuya actividad está dirigida hacia antígenos del S.N.C. Hallazgos neuropatológicos incluyen desmielinización, pérdida de oligodendrocitos y daño axonal.

Los de la esclerosis múltiple es contagiosa es típicamente hereditaria es sinónimo de: Esclerosis Lateral Primaria Esclerosis Lateral Amiotrófica Arterioesclerosis Otoesclerosis Polineuropatía Desmielinizante

Esclerosis Múltiple Prevalencia: 18.5 pacientes x 100.000 habitantes Comienzo entre los 20 y 40 años Más frecuente en mujeres: 2-3/1 Compromete nervio óptico, sustancia blanca cerebral, tronco encefálico, cerebelo y médula espinal Discapacitante Alto impacto personal, familiar, social, laboral y económico Curso impredecible Pronóstico incierto No afecta significativamente la expectativa de vida

Factores en la causa Infecciones - Directos: muchos candidatos históricos pero ninguno confirmado - Indirectos: hipótesis higiénica; parásitos Factores ambientales - Luz solar - Vitamina D - Dieta - Tabaco Genética - La prevalencia de EM varía en distintas razas Caucásicos 1, Negros 0,5, Orientales 0,1

2 1 3 4

Esclerosis Múltiple Mecanismos Patológicos Inflamación Reparación Neurodegeneración Recaída remisión Secundaria progresiva Primaria progresiva

Inflamación vs Degeneración Desmielinización y Pérdida axonal Trapp BD, et al. Neuroscientist. 1999;5:48-57

Síntomas Síntomas Síntomas Síntomas Síntomas Síntomas Síntomas Síntomas Formas clínicas de la EM Recaídas remisiones 85% Secundaria progresiva Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo Primaria progresiva Progresiva con recaídas 10% <5% Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo

Incremento discapacidad Historia natural de la EM Subclinica Monosintomática Evento desmielinizante inicial Recaídas -Remisiones EM clínicamente definida Secundaria Progresiva Recaída Tiempo Nivel de discapacidad Disfunción cognitiva RM: carga lesional acumulada Volúmen cerebral Activ. RM: lesiones agudas (nuevas y Gd+) Recaídas

Síntomas comúnmente reportados por los pacientes Fatiga 84% Dificultad para caminar 75% Rigidez/Espasticidad 69% Problemas esfinterianos 62% Problemas emocionales 55% Dolor 50% Problemas de memoria 50% Problemas visuales 42% Temblor 32% MSQLI Working Group 1997

Esclerosis Múltiple Síntomas Primarios: Debilidad, fatiga, trastornos sexuales y esfinterianos, espasticidad, temblor, diplopía, ataxia, síntomas paroxísticos. Secundarios: Infecciones urinarias, úlceras de decúbito, contracturas, osteoporosis, fracturas. Terciarios: Trastornos psicológicos, vocacionales, laborales, familiares, etc...

Medición de la Discapacidad Expanded Disability Status Scale (EDSS) 0 1.0 1.5 3.0 3.5 2.0 2.5 5.0 5.5 4.0 4.5 7.0 7.5 6.0 6.5 Examen normal 10 9.0 9.5 8.0 8.5 Muerte En silla y/o cama permanente Uso de silla de ruedas Asistencias para marcha Distancias para marcha sin asistencias Hallazgos al examen neurológico

Esclerosis Múltiple Htal Ramos Mejía Grado de Discapacidad (Marcha) No camina 11.3% Normal 34.3% Camina c/asistencia 23% n= 590 Anormal s/asistencia 31.3%

Cómo se diagnostica? Debido a la complejidad de los síntomas, la EM no es fácil de diagnosticar. Es necesario descartar otras enfermedades con síntomas similares antes de poder hacer un diagnóstico final El interrogatorio es fundamental!!! El neurólogo hará muchas preguntas sobre los síntomas y problemas pasados, lo que puede ayudar a explicar los síntomas actuales

Un minucioso examen neurológico.

Dificultades diagnósticas Variabilidad de síntomas Síntomas comunes a EM y también a otras entidades Ausencia de algún test de laboratorio para excluir la posibilidad de muchas otras condiciones o para confirmar inequívocamente el diagnóstico de EM

Criterios esenciales para el diagnóstico de Esclerosis Múltiple Dos o más lesiones en el SNC diseminadas en el tiempo y en el espacio. Exclusión de otras patologías que se presenten con un cuadro clínico similar.

Criterios Diagnósticos de McDonald Revisión 2010 (Polman CH. Ann Neurol 2011;69:292-302) Presentación clínica 2 o + ataques; evidencia clínica objetiva de 2 o + lesiones o evidencia de 1 lesión con evidencia histórica de un ataque previo Ninguna Requerimientos adicionales para el diagnóstico de EM 2 o + ataques; evidencia clínica de 1 lesión DEE por RM o ulterior ataque clínico involucrando un sitio diferente 1 ataque; evidencia clínica de 2 o más lesiones DET por RM o segundo ataque clínico 1 ataque; evidencia clínica de 1 lesión (SCA) DEE + DET por RM o segundo ataque clínico Progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM (EMPP) 1 año de progresión (prospectiva o retrospectiva) y 2 de los siguientes 3 criterios: - DEE en encéfalo (1 o + T2 pv, yxc o it) - DEE en médula (2 o + T2) - LCR positivo

Esclerosis Múltiple Diagnóstico Serología LCR Pot. evocados Excluír otras entidades Identificar respuesta inmune local Excluír enfermedades infecciosas (Aporta diseminación en espacio) Identificar lesiones sublínicas Confirmar la naturaleza desmielinizante R. Magnética Excluír otras enfermedades Aporta diseminación en tiempo y espacio Determina pronóstico en Sind. Clínicamente Aislado

Otras patologías con criterios de diseminación en tiempo y espacio Enf. Vascular hipertensiva Embolias múltiples Hemangioma cavernoso Neuroptomielitis Linfoma cerebral Porfiria intermitente aguda Encefalomielopatía recurrente en HIV Lupus eritematoso sistémico Borreliosis Enf. Mitocondriales Miastenia Gravis Aracnoiditis crónica Vasculitis cerebral. Sjogren Coexistencia de 2 o más enf. neurológicas

Líquido Cefaloraquídeo Positividad Presencia de Bandas Oligoclonales (BOC) en la fracción IgG (no en suero) Indice de IgG elevado Importancia Criterios de imágenes insuficientes o poco específicas Presentación clínica atípica EM Primaria Progresiva. Nuevos Criterios Diagnósticos para Esclerosis Múltiple

Potencial Evocado Visual Latencia prolongada

Lesiones desmielinizantes: secuencia T2

Lesiones desmielinizantes. Secuencia Flair

Imágenes captando el gadolinio (lesiones activas)

Lesión en el nervio óptico

Lesiones en médula espinal Axial-T2 FSE-T2 T1-Gd

Manejo terapéutico de la EM De las recaídas De la evolución de la enfermedad De los síntomas De las secuelas - Rehabilitación

Tratamiento de las Recaídas Oral Parenteral Prednisona Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg. en dosis decrecientes durante no mas de 30 días 1 gramo IV durante 3 a 5 días con o sin tappering oral

Principio activo Nombre comercial Dosis Vía administración Frecuencia Interferón beta 1b Betaferon 250 mcg SC Días alternos Interferón beta 1a Avonex 30 mcg IM Una vez a la semana Interferón beta 1a Acetato de Glatiramer Rebif - Blastoferón Inmunomas Escadra - Copaxone Polinmunol 22 y 44 mcg SC 20 mg 40 mg Mitoxantrone Fada Filaxis, etc. 20 mg SC Infusión IV (5-12 mg) Tres veces por semana Todos los días 3 veces x sem. Cada 3 meses (total 140 mg) Natalizumab Tysabri 300 mg Infusión IV Cada 28 días Fingolimod Gilenya Fibroneurina 0,5 mg oral Todos los días Teriflunomide Aubagio 14 mg oral Todos los días Dimetilfumarato Tecfidera 240 mg oral 2 veces al día Alemtuzumab Lemtrada 12 mg Infusión IV 2 cursos en 1 año

Discapacidad Importancia del tratamiento temprano en EM La intervención temprana tiene el potencial de enlentecer el curso de la EM Tratamiento tardío Curso natural de la enfermedad Tratamiento al diagnóstico Intervención tardía Intervención al diagnóstico Inicio de la enfermedad Tiempo Adapted from Trapp et al. Curr Opin Neurol. 1999;12:295; Trapp et al. Neuroscientist. 1999;5:48; Trapp et al. N Engl J Med. 1998;338:278; Jeffery. J Neurol Sci. 2002;197:1; Cohen et al. J Neuroimmunol. 1999;98:29.

Eficacia (tasa de recaídas) Tomando decisiones terapéuticas en Esclerosis Múltiple MAS Mitoxantrone Alemtuzumab Natalizumab (JCV+) Natalizumab (JCV-) Inyectables Orales Fingolimod Dimetilfumarato Teriflunomide Interferones Acetato de Glatiramer IFN β 1a IM IFN β 1a SC IFN β 1b SC MENOS Seguridad MAS

Abordaje Multidisciplinario Neurólogo Trabajo Social Terapista físico Nutrición Terapia opcupacional Neuropsicología Persona con EM Grupo familiar Enfermería Urología Fonoaudiología Psicología Psiquiatría