UNA CAUSA POCO COMUN DE PROPTOSIS UNILATERAL Dra. Arrabal Arrabal Dra. García Butenegro Dra. Tejeda Pérez LXI Sesión Interhospitalaria Medicina Interna 17 de abril de 2015
Varón de 82 años: NRAMC. HTA de buen control. DMNID tipo 2 en tratamiento con ADO. Trastorno paranoide estable sin deterioro cognitivo. Ojo derecho amblíope. Tto habitual: Citalopram 20 mg/d, risperidona 0,5 mg /noche, furosemida 40 mg/12h y repaglinida 0,5 mg/8h.
MOTIVO DE CONSULTA PROPTOSIS DOLOROSA DE OJO DERECHO DISMINUCIÓN DE AGUDEZA VISUAL OD. PTOSIS PALPEBRAL DERECHA. 48HORAS ANTES TRAUMATISMO CON BARRA DE MADERA
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA OD Ptosis del párpado superior derecho. Blefaritis mixta hiperémica. Quemosis inferior marcada con latido. Fondo de ojo imposible por catarata. Midriasis media arreactiva. Restricción/paresia a la supraversión, infraversión y levoversión. Impresiona de exoftalmos. No se palpan escalones oseos, crepitantes subcutaneos ni hipoestesia del infraorbitario.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CT ORBITARIO: Ocupación del seno frontal derecho. Reacción cortical de la parte posterior del techo de la órbita de 27x21x8mm. Debajo de dicha reacción presenta aumento de partes blandas extraconalde 18x19x5 mm con pequeña colección en su interior con efecto masa sobre musculo recto y oblicuo superior. Proptosis ocular de 5 mm.
DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO SINUSITIS FRONTAL COMPLICADA CON CAMBIOS FLEMONOSOS Y ABSCESO ORBICULAR EXTRACONAL CON EFECTO MASA SOBRE MUSCULO RECTO Y OBLICUO SUPERIOR. PROPTOSIS DE 5 MM.
URGENCIAS ORL
VALORACIÓN ORL. NO EXISTE SINUSITIS FRONTAL. FRACTURA DEL TECHO ORBITARIO DE OJO DERECHO CON HEMATOMA/ABSCESO SUBPERIÓSTICO SIN ACCESO INTRANASAL.
URGENCIAS MEDICINA INTERNA
DERIVACIÓN POR OFTALMOLOGÍA PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL DERECHO EN PACIENTE CON FRCV. - Ptosis palpebral derecha. - Paresia de músculos oculares. - Midriasis arreactiva. - Dolor ocular. PROPTOSIS DE OJO DERECHO.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Analítica: Bioquímica: Gluc: 161, PCR: 61. Hemograma: Normal. E.coagulación: Fibrinógeno: 763. 1. Rx de torax: Dentro de la normalidad. 2. TAC craneal: Normal para la edad del paciente.
JUICIO CLÍNICO SINUSITIS FRONTAL COMPLICADA CON CAMBIOS FLEMONOSOS Y ABSCESO ORBITARIO EXTRACONAL. PLAN ANTIBIOTERAPIA( Vancomicina+ Metronidazol+ Ceftriaxona) DRENAJE DE ABSCESO POR VÍA ORBITARIA.
INGRESO EN OFTALMOLOGÍA RMN ORBITARIA: - Lesión ósea en ala mayor de esfenoides derecho de 28x28x15 mm que desplaza el músculo recto superior y elevador del párpado superior de aspecto neoplásico. - Bultafmos y proptosis de globo ocular derecho.
INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA ( 5º DIA INGRESO) -SOLICITUD DE TRASLADO A SERVICIO DE MI. -COMPLETAR ESTUDIO DE MASA OSEA ORBITARIA DE ASPECTO NEOPLÁSICO.
REHISTORIAR AL PACIENTE - Antecedentes de cirugía urológica por hematuria?. - Niega síndrome constitucional. - Asintomático por órganos y aparatos. - Exploración física sin cambios. * Ptosis palpebral derecha. *Midriasis media arreactiva. *Limitacion a la elevación y levoversion de la mirada ( recto superior e interno). *Proptosis ocular derecha.
JUICIO CLÍNICO LESIÓN DEL III PAR CRANEAL ( MOC) PROPTOSIS OCULAR SECUDARIA A LESION OSEA EXPANSIVA ORBITARIA.
