Professional Oncology Education Colorectal Cancer Survivorship: The Role of Surgery in the Treatment of Colorectal Cancer Time: 11:06

PowerPoint Slides English Text Spanish Translation Colorectal Cancer Survivorship: The Role of Surgery in the Treatment of Colorectal Cancer VideoTranscript Transcripción del video Colorectal Cancer Survivorship: The Role of Surgery in the Treatment of Colorectal Cancer Miguel A. Rodriguez-Bigas, M.D. Professor Surgical Oncology Professional Oncology Education Colorectal Cancer Survivorship: The Role of Surgery in the Treatment of Colorectal Cancer Time: 11:06 Miguel A. Rodriguez-Bigas, M.D. Professor Surgical Oncology The University of Texas, MD Anderson Cancer Center Hello. I m Miguel Rodriguez-Bigas. I am Professor of Surgery in the Department of Surgical Oncology at The University of Texas MD Anderson Cancer Center. Today, we re going to talk about colorectal cancer. And we re going to talk about the role of surgery in the treatment of colorectal cancer. Supervivencia al cáncer colorrectal: La función de la cirugía en el tratamiento del cáncer colorrectal Educación Oncológica Profesional Supervivencia al cáncer colorrectal: La función de la cirugía en el tratamiento del cáncer colorrectal Duración: 11:06 Dr. Miguel A. Rodríguez-Bigas Profesor Oncología Quirúrgica MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas Hola. Soy Miguel Rodríguez-Bigas, profesor de cirugía en el Departamento de Oncología Quirúrgica del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, y el día de hoy hablaremos del cáncer colorrectal y la función de la cirugía en su tratamiento. 1

Objectives At the conclusion of this lesson, the participant will be able to: Recognize the types of bowel resection used for the treatment of colorectal cancer Discuss intestinal diversions Discuss metastasectomy for the treatment of patients with advanced disease At the conclusion of this talk, you should be able to recognize the types of bowel resection used in the treatment of colorectal cancer, discuss intestinal diversions, and discuss metastasectomy in the treatment of patients with advanced disease. Al término de esta charla, usted podrá reconocer los tipos de resección intestinal utilizados en el tratamiento del cáncer colorrectal; analizar las desviaciones intestinales; y analizar la metastasectomía en el tratamiento de pacientes con una enfermedad avanzada. Surgery for Patients with CRC Only therapy required for early stage cases Primary modality of treatment for localized disease Surgery in patients with colorectal cancer is the only therapy required for early stage cancer. That is, for Stage I, which is the tumors localized within the bowel wall, surgery should be sufficient. For Stage III patients with lymph node involvement, surgery will be part of multimodality treatment. In the colon, in general, we treat those patients with chemotherapy in addition to surgery, and in the rectum, these patients receive chemotherapy and radiation. En el cáncer colorrectal de etapa incipiente, la cirugía es el único tratamiento necesario. Este es el estadio I, cuando los tumores se localizan en la pared del intestino y la cirugía suele ser suficiente. En el estadio III, con afectación de los ganglios linfáticos, la cirugía es parte del tratamiento multimodal. Para el colon, además de la cirugía, por lo general tratamos a los pacientes con quimioterapia, y para el recto, los pacientes reciben quimioterapia y radiación. 2

Importance of Adjuvant Therapy Chemotherapy Increases the likelihood of cure in surgically treated high-risk cases Chemo-radiation Reduces local recurrence by about 50% in rectal cancer Improves sphincter preservation The importance of chemotherapy is that it increases the likely --- the likelihood of cure in surgically treated high-risk cases. Chemoradiation, which is used in most of the time in the rectum, reduces local recurrence by about 50 percent in rectal cancer, and improves sphincter preservation. La quimioterapia aumenta la probabilidad de curación en los casos quirúrgicos de alto riesgo. La quimiorradioterapia, utilizada en el recto la mayoría de las veces, reduce la recurrencia local en un 50% para el cáncer de recto y mejora la preservación del esfínter. Principles of Surgery Removal of the primary tumor with adequate margins May require removal of adjacent organs when tumor attached* Treatment of the draining lymphatics Restoration of organ integrity, if possible *If you separate adhesions of the tumor to other organs and do not resect the organs en bloc, you are compromising the cure rate. There is increased local recurrence and decreased survival. So, what are the principles of surgery in colorectal cancer? It s going to be removal of the primary tumor with adequate margins. It means that there must be adequate margins around the tumor as well as proximal and distal to the tumor. In general, in the colon, at least 5 cm with the principle blood supplies is required in terms of resection for cure. In the rectum, we usually like to get at least 2 cm of distal margin. But, when we -dis --- remove the fat, we would like to get at least 5 cm, unless there are sphincter saving procedures and this patient has being treated with neoadjuvant chemoradiation. The rec --- the surgery in colorectal cancer may require the removal of adjacent organs when the tumor is attached. That means that is --- if the tumor is attached to the primary --- to any other organs, for example, the bladder or the uterus, it is not right to dissect the adhesions. What we need to do is remove the tumor en bloc, in one piece. If we dissect between the adhesions between these organs, 40 to 80 percent of the time, there s going to Entonces, cuáles son los principios de la cirugía en el cáncer colorrectal? Extirpar el tumor primario con márgenes adecuados. Esto significa que debe haber un margen suficiente alrededor del tumor, así como proximal y distal a él. Por lo general, en el colon, para la resección se necesitan por lo menos 5 cm a los principales vasos sanguíneos. En el recto, es preferible tener por lo menos 2 cm de margen distal. Cuando quitamos la grasa, queremos al menos 5 cm, a menos que haya procedimientos de conservación del esfínter y que el paciente haya recibido quimiorradioterapia neoadyuvante. La cirugía de cáncer colorrectal puede requerir la extirpación de órganos adyacentes si el tumor está adherido. Esto significa que si el tumor está unido a otros órganos, como la vejiga o el útero, no es correcto disecar las adherencias. Lo que se debe hacer es extraer el tumor en bloque, en una sola pieza. Si disecamos entre las adherencias de estos órganos, del 40% al 80% de las veces reaparecerá el tumor y se 3

Types of Bowel Resection Segmental resection (most common) Hemicolectomy Low anterior resection Abdominoperineal resection Extended resections Depends on Location of the tumor Presence of obstruction Multiple tumors Hereditary colorectal cancer syndromes be tumor. And we re going to compromise local recurrence and cure. We also have to treat the draining lymphatics. And, we have to restore organ integrity, if possible. What are the types of bowel resection? Hemicolectomy or segmental resection: it depends on where the tumor is located. And, as we ll see in a later slide, we ll show diagrams of where these resections are ---- what are --- what is involved. Low anterior resection, which removes part of the rectum or the low sigmoid. Abdominoperineal resection, where the rectum is removed and an end colostomy is formed. And, extended resections, again, depending on the location of the tumor, the presence of obstructions, whether there are multiple tumors, and hereditary cancer syndromes. All of those will take into account what type of resection we will have to do. compromete la recurrencia local y la curación. También se debe tratar el drenaje de los vasos linfáticos y, en lo posible, restaurar la integridad de los órganos. Cuáles son los tipos de resección intestinal? La hemicolectomía es una resección segmentaria y depende de dónde se encuentre el tumor. Más adelante, en otra diapositiva, veremos diagramas de estas resecciones y en qué consisten. En la resección anterior baja se extrae parte del recto o el sigmoide inferior. En la resección abdominoperineal se extrae el recto y se forma una colostomía terminal. Las resecciones extendidas también dependen de la localización del tumor, la presencia de obstrucciones, y si hay tumores múltiples y síndromes de cáncer hereditario. Todo esto debe tenerse en cuenta para el tipo de resección a realizar. Colorectal Cancer Visual Art: 2011 The University of Texas MD Anderson Cancer Center In the diagram, you will see by different colors the segments of the bowel that are removed in general. A right hemicolectomy in moving --- removing of the cecum, ascending colon, and proximal transverse colon, part of which is seen in this slide in green. The transverse colon could remove --- could involve removal of the transverse colon, which is in green, or doing an extended hemico --- right hemicolectomy which would include up to the descending colon. And, similarly, you can see by the colors what we could be resecting. For example, a descending colectomy, a sigmoid colectomy, and in the lower aspect of the slide, you will see the rectum. And, the rectum depending on what we do, we either can do a segmental resection of the rectum and connect it to a piece of the large bowel. Or we can do an abdominoperineal El diagrama muestra en diferentes colores los segmentos del intestino que por lo general se extraen. Una hemicolectomía derecha extrae el ciego, el colon ascendente y el colon transverso proximal, parte del cual se muestra de color verde. Podría implicar la extirpación de todo el colon transverso. Una hemicolectomía derecha extendida incluiría también el colon descendente. Los colores corresponden a las porciones extirpadas: una colectomía descendente o una colectomía sigmoidea. En la parte inferior se puede ver el recto, donde podemos realizar una resección segmentaria y conectarlo a una parte del intestino grueso. También una resección abdominoperineal o una extirpación del recto y el ano, para luego hacer una colostomía terminal. Esto es si los tumores afectan el músculo del esfínter. 4

resection or removal of the rectum and the anus, and then do an end colostomy. This is in cases where the tumors involve the sphincter muscle. You can see here an abdominoperineal resection where we see the rectum has been removed right here with an end colostomy. Aquí vemos una resección abdominoperineal, donde el recto ha sido extirpado por colostomía terminal. Surgical Diversions Opening in the abdominal wall which connects an internal organ or the secretions of an internal organ to the skin Location of bowel diverted Colostomy Ileostomy Types Loop Not completely diverting End Completely diverting What are surgical diversions? These are openings in the abdominal wall which connect an --- an internal organ or the secretions of that internal organ to the skin. For example, a pancreatic fistula connects the pancreatic fluid to the skin. A gastrocutaneous fistula, gastric contents or stomach to the skin. And a colostomy connects the colon or the fecal material exiting through the skin. Similarly, an ileostomy connects the ileum or the small bowel, that part of the small bowel which is the ileum, outside to the skin. They could be loop stomas which are not completely diverting, or end stomas which are completely diverting, like we saw in the previous diagram of the abdominoperineal resection. Each of these types of procedures have indications. In general, if there is an obstructing tumor in the rectum, a loop colostomy could be performed or an end colostomy. If an end Qué son las desviaciones quirúrgicas? Son aberturas en la pared abdominal que conectan la piel un órgano interno y sus secreciones. Por ejemplo, una fístula pancreática conecta el fluido pancreático a la piel, una fístula gastrocutánea conecta el contenido gástrico o el estómago a la piel, y una colostomía conecta el colon y la materia fecal saliente a través de la piel. Del mismo modo, una ileostomía conecta el íleon, una parte del intestino delgado, hacia el exterior de la piel. Pueden ser estomas en asa, sin desviación completa, o estomas terminales, con desviación completa, como vimos en el diagrama anterior de la resección abdominoperineal. Cada uno de estos procedimientos tiene sus indicaciones. En general, si hay un tumor obstructivo en el recto, se puede realizar una colostomía en asa o terminal. Si se hace una colostomía terminal, la porción distal del 5

Colostomy Ileostomy colostomy is performed, the distal part of the bowel has to be vented because of the risk of a closed loop obstruction with rupture of the segment that is left in place. We see here an end colostomy. In here, we see a loop --- I m sorry, an end ileostomy. intestino debe ser ventilada, por el riesgo de ruptura que una obstrucción de asa cerrada presenta para el segmento restante. Aquí se ve una colostomía terminal. Así es como se vería una ileostomía terminal. Visual Art: 2011 The University of Texas MD Anderson Cancer Center Role of Bowel Diversions Temporary or permanent depends on the situation Permanent Used when sphincter muscles can not be preserved For palliation in select cases of unresectable disease Temporary Used to protect an anastomosis or Decompression prior to definitive resection These diversions could be either temporary or perman --- permanent depending on the situation. A permanent stoma is used when the sphincter muscles cannot be preserved, as mentioned already in the abdominoperineal resection. Or, it could be done for palliation purposes in a resectable disease. Temporary, is used to protect an anastomosis or for decompression prior to definitive resection of a patient who has an obstructive tumor. Estas desviaciones pueden ser temporales o permanentes, dependiendo de la situación. Se utiliza un estoma permanente cuando los músculos del esfínter no pueden ser preservados, como en la resección abdominoperineal. Puede hacerse con fines paliativos en una enfermedad resecable. El estoma temporal se utiliza para proteger la anastomosis o para descompresión antes de la resección definitiva de un paciente con un tumor obstructivo. 6

Metastasectomy 25 % of patients present with metastases at the time of diagnosis of colorectal cancer Common sites include liver and lung Majority are unresectable Optimal treatment of the primary tumor is not always parallel to optimal treatment of metastases What about the role of liver --- of metastasectomy? Approximately 25% of patients with colorectal cancer present with metastases at the time of diagnosis. The most common sites are liver and lung. Unfortunately, the majority of them are unresectable. But there is a group of patients that will be resectable. And, the optimal treatment would be removal of the primary tumor with the metastases, if possible. However, this may not always be optimal. Cuál es la función de la metastasectomía? Un 25% de los pacientes con cáncer colorrectal presentan metástasis al momento del diagnóstico. Los sitios más comunes son el hígado y el pulmón. Desafortunadamente, la mayoría de ellos no son extirpables, pero en un grupo de pacientes sí lo son. El tratamiento óptimo es, en lo posible, la extirpación del tumor primario junto con las metástasis, pero esto no siempre puede resultar óptimo. Metastasectomy Factors to consider when evaluating for possible metastasectomy Performance status Status of the primary tumor Symptoms Status of metastases Site(s) Solitary vs. multiple Resectable vs. unresectable The factors to consider when evaluating for possible metastasectomy include the performance status. How is the patient doing? Is the patient mobile? Is he work --- is he or she working? Are they having any symptoms? The status of the primary tumor: Does it invade another organ? How much of a surgery would that be. For example, if it invades the bladder at the trigone, then a pelvic exenteration removal of the bladder, rectum and anus may be necessary as well as the prostate in a male. So, this has to be taken into consideration, the status of the primary tumor. The symptoms. Is the patient symptomatic? And, obviously the status of the metastases. Is it single? Is it multiple? Can it be resected? Or, Are we going to be leaving disease behind? All of these factors have to be considered because there is no use of doing surgery [if you are] leaving tumor behind. Los factores a considerar ante una posible metastasectomía deben incluir el estado de desempeño. Cómo está el paciente? Tiene movilidad? Está trabajando? Manifiesta algún síntoma? También el estado del tumor primario, invade algún otro órgano? Qué nivel de cirugía debe usarse? Por ejemplo, si invade la vejiga en el trígono, puede ser necesaria una exenteración pélvica de la vejiga, el recto y el ano, así como de la próstata en el hombre. Por eso debe tenerse en cuenta el estado del tumor primario. Los síntomas: el paciente es sintomático? Y, claramente, el estado de la metástasis: es única? Es múltiple? Puede extirparse? Dejaremos parte del tumor? Todos estos factores deben tenerse en cuenta porque de nada sirve la cirugía si se deja parte del tumor. 7

Metastasectomy Treatment (synchronous metastases) Chemotherapy followed by synchronous resection of the primary tumor and metastases (synchronous resection) Example colon and liver Resection of primary tumor followed by chemotherapy and resection of metastatic disease (staged resection) Symptomatic primary tumor The treatment of synchronous metastases, that is, metas --- metastases present at the time of diagnosis, may involve chemotherapy followed by synchronous resection of the primary tumor and the metastases. For example, resection of the liver as well as a colon primary tumor, or resection of the primary tumor followed by chemotherapy and resection of the metastatic disease, staged resection. That --- We do that at times in symptomatic primary tumors or in patients that we think that they re going to obstruct. Or they re going to develop problems. In addition, this is what has been called the classic approach, where we try to resect the primary tumor followed by the metastasectomy. El tratamiento de metástasis sincrónicas, es decir, presentes al momento del diagnóstico, puede requerir quimioterapia seguida de la resección simultánea del tumor primario y la metástasis. Por ejemplo, resección del hígado y el tumor de colon primario, o del tumor primario seguida de quimioterapia y la resección de la enfermedad metastásica; es decir, por etapas. A veces lo hacemos en tumores primarios sintomáticos o en pacientes que creemos tendrán una obstrucción o que van a desarrollar problemas. Además, esto es a lo que se llama el enfoque clásico, donde se trata de extirpar el tumor primario seguido de una metastasectomía. Metastasectomy Treatment (metachronous metastases) Chemotherapy followed resection Resection followed by chemotherapy Treatment of metachronous metastases, that is, metast - metastases that appear some time after resection of the primary tumor, involve, in general, chemotherapy followed by resection, followed by chemotherapy. El tratamiento de metástasis metacrónicas, es decir, que aparecen tiempo después de la resección del tumor primario, por lo general requiere quimioterapia seguida de resección, y nueva quimioterapia. 8

Metastasectomy Treatment of metastatic disease With newer chemotherapeutic and biological agents previously unresectable disease can be converted to resectable disease In some cases even metastases in two organ sites (liver and lung) can be potentially resected and long term survival achieved With the newer chemotherapeutic and biological agents, previously unresectable disease can be converted to resectable disease. And, in some cases, even two organ sites, liver and lung can potentially be resected and long-term survival achieved. However, each patient is different. And, we have to evaluate each individual by itself. And, we should evaluate them in a multidisciplinary fashion. Con los nuevos fármacos antineoplásicos y biológicos, los tumores previamente no extirpables pueden convertirse en extirpables. A veces pueden resecarse hasta dos órganos, como el hígado y el pulmón, para lograr una supervivencia a largo plazo; sin embargo, cada paciente es diferente. Se debe evaluar a cada individuo por separado y de manera multidisciplinaria. Metastasectomy Factors to consider prior to surgical treatment of metastatic disease Can the disease be resected completely? Performance status of the patient Disease free interval Response to chemotherapy Natural history of the disease Site(s) Factors to consider prior to surgical treatment of the metastatic disease include, Can the disease be resected completely? What has been the disease free interval? How is the patient doing? Has this patient had response to chemotherapy? The natural history of the disease and obviously the site of the metastasis and the extent of the surgery that needs to be performed. Veamos los factores a considerar antes del tratamiento quirúrgico de la enfermedad metastásica. Puede extirparse completamente? Cuál fue el intervalo libre de enfermedad? Cómo está el paciente? Ha respondido a la quimioterapia? La historia natural de la enfermedad y, claramente, el sitio de la metástasis y la extensión de la cirugía a realizar. 9

Summary Surgical resection is the primary treatment for patients with localized CRC Bowel diversion may be temporary or permanent depending on the indication Metastasectomy may be considered in patients without widespread disease Each patient is different and treatment needs to be individualized So, in summary, surgical resection is the primary treatment for patients with localized colorectal cancer. Bowel diversion may be temporary or perman --- permanent depending on the indication. Metastasectomy may be considered in patients without widespread disease. Each patient is different and treatment needs to be individualized in a multidisciplinary fashion. I would like to thank you for your attention and we would value your feedback. Thank you. En resumen, la resección quirúrgica es el tratamiento primario para los pacientes con cáncer colorrectal localizado. La desviación intestinal puede ser temporal o permanente, según los indicios. La metastasectomía puede considerarse en enfermedades no muy extendidas. Cada paciente es diferente y el tratamiento debe ser individualizado de manera multidisciplinaria. Quiero agradecer su atención y cualquier comentario que nos haga llegar. Gracias. 10