Mielopatías asociadas a enfermedades sistémicas lunes, 24 de diciembre de 2007

Transcripción

1 asociadas a enfermedades sistémicas lunes, 24 de diciembre de 2007 asociadas a enfermedades sistémicas Dra. Beatriz Arciere. Asistente de Neurología. Instituto de Neurología. Hospital de Clínicas. Mdeo. Uruguay. Neurosarcoidosis (NS)Neuro-Lupus (NL)Neuro-Behçet (NB)Síndrome de Sjögren (SS) Paraneoplásicas.(MP) Metabólicas (MM) Neurosarcoidosis sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa desconocida. s manifestaciones neurológicas ocurren generalmente como parte del espectro de la enfermedad sistémica y si bien son poco frecuentes (5-26%) están asociadas a una evolución desfavorable. Pueden ocurrir a cualquier edad pero es más habitual en personas entre los años, con un predominio en el sexo femenino y en la raza negra. sarcoidosis de la médula espinal se produce como consecuencia de: infiltración de las meninges o un granuloma medular intrínseco. mielopatía transversa se presenta como una paraparesia espástica sub-aguda o crónica con hipoestesia asociada y a veces con compromiso esfinteriano. Como sucede con la enfermedad cerebral, las imágenes observadas en la RM pueden ser idénticas a la de la mielitis transversa en la esclerosis múltiple y solo se sospecha una neurosarcoidosis cuando se identifica una reacción celular y proteica pronunciada en el LCR y se detecta el compromiso sarcoidótico de otras partes del cuerpo. Desde el punto de vista diagnóstico el paciente puede clasificarse como neurosarcoidosis posible, probable o definitiva basado en: el diagnóstico de sarcoidosis multisistémica, el patrón de la enfermedad neurológica y la respuesta al tratamiento.(adaptado de Zajicek et al 1999) NS definitiva: a) presentación clínica es sugestiva de NS, han sido excluidos otros posibles diagnósticos diferenciales y existe anatomía patológica de compromiso del SNC o, b) criterios de probable y el paciente ha tenido respuesta beneficiosa al tratamiento para NS a lo largo de 1-2 años de período de observación.

2 NS probable: clínica y la evaluación neurodiagnóstica son sugestivas de NS, han sido excluidos otros diagnósticos diferenciales ( infección o neoplasia) y existe evidencia por anatomía patológica de sarcoidosis sistémica. NS posible: clínica y la evaluación neurodiagnóstica son sugestivas de NS. No han sido absolutamente excluidos otros diagnósticos diferenciales (infecciones o neoplasias) o no hay confirmación anátomo-patológica de sarcoidosis sistémica. Con respecto al tratamiento, no existen estudios rigurosos que definan el tratamiento óptimo para la NS. s recomendaciones se basan en estudios de series de casos y opiniones de expertos.(ann 2006) mayoría recomienda el tratamiento corticoideo como terapia de primera línea si no está contraindicado, con Prednisona 1.0 mg/ kg/ d en forma prolongada y con descenso progresivo. Un período de observación de la respuesta clínica de 2-4 semanas descendiendo de a 5 mg cada 2 semanas. Se ha visto que la enfermedad tiende a exacerbarse con una dosis de 10 mg/ d de Prednisona. En pacientes con severo compromiso neurológico es aceptable un curso corto de Metilprednisolona 20 mg/ kg/ día IV por 3 días seguido de altas dosis de Prednisona por 2 4 semanas con lo cual suelen mejorar. En aquellos pacientes en los cuales está contraindicada la corticoterapia o tienen efectos secundarios a la misma o persisten con actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento corticoideo agresivo se recomienda terapia adyuvante con otros inmunosupresores como azatioprina, Metrotexate, ciclofosfamida, micofenolato, ciclosporina y clorambucil ninguno de los cuales ha sido estudiado de manera randomizada placebo controlado. Neuro-Lupus En el 25-75% de los casos de lupus hay manifestaciones neurológicas. Éstas constituyen la segunda causa de muerte luego de las manifestaciones renales. En dos tercios de los casos las manifestaciones neurológicas no son por el lupus en sí sino por complicaciones de la HTA, metabólicas, infecciosas y vinculadas al tratamiento. mielitis transversa es una rara complicación en el lupus (3,2% Mok 1998) y en general tiene una evolución desfavorable. Al igual que la mielopatía por sarcoidosis, la mayoría de los pacientes tienen otras manifestaciones de enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico. Aunque es preciso destacar que existen reportes de mielopatía en el debut de un lupus (22 a 47% según diferentes series). Presenta un curso clínico de evolución aguda en el correr de unas horas con paraplejia completa y compromiso esfinteriano. También pueden verse mielopatías crónicas o recurrentes.

3 Puede darse además en el contexto de un síndrome de Devic (neuromielitis óptica) el cual si bien en el pasado era considerado como una posible esclerosis múltiple actualmente la mayoría de los autores está de acuerdo en que puede formar parte de cualquier enfermedad. mielopatía lúpica puede afectar tanto la médula cervical, torácica así como lumbar pero el nivel lesional torácico es el predominante dándose en dos tercios de los casos. s imágenes en RMN suelen mostrar una médula con aumento de volumen a nivel de la zona afectada,hiperseñal en T2 así como captación de contraste. El LCR puede ser normal o discretamente inflamatorio (aumento de las proteínas, pleocitosis y leve hipoglucorraquia). El tratamiento agresivo con altas dosis de corticoides IV dentro de una semana del inicio de los síntomas ha mostrado mejor evolución (Harisdangkul 1995). Otras modalidades de tratamiento incluyen ciclofosfamida y plasmaféresis. El handicap residual es severo aunque el lupus sea controlado provocando discapacidad en dos tercios de los casos. Neuro-Behçet afectación neurológica se da en el 15-20% de los casos de enfermedad de Behçet y al igual que en los casos anteriores se da en el contexto de la enfermedad sistémica siendo rara su aparición en el debut de la misma. enfermedad de Behçet afecta preferentemente el tronco cerebral, sin embargo se ha visto afectación medular en el 28% de los casos de pacientes sometidos a autopsia. instalación del cuadro es variable siendo aguda en el 50% de los casos y más lenta (semanas o meses) en el resto. afectación medular suele ocurrir luego de la afectación de tronco siendo evocadora la asociación de un cuadro motor, afectación de tronco (ataxia cerebelosa, trastornos oculomotores, disartria, disfagia) y afectación cognitiva. El LCR generalmente es anormal mostrando una pleocitosis a predominio linfocitario o polimorfonuclear, hiperproteinorraquia moderada, síntesis intratecal de Ig aumentada siendo la presencia de bandas oligoclonales un argumento en contra del diagnóstico de enfermedad de Behçet. RMN de médula suele ser normal; la RMN encefálica muestra imágenes en tronco con hiperseñal en T2 tanto

4 en sustancia blanca como gris. inyección de gadolinio permite detectar una captación del contraste a nivel leptomeníngeo evocador del diagnóstico. El tratamiento corticoideo es eficaz en el debut de la enfermedad en particular en las formas remitentes. Otros inmunosupresores como la ciclofosfamida permiten controlar la enfermedad. Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es un desorden del tejido conectivo de base autoinmune caracterizado por boca seca, ojos secos así como sequedad de otras mucosas. Puede clasificarse en primario o secundario dándose en éste último caso como una complicación de otra enfermedad del tejido conectivo como artritis reumtoidea, esclerosis sistémica o lupus. Existen numerosas manifestaciones neurológicas en el contexto de un SS primario. En general el síndrome seco precede a las mismas en un promedio de 5 años. El compromiso medular se ha visto tanto en forma de una mielitis transversa aguda como de una mielopatía progresiva crónica. Puede asociar afectación ocular por vasculitis retiniana o uveítis. No existe ninguna investigación neurológica diagnóstica y la RMN puede mostrar cambios inespecíficos. El LCR puede ser normal o mostrar leucocitosis o bandas oligoclonales. En cuanto a la inmunopatogenia de la enfermedad neurológica se ha demostrado que existe una vasculopatía inflamatoria de los pequeños vasos acompañada de un infiltrado inflamatorio mononuclear en las menínges. Los anticuerpos anti Ro jugarían un papel en la mediación del daño vascular. s células endoteliales vasculares expresan antígenos Ro y la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-ro se asocia con enfermedad más grave del SNC. Con respecto al tratamiento, si bien no existen ensayos formales, hay buenos indicios de los beneficios del tratamiento activo con corticoides o ciclofosfamida en pacientes individuales. Paraneoplásicas mielopatía paraneoplásica es absolutamente rara y puede ocurrir en forma aislada o como parte de un síndrome en el cual se presente una encéfalomielitis, degeneración cerebelosa o radículo-neuropatías periféricas. mielopatía paraneoplásica más típica es la mielopatía necrotizante la cual constituye una rara entidad asociada a linfoma, leucemia y cáncer de pulmón a pequeñas células. Puede presentarse antes, concomitante con o después de la aparición del tumor.

5 mielopatía puede presentarse en forma asimétrica, constituyendo un síndrome de Brown-Séquard o también en forma bilateral y simétrica. Puede haber además afectación de tronco. En el LCR se observa un aumento en la concentración de proteínas y, raramente pleocitosis leve. RMN puede mostrar una dilatación de la médula espinal, anomalías potenciadas en T2 y, a veces realce con contraste. Patológicamente existe necrosis de la médula sobre todo en la región torácica y se afecta tanto sustancia blanca como gris. Dado que la mielopatía necrotizante es extremadamente rara, otros diagnósticos diferenciales deben ser excluidos (metástasis leptomeníngeas, epidurales o intramedulares, post-radiación, infecciosas, etc.) No se asocia a ningún anticuerpo ni a otros marcadores biológicos. En la mayoría de los casos el diagnóstico definitivo no puede establecerse sin la autopsia. No existe tratamiento definitivo, solo de sostén. metabólicas Existen casos de mielopatía progresiva asociadas a shunt porto-sistémicos (cirrosis y otras causas) caracterizada por una selectiva y predominante desmielinización de los cordones posteriores y laterales de la médula espinal. encefalopatía hepática frecuentemente se acompaña de mielopatía que se caracteriza por el desarrollo insidioso de una paraparesia espástica con relativa preservación de la sensibilidad y función esfinteriana. El hiperparatiroidismo así como el hipertiroidismo pueden asociarse a mielopatía cervical la cual remite con el tratamiento endocrinológico.