AGRADECIMIENTO. Expreso mis más sinceros agradecimientos al Dr. Juan. Cabrera el cual en todo momento estuvo

AGRADECIMIENTO Expreso mis más sinceros agradecimientos al Dr. Juan Cabrera el cual en todo momento estuvo presto a brindarme la ayuda respectiva durante el tiempo de realización de la presenta monografía, ya que sin su orientación no sería factible la elaboración de la misma Así mismo agradezco al Dr. Patricio M. quien me colabora con algunos textos y datos de importancia para la redacción de la esta monografía. 1

DEDICATORIA Ante todo doy gracias a Dios de todo corazón y dedico con mucho cariño este informe a mi madre, quien toda su vida se sacrificó por darme un mejor futuro mediante el estudio. A mis preciosos hijos Luisito y Maite, quienes son la alegría y el tesoro de mi corazón. Al amor de mi vida, mi esposo Adrián quien en todo momento esta ahí para ayudarme, alentándome a ser alguien mejor cada día. 2

JUSTIFICACIÓN. La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad que pueden padecer niños y adolescentes, muchos de ellos no saben que padecen, dicha enfermedad se produce por tener insuficiente cantidad de una hormona llamada Insulina, que es necesaria para normalizar el nivel de azúcar (glucosa) en la sangre, por eso, el diabético tiene unos niveles de glucosa en sangre (glucemia) superiores a los normales (60 110 mg/dl). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Ecuador hay aproximadamente 700.000 personas con diabetes, que equivalen al 5% de la población del cual el 2% son niños y adolescentes. Si bien ya se han diagnosticado pacientes en el 50%, el porcentaje restante desconoce si padece la enfermedad porque no se realiza chequeos. La diabetes es la segunda enfermedad crónica más común en la infancia. Antiguamente era una enfermedad propia de adultos, pero con el crecimiento del índice de obesidad infantil, asociado a una vida sedentaria y a los malos hábitos alimenticios, los casos de diabetes infantil han aumentado considerablemente entre los niños y las niñas. La diabetes infantil o MODY supone entre el 10 y el 15 por ciento del total de la diabetes y es la segunda enfermedad crónica más frecuente en la infancia. En España, unos 30.000 niños menores de 15 años tienen diabetes y cada año se producen unos 1.100 casos nuevos. Por todas estas razones es necesario un consentimiento y concientización sobre esta enfermedad que cada vez afectara más a niños y jóvenes en temprana edad. 3

OBJETIVOS GENERALES El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer los procedimientos médicos y exámenes de laboratorio utilizados en el diagnóstico de la diabetes infantil o diabetes MODY, para de esta manera tener una guía de fácil comprensión sobre los mismos y su relación como desencadenantes para dicha enfermedad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Identificar los aspectos generales de la diabetes MODY. 2.- Analizar los diferentes procedimientos para tratamiento de la diabetes infantil. 3.- Estar al tanto de la manera correcta en la que un médico debe realizar los ajustes de insulina en el niño diabético. 4.- Conocer las descompensaciones diabéticas en el niño sus síntomas y desencadenantes. 5.- Saber que pruebas de laboratorio el paciente puede realizarse periódicamente para auto controlarse. 6.- Distinguir la manera adecuada en la que un niño con diabetes MODY debe alimentarse y realizar ejercicio diario. 4

INTRODUCCIÓN La Diabetes es una enfermedad en la que se produce una mala utilización de los azúcares (hidratos de carbono), como consecuencia de una falta de insulina. La insulina es una substancia (hormonal) fabricada por el páncreas, que es una glándula situada en la parte izquierda del abdomen, muy cerca del estómago. Nuestro cuerpo es un conjunto de órganos (corazón, cerebro, músculos, etc.) y cada órgano tiene un trabajo particular que realizar. Al igual que no hay nada en el mundo que trabaje sin energía nuestro cuerpo para funcionar también la necesita. Esta energía la podemos obtener a partir de los alimentos que ingerimos. Generalmente la mitad de lo que comemos contiene hidratos de carbono (azúcares), los cuales, una vez que hayan pasado al estómago e intestino, se transforman mediante la digestión en glucosa, que es azúcar más sencillo. Cuando los hidratos de carbono se encuentran en forma de glucosa, pasan a la sangre y es en este momento cuando actúa la insulina, esta es necesaria para que la glucosa entre en las células, y así pueda ser utilizada como fuente de energía. Si nos falta la insulina, la glucosa no puede entrar, y la célula no funciona porque le falta energía. En los diabéticos lo que ocurre es que su páncreas no fabrica insulina, por lo que al faltar ésta, la glucosa no entra en las células, y así el niño diabético irá poniéndose enfermo. 5

Una manera de solucionarlo es la insulina que se les da a las personas que les falta es decir pacientes diabéticos. Esta insulina se administra en forma de inyecciones diarias. Las causas de la diabetes todavía no se las conocen con exactitud por qué algunas personas se hacen diabéticas y otras no. Se nace con la predisