Lentes intraoculares bifocales difractivas

136 Lentes intraoculares bifocales difractivas José F. Alfonso, Luis Fernández-Vega, Robert Montés-Micó CLAVES PARA EL ÉXITO Las claves para el éxito con las lentes difractivas se pueden centrar en cuatro aspectos generales: 1. Basar la decisión del implante en unos criterios personalizados en función de la cirugía, del paciente y de la lente. 2. Clasificar el paciente seleccionado dentro de unos determinados perfiles, diferenciando la cirugía de catarata de la cirugía del cristalino transparente. 3. Establecer unas advertencias para cada perfil basadas en la experiencia personal y en el consenso entre todos los oftalmólogos. 4. Considerar el preoperatorio, la cirugía y el postoperatorio como el de una técnica refractiva. Analizaremos cada uno de estos cuatro aspectos del problema. Criterios personalizados Todos sabemos que cada cirujano tiene unas ideas personales sobre las lentes multifocales y unos criterios propios de selección 1. De todas formas, para tranquilidad del cirujano que empieza a implantar estas lentes conviene recordar dos consejos: no asegurar al paciente que va a prescindir de la gafa de manera absoluta, y en el peor de los casos, si se necesita corrección de lejos y/o adición de cerca, una gafa monofocal suele ser mejor que una progresiva. En cuanto al paciente, hay casos con altas exigencias o expectativas visuales, tanto personales como legales o profesionales, que no son buenos candidatos 2. En general, debemos evitar situaciones comprometidas y no seleccionar para la cirugía, por ejemplo, a conductores profesionales, pilotos de aviación o controladores aéreos, marinos mercantes y tampoco aquellos con determinadas aficiones como la caza 3. Clasificar al paciente seleccionado En nuestra opinión se debe incluir al paciente que se va a intervenir con una lente difractiva, dentro de una clasificación clínica, resumen de todas las opciones posibles (Tabla I). De esta forma se pueden realizar estudios comparativos entre los diferentes perfiles y establecer las advertencias y recomendaciones para cada uno de ellos. Seguidamente expondremos nuestra experiencia personal. Advertencias para cada perfil 1. Cataratas bilaterales Entre 0 y 25 años Existe poca experiencia en la actualidad, especialmente en cataratas pediátricas. De todas formas comienzan a publicarse estudios sobre ellas y los resultados iniciales parece que son favorables. Entre 25 y 45 años No es frecuente la cirugía de catarata bilateral a esta edad, pero conviene establecer este grupo por si se demuestra una mejor adaptación neurológica a las lentes difractivas. Las recomendaciones en estos casos son similares a las del grupo siguiente. Tabla I. Clasificación de los perfiles de indicación de las lentes difractivas Catarata bilateral Catarata monolateral Cristalino transparente Casos Especiales Entre 0 y 25 años Entre 25 y 45 años Entre 45 y 65 años Entre 65 y 85 años LIO difractiva en ojo único Transparente/LIO difractiva Catarata/LIO difractiva LIO monofocal/lio difractiva Miopía > 50 años Hipermetropía > 50 años Presbicia > 60 años Faco post-cirugía refractiva corneal Traumatismos y otros Totales Fecha actualizada Pacientes Ojos El control de los casos intervenidos nos permitirá comparar resultados entre cada grupo y entre diferentes cirujanos. 1491

VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Entre 45 y 65 años Conviene realizar un estudio preoperatorio de carácter refractivo. Aunque el paciente a priori no esté interesado en la emetropía, es frecuente que a esta edad cambien de opinión después de la cirugía. Se debe comprobar siempre la posibilidad de realizar una cirugía refractiva corneal en el postoperatorio. Se ha demostrado que la calidad visual de las lentes difractivas mejora con la emetropía, disminuyendo la incidencia de halos y deslumbramientos. Entre 65 y 85 años Además de la valoración anterior, asumimos que en el peor de los casos en el que se mantenga una refracción residual, la gafa monofocal suele ser mejor tolerada que la gafa progresiva durante la normal actividad de una persona de edad avanzada. 2. Cataratas monolaterales Cristalino transparente y lente difractiva La cirugía unilateral suele ser bien tolerada, aunque se deberían establecer estudios para determinar el mejor tipo de lente para estos casos. No representa una contraindicación. Catarata inicial o establecida y lente difractiva Se debe aconsejar al paciente que se opere precozmente de la catarata del segundo ojo. La calidad visual mejora y los fenómenos disfotópsicos (halos) disminuyen de forma significativa 4-7. Cataratas especiales Si las condiciones de córnea, pupila y retina son óptimas, se puede implantar lentes difractivas en cualquier tipo de catarata. La indicación en cataratas congénitas requiere más estudio. 3. Cristalino transparente Miopía y edad superior a 50 años En general no aconsejamos la cirugía por debajo de los 50 años. Por debajo de esta edad, las lentes difractivas suelen tener peor calidad visual que un cristalino transparente, aunque por supuesto se plantean excepciones. En miopías bajas (hasta 5 dioptrías, longitudes axiales por debajo de 26 mm) puede disminuir la calidad visual de cerca, y algún paciente puede estar incómodo 8,9. En todos los casos debemos recordar al paciente los problemas asociados a la miopía, como son, el desprendimiento de vítreo (muy molesto en ocasiones), el desprendimiento de retina, la maculopatía y el glaucoma 10-13. Hipermetropía y edad superior a 50 años Aunque clásicamente los pacientes hipermétropes son los mejores candidatos para una extracción del cristalino transparente y una lente difractiva, también pueden tener sus problemas 8,9. La agudeza visual de lejos puede disminuir una fila por la disminución del tamaño de las imágenes originada por el hecho de implantar una lente y otra fila más si implantamos una lente difractiva que distribuye la luz en dos focos. Recordar también los riesgos inherentes a la cirugía en los casos de una cámara anterior estrecha y las hemorragias coroideas descritas con longitudes axiales inferiores a 20 mm. Presbicia y edad superior a 60 años Es un campo que hoy día se puede considerar como una realidad con la aparición de las nuevas lentes difractivas. Adelantamos el momento de la cirugía del cristalino a un estadío funcional, presbicia, en vez de al clásico estadío morfológico, catarata. El paciente tiene ahora esa posibilidad, y para nosotros, los 55 años sería el límite para indicar la cirugía (Fig. 1). A los 45 años, un paciente emétrope tiene visión de J1 a las distancias de 30, 40, 50, 60 y 70 cm. A los 55 años, la visión no supera J3 en cualquiera de las distancias citadas, y por lo general, las lentes difractivas alcanzan niveles iguales o superiores a este valor. El problema se centra en los 50 años, donde la visión intermedia de un cristalino normal puede ser mejor que la de una lente difractiva. Lentes difractivas en emétropes présbitas Estudiar la visión intermedia y de cerca que el paciente tiene con su corrección habitual. Conocer las prestaciones visuales a esas distancias de las diferentes lentes difractivas. Seleccionar la lente más adecuada para cada paciente. Plantear la cirugía a partir de los 55 años, y mejor aún, a partir de los 60 años. Es preferible que exista previamente un leve defecto de refracción (±1,00 D). 4. Faco post-cirugía refractiva corneal Fig. 1. Comparativa de la visión de cerca e intermedia entre los pacientes emétropes de 45, 50 y 55 años y las lentes difractivas. En estos casos creemos que las lentes difractivas juegan un papel muy importante. El paciente ha adquirido una cultura de emetropía y quiere mantener su independencia de la gafa. Son necesarios estudios más concretos sobre el tema para determinar la influencia negativa de añadir, a las aberra- 1492

136. LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES DIFRACTIVAS ciones ópticas originadas por el láser excimer, las de la lente implantada. De todas formas nuestra experiencia personal es favorable y en la actualidad aconsejamos las lentes difractivas en estos casos, especialmente asféricas en miopes y esféricas en hipermétropes 14. Es necesario advertir al paciente la posibilidad de una sorpresa refractiva y también considerar nuestra capacidad de resolverla si se presenta (intercambio de la lente, nuevo tratamiento con láser excimer o implante secundario en piggy-back, por ejemplo). Se va a convertir en una indicación muy importante en los próximos años. Preoperatorio, cirugía y postoperatorio como técnica refractiva 1. Valoración preoperatoria En general debe ser un preoperatorio refractivo: Agudeza visual de lejos y cerca, sin y con corrección, monocular y binocular. Refracción manifiesta y ciclopléjica. Sensibilidad al contraste. Córnea: Espesor, diámetro y curvatura. Topografía y videoqueratografía. Contaje endotelial. Test de Schirmer. Pupila: Fotópica y mesópica. Cristalino: Catarata o cristalino transparente (definirlo en el consentimiento informado). Longitud axial: Biometría ultrasónica u óptica. Cálculo de la lente intraocular: Preciso y realizado por personal especializado. Objetivo emetropía. Instrumentos calibrados. Coincidencia de mediciones consecutivas. El queratómetro convencional tipo Javal sigue siendo muy útil. Biometría: Ultrasónica convencional o de inmersión. Óptica, IOL-Master siempre que sea posible. Comprobar diferencias superiores a 0,20 mm. Elegir la media de las mediciones tomadas. Fórmulas de tercera o cuarta generación (SRK-T o Holladay II). 2. Cirugía Nuestras recomendaciones sobre la cirugía con lentes difractivas son las siguientes: Controlar el astigmatismo Es conveniente seleccionar pacientes de astigmatismo igual o inferior a 1,00 D. En su defecto, programar su corrección intraoperatoria o advertir acerca de su corrección postoperatoria. En general, evitar que el astigmatismo residual sea superior a 0,75 D queratométricas. Marcar el meridiano horizontal de la córnea en la lámpara de hendidura en la sala de preoperatorio. La ciclotorsión en decúbito supino puede distorsionar la valoración del meridiano más curvo. Realizar incisión anastigmática si no queremos inducir cambios o realizar incisión o incisiones anti-astigmatismo en el meridiano más curvo, si queremos inducirlos. Preferimos incisiones opuestas perforantes antes que incisiones relajantes límbicas, aunque las dos técnicas se han mostrado eficaces. Lensectomía cuidadosa Realizar la capsulorrexis de menor diámetro que la óptica de la lente. Disminuir la incidencia de roturas capsulares, situación que puede alterar de forma importante nuestra programación y expectativas. Existen lentes difractivas de tres piezas para el implante en el surco ciliar, pero no siempre se dispone de ellas para una complicación de este tipo. Anillo capsular En todos los casos en los que se implante una lente difractiva. Es nuestra opinión personal, opinión no compartida por otros cirujanos. Los motivos de colocar un anillo son los siguientes: El centrado de la lente difractiva es mejor. Disminuye la incidencia de pliegues en la cápsula posterior, fuente de fenómenos disfotópsicos y de mayor incidencia de opacificación. Favorece el cálculo de la posición estimada de la lente (ELP). Facilita una posible pseudoacomodación. En casos predisponentes a la subluxación del cristalino (alta miopía) facilita la recolocación del complejo saco capsular/lente intraocular. Facilita la cirugía en un hipotético intercambio de lente intraocular. 3. Valoración postoperatoria También el postoperatorio se debe enfocar como refractivo: Agudeza visual de lejos y cerca, sin y con corrección, monocular y binocular. Agudeza visual de cerca e intermedia a 30, 40, 50, 60 y 70 cm. Cuestionario de satisfacción del paciente. Sensibilidad al contraste: Mesópica y fotópica. Monocular y binocular. De lejos y de cerca. Test CST-1800, F.A.C.T. Pauta de cirugía y revisiones (aproximación): Día 1: Lensectomía primer ojo. Día 7: Lensectomía segundo ojo. 1493

VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Día 14: Valoración de agudeza visual y refracción. Si la refracción es igual o superior a 0,50 D, prescribir gafa y no limitar la posibilidad de usarla. Hay que considerar que este tipo del lentes intraoculares proporcionan cierta tolerancia al desenfoque 15. No dudar en prescribir gafa de cerca de +2,50 D durante las primeras semanas si el paciente refiere problemas es este sentido. Día 60: Valoración de agudeza visual y refracción. Si existe emetropía, revisión al 6.º mes. Si existe ametropía «tolerable» prescribir gafa de lejos. Si existe ametropía clínicamente significativa, programar procedimiento refractivo secundario al 3. er mes. Día 90: Realizar ajuste quirúrgico de refracciones residuales. Si es posible, realizar láser excimer (PRK o LASIK). Los resultados obtenidos en nuestro caso son muy buenos 16. CUALIDADES CLÍNICAS DE LAS LENTES INTRAOCULARES DIFRACTIVAS Estas lentes utilizan la difracción para generar dos puntos focales, uno para visión de lejos y otro para visión de cerca. Las lentes difractivas convencionales están formadas por anillos concéntricos que cubren la superficie anterior o posterior de la lente y que se diferencian por escalones que posee de alrededor de 2 µm. Estos anillos son los que provocan las interferencias y producen por lo tanto los dos focos, uno para cerca y otro para lejos. Hay que considerar que la altura del escalón determina la cantidad de dioptrías en que diferirán ambas focales, es decir, la adición que va a tener la lente. Existen diferentes lentes en el mercado con diferentes adiciones marcadas por diferentes alturas de escalón. Hay que considerar que si la altura del escalón es cero toda la luz iría a un foco, el de lejos, y la lente se convierte en monofocal. De manera general las lentes de este tipo tienen una altura que incrementa el camino óptico en 1 / 2 longitud de onda, con lo que consiguen que sobre un 41% de la luz incidente se dirija a cada uno de los focos. De manera general se indica que la distribución de luz en estas lentes es de 50/50, aunque realmente es de 41/41, ya que hay que considerar que un 18% de la luz se pierde y no llega a ninguno de los dos focos. Se utiliza esta terminología para indicar que a ambos focos les llega el mismo porcentaje de luz. El origen de las lentes difractivas lo encontramos en la lente 815LE de 3M y posteriormente en la lente CeeOn 811E de PHARMACIA 17. Hoy día, las lentes representantes de este concepto son las lentes Tecnis Multifocal ZM001 (AMO), Acri.Sil 737-733, Acri.Lyc 447-443, Acri.LISA 366, 536 y 376 (Acri.Tec), ReSTOR Esférica y Asférica (ALCON) y Diffractiva (HumanOptics). Sus características generales se recogen en la Tabla II. Sólo comentaremos las lentes que para nosotros, Tabla II. Características generales de las lentes difractivas. AMO Acri.Tec Alcon ReSTOR ReSTOR ReSTOR Tecnis M 366 376 536 SN60D3 SN6AD3 SN6AD1 2004-2008 2005-2008 2007-2008 2007-2008 2003-2008 2008 2008 Tipo de lente Plegable Plegable Plegable Plegable Plegable Plegable Plegable de 3 piezas plato Monobloque de 3 piezas monobloque monobloque monobloque Material de la óptica Silicona y Acrílica Acrílica Acrílica Acrílica Acrílica Acrílica Acrílica hidrófila con hidrófila hidrófila hidrófoba hidrófoba hidrófoba superficie con superficie con superficie hidrófoba hidrófoba hidrófoba Diseño de la óptica Equiconvexa Equiconvexa Equiconvexa Equiconvexa Biconvexa Biconvexa Biconvexa Borde borde borde borde Borde Borde Borde cuadrado cuadrado cuadrado cuadrado cuadrado cuadrado cuadrado Incisión aconsejada 3,0-4,0 mm 2,0-3,0 mm 2,0-4,0 mm 2,0-4,0 mm 2,0-3,0 mm 2,0-3,0 mm 2,0-3,0 mm Superficie anterior Asférica Asférica Asférica Asférica Esférica Asférica Asférica Estructura difractiva Posterior Anterior Anterior Anterior Anterior Anterior Anterior Distribución de luz 50/50 65/35 65/35 65/35 Variable/pupila Variable/pupila Variable/pupila Rango dióptrico 5-34 0-40 0-44 0-44 6-30 6-30 6-30 Adición en plano de lente 3,60 3,75 3,75 3,75 4,00 4,00 3,00 Adición equivalente en gafa 2,80 3,00 3,00 3,00 3,20 3,20 2,20 1494

136. LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES DIFRACTIVAS Tabla III. Indicaciones generales de las lentes difractivas en función de la refracción y el tipo de cirugía CAT CT MIOPÍA CT HIPER PRESBICIA FACO POST-LASIK DEPENDENCIA PUPILAR ORDENADOR ReSTOR Esférica X X LASIK HIPER SI ReSTOR Asférica X X X X LASIK MIÓPICO SI X AMO TecnisM X BAJA MIOPÍA X LASIK MIÓPICO NO 366/376 LISA X X LASIK MIÓPICO NO X 536 LISA X X X LASIK MIÓPICO NO X CT: Cristalino Transparente. en la actualidad, son las más interesantes, y un esquema general de indicaciones en función de la refracción de los pacientes, que se resume en la Tabla III. Factores generales a considerar Cualidades ópticas: Diseño difractivo específico. AV de lejos, intermedia y de cerca. Sensibilidad al contraste. Halos y deslumbramiento. Material y diseño: Facilidad de implante. Fibrosis de la cápsula anterior. Opacificación cápsula posterior. AMO Tecnis Multifocal (Fig. 2) Cualidades ópticas: Lente difractiva con distribución de luz 50/50 para lejos/cerca (Fig. 3). Agudeza visual de lejos buena, pero ligeramente peor que una lente monofocal. Agudeza visual intermedia insuficiente. Agudeza visual de cerca buena, excelente. Fig. 3. Distribución de luz entre los focos de lejos y cerca de la lente Tecnis M. Aproximadamente el 50% de luz para cada foco. Asférica, sensibilidad al contraste en límites normales. Halos de carácter moderado con escasa significación clínica. Indicaciones: Se puede considerar como lente universal para catarata especialmente. El 90% de los pacientes no usan gafa habitualmente. Especialmente indicada en miopía dentro de su rango de potencia. No aconsejable en alta hipermetropía. Condicionantes quirúrgicos: Lente de silicona o acrílica de tres piezas y borde cuadrado. Incisión para su implante entre 3,0 y 4,0 mm. Dificultad de implante en alta hipermetropía con sacos capsulares pequeños. Índice de opacificación capsular bajo. Acri.LISA 366, 536 y 376 (Fig. 4) Fig. 2. AMO Tecnis Multifocal. Cualidades ópticas: Lentes difractivas con distribución 65/35 para los focos lejos/cerca (Fig. 5). Agudeza visual de lejos buena, similar a una lente monofocal. 1495

VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Fig. 4. Lente difractiva Acri.LISA. Fig. 6. Lente Alcon ReSTOR. Fig. 5. Distribución de luz entre los focos de lejos y cerca de la lente Acri.LISA 366, 536 y 367. Aproximadamente el 65% de la luz para el foco de lejos y el 35% para el foco de cerca. Agudeza visual intermedia suficiente; algunos pacientes necesitan gafa para el ordenador. Agudeza visual de cerca buena, y mejora aún más con buena iluminación. Asférica, sensibilidad al contraste en límites normales. Halos de carácter leve con escasa significación clínica. Indicaciones: Se puede considerar como lente universal para catarata y cristalino transparente 7. El 90% de los pacientes no usan gafa habitualmente. Indicada por igual en miopía e hipermetropía. Condicionantes quirúrgicos: Lentes acrílicas hidrófilas de superficie hidrófoba. 366 diseño en plato, 536 diseño de 3 piezas y 376 diseño monobloque. Incisión de 2,0/3,0 mm para las lentes 366 y 367, y de 3,0/4,0 mm para la 536. Es aconsejable el implante de un anillo capsular en todas ellas. Índice de opacificación capsular alto en 366, y por determinar en 376 y 536. Alcon ReSTOR (Fig. 6) Cualidades ópticas: Lente difractiva apodizada que distribuye de forma variable la luz entre los focos de lejos y de cerca en función del diámetro pupilar 17 (Fig. 7). Fig. 7. Distribución de luz entre los focos de lejos y cerca de la lente ReSTOR. Variable en función del diámetro de la pupila. Agudeza visual de lejos buena, similar a una lente monofocal (especialmente en la noche) 6,8,18. Agudeza visual intermedia suficiente, mejor con el modelo de +3 D. Agudeza visual de cerca buena, que mejora con buena iluminación. Dos posibles adiciones (+4 y +3), en función de las necesidades del paciente. Esférica y asférica 19, ambas con filtro amarillo, sensibilidad al contraste normal. Halos de carácter leve con escasa significación clínica. Indicaciones: Se puede considerar como lente universal en catarata 6 y cristalino transparente 8. El 90% de los pacientes no usan gafa habitualmente. Indicada especialmente en pacientes hipermétropes. En pacientes miopes, con cristalino transparente y pupila fotópica superior a 4 mm, disminuyen las prestaciones ópticas de la lente 18. Condicionantes quirúrgicos: Lente acrílica hidrófoba y monobloque. Incisión para su implante entre 2,0 y 3,0 mm. Índice de opacificación capsular bajo. DIEZ CONSEJOS GENERALES 1. Equipo experto en cirugía refractiva Cirujano y personal auxiliar, especialmente ópticos clínicos, involucrados en el procedimiento. Establecer confianza y credibilidad entre el equipo médico y el paciente. 1496

136. LENTES INTRAOCULARES BIFOCALES DIFRACTIVAS 2. Estudiar factores condicionantes Edad: En los pacientes más jóvenes, entre 45 y 65 años de edad, se obtienen mejor adaptación que en pacientes de más edad, entre 65 y 85 años. Cristalino: En general, la catarata es mejor indicación que el cristalino transparente, y debe ser el primer paso en esta cirugía. Pupila: Evitar pupilas extremas y considerar su influencia según la lente difractiva seleccionada. Refracción previa: Clásicamente se considera a los pacientes hipermétropes como mejores candidatos para una lente multifocal que los pacientes miopes, aunque esta afirmación ha cambiado con las nuevas lentes difractivas. Cualquier ametropía con mácula normal es una buena indicación. 3. Implantar en ambos ojos el mismo tipo de lente difractiva El implante simétrico mejora la agudeza visual de lejos, intermedia y de cerca, siendo menor la incidencia de fenómenos visuales parásitos, halos y deslumbramiento. Se están realizando estudios sobre implantes asimétricos (lente bifocal difractiva + lente bifocal refractiva) pero en general el concepto de simetría sigue siendo la opción más segura. 4. Control del astigmatismo Seleccionar los casos con astigmatismo inferior a 1,0 D. Incisiones anastigmáticas. Incisiones anti-astigmatismo. Posibilidad de corregirlo en el postoperatorio. El astigmatismo residual no debería ser superior a 0,75 D queratométricas. 5. Biometría precisa IOL-Master cuando sea posible. Fórmulas de cálculo apropiadas (SRK-T y Holladay II). Personalizar la constante A de la lente. Los casos de facoemulsificación post-lasik/prk son más complejos. 6. Cirugía cuidadosa Capsulorrexis centrada y cubriendo la óptica. Anillo de tensión capsular aconsejable. La rotura capsular en el implante de una lente difractiva tiene más repercusión que en una lente monofocal. Es aconsejable disponer de una lente difractiva de tres piezas para estas situaciones. 7. Evitar y corregir una sorpresa refractiva Cálculo preciso y optimizado de la lente intraocular. Incisiones anti-astigmatismo. Intercambio de lente (recordar las ventajas que aportan los anillos capsulares). Piggy-back con lente monofocal de tres piezas o con lente fáquica (ICL-STAAR). Cirugía refractiva corneal adicional. Mini queratotomía radial. Queratoplastia térmica (LTK/CK). Láser excimer. La PRK se puede considerar como una buena opción. El LASIK también se puede utilizar. En general puede aumentar los problemas de ojo seco. Con microqueratomo convencional conlleva los riesgos habituales del procedimiento, especialmente desepitelizaciones. Con láser de femtosegundo se disminuyen los riesgos intraoperatorios haciendo seguro el segundo procedimiento. «El LASIK con láser de femtosegundo es a las LIOs multifocales como el láser de Nd:YAG ha sido y es a la cirugía extracapsular y a la facoemulsificación». 8. Descartar problemas de córnea, mácula y nervio óptico Valoración preoperatorio cuidadosa. Realizar retinografía y OCT de rutina. Prevenir procesos inflamatorios. 9. Explicar ventajas e inconvenientes de cada lente difractiva Distinguir entre cantidad y calidad visual. Advertir de la mejoría de la calidad visual con el paso del tiempo (1 año). Los fenómenos ópticos parásitos asociados pueden ser motivo de explante. No descartar el uso de gafa para alguna actividad determinada. En general: 90% de pacientes con independencia de gafas. 10% de pacientes con problemas visuales nocturnos. 20% de pacientes con problemas de halos no invalidantes. 10. Desestimar la cirugía en determinados pacientes Pacientes con altas expectativas o con un perfil psicológico que incluya características como pesimismo, depresión, ansiedad, hostilidad, perfeccionismo o demasiadas exigencia en este sentido. Los cuestionarios para conocer el perfil psicológico de los pacientes podrían ser útiles para indicar o no la cirugía. 1497

VI. ABORDAJE REFRACTIVO DE LA CATARATA Pacientes con altas exigencias visuales por motivos profesionales, por la posibilidad de que los halos y deslumbramientos influyan negativamente en su trabajo. CONCLUSIONES 1. Es una cirugía refractiva personalizada. Ya hemos comentado las consideraciones que atañen a la relación Cirujano-lente intraocular-paciente. 2. No hay una lente difractiva perfecta. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes en visión de lejos, intermedia o de cerca. 3. Los fenómenos ópticos parásitos existen. Los halos y deslumbramientos han disminuido con las lentes de nuevo diseño, pero siguen manifestándose los primeros meses después de la cirugía. Son menores en implantes simétricos y en situaciones de emetropía, y es cierto que con el paso del tiempo van disminuyendo. 4. Posible cirugía refractiva corneal o intraocular adicional. La emetropía es aconsejable ya que las lentes difractivas son muy sensibles a pequeños defectos de refracción, y debemos estar preparados para asumir su corrección. Láser excimer, intercambio de lente y piggy-back, son procedimientos habituales en estas lentes. Por ejemplo, si no se corrige el astigmatismo en la cirugía, la frecuencia de reoperaciones con láser excimer es del 30-40%; si se valora y corrige, la frecuencia baja al 10-15%. 5. Capsulotomía Nd:YAG. Las lentes difractivas toleran mal la opacidad capsular, y es frecuente que se tiendan a realizar capsulotomías precoces para mejorar la calidad visual. Pero no hay que olvidar que si el problema no es la cápsula, sino la mala adaptación del paciente a la lente seleccionada, la capsulotomía compromete la escapatoria hacia el intercambio de la lente. BIBLIOGRAFÍA 1. Javitt JC, Wang F, Trentacost DJ, Rowe M, Tarantino N. 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