ÓRBITA
CT ORBITA. CORTES SAGITALES OD
CT ORBITA. CORTES SAGITALES OJO IZQ-OJO DERECHO
CT ÓRBITA.CORTES CORONALES
RMN CORTE AXIAL. CORTE CORONAL CORTE SAGITAL
LESIONES EXPANSIVAS ORBITARIAS TRAUMATISMOS. ENF. INFLAMATORIAS - Celulitis orbitarias postseptales - Orbitopatia tiroidea. -Pseudotumor inflamatorio orbitario - Granuloma eosinófilo del ápex orbitario ENFERMEDADES INFECCIOSAS. - Celulitis - Aspergilosis - Mucormicosis - Leishmaniasis - TBC NEOPLASIAS -Primarias - Metástasis
NEOPLASIAS ORBITARIAS PRIMARIAS ( 92%-98%): -BENIGNAS: Hemangioma cavernoso Meningioma Fibrohistiocitoma -MALIGNAS: Linfoma Melanoma Mieloma Leucemia METÁSTASIS ( 2%.8%):
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rx de tórax ( revisión): ICT en el límite alto de la normalidad. Senos costofrénicos libres. No condensaciones ni masas pulmonares. Analítica: Hemograma y coagulación normal VSG: 54 mm Bioquímica: FA : 1511. LDH:619 PSA: 2.722 ( 0-4) * Prostatectomia ( 1991): Pieza quirúrgica de 60 gr. Biopsia compatible con HBP
TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO Próstatade morfología irregular y aumento de tamaño de aspecto maligno infiltrando vesículas seminales y cara anterior de recto. Afectación de ambos meatos ureterales que condiciona una ureterohidronefrosis izquierda. Metástasis ósea de la rama isquiopubiana derecha y probable metástasis ósea del cuerpo del esternón.
PRUEBAS UROLÓGICAS DIRIGIDAS TACTO RECTAL: Próstatagrado I. Consistencia petrea. BIOPSIA PROSTÁTICA: Adenocarcinoma pobremente diferenciadogrado 4+5 de Gleason.
DIAGNÓSTICO ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA AVANZADO CON METÁSTASIS OSEAS MÚLTIPLES. PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL Y PROPTOSIS DERECHA POR METÁSTASIS ÓSEA ORBITARIA.
TRATAMIENTO CORTICOIDES. Predisona 5 mg/12horas vo. ANTIADRÓGENO. Bicalutamida 50 mg /dia vo ANÁLOGO LHRH Zoladex ( Goserelina) trimestral depot QUIMIOTERAPIA BIFOSFONATOS ( Zoledronato) + CALCIO + VITAMINA D
METÁSTASIS ORBITARIAS Raras (2-8%) de tumores orbitarios. En neonatos y en adultos a partir 7ª década. Crecimiento rápido ( proptosis bruscas). La gran mayoría extraconales. Sobre todo en techo y cara lateral de órbita ( 71%). Modo de presentación: - Debut de neoplasia (20%). - En el seno de neoplasia avanzada ( 80%).
METÁSTASIS ORBITARIAS.ETIOLOGÍA. 48% Mama. 18% Pulmón. 12% Próstata ( osteoblásticas). 12% Piel. 11-19%: Origen desconocido. Otros : Riñón, TGI.
METÁSTASIS ORBITARIAS. DISEMINACIÓN VÍA HEMATÓGENA ARTERIAL. ( émbolos tumorales que sobrepasan el filtro pulmonar) * Arteria oftálmica ( agujero óptico) :
CLÍNICA DE MTX ORBITARIAS MÁS FRECUENTES : - Alteración de la motilidad ocular (50%). - Proptosis (26%) y enoftalmos. - Dolor ocular.(20%). - Disminución de la agudeza visual ( 20%) POCO FRECUENTES: - Pulsación del globo ocular (1,5%) sincrónica con latido cardiaco ( osteolisis del techo orbitario).
DIAGNÓSTICO DE MTX ORBITARIAS CT ORBITARIA ( Elección): Imagen hipodensa RMN ORBITARIA. T1: Lesión hipointensa. T2: Lesión hiperintensa. ECOGRAFÍA ORBITARIA. CITOLOGÍA-MICROBIOPSIA MEDIANTE PAAF(marcadores hormonales). MARCADORES ANALÍTICOS. Próstata: PSA,FA. Seminoma: Gonadotropina coriónica ( hcg). Carcinoide: Acido 5-hidroxi- indolacético en orina. OTROS ( mamografía en mujeres, estudio de próstata, radiología torácica ).
PRONÓSTICO: Mal pronóstico : 7-30 meses TRATAMIENTO : *Tratamiento del tumor primario. *Tratamiento local de MTX ( RT o QX): 1.- Dolor ocular. 2.- Pérdida de agudeza visual.
CONCLUSIONES Precisa de un abordaje multidisciplinar. En toda sospecha de MTX orbitaria: * Examen de mamaen la mujer. * Examen de próstata en varones. * Examen broncopulmonar en ambos sexos. Se deben sospechar en paciente anciano ante una masa de localización extraconal en zona superior o lateral de órbita con destrucción ósea. Tras prostatectomía por HBP ( se conserva la cápsula prostática) se deben seguir revisiones urológicas con tacto rectal y PSA por riesgo aumetado de CP.
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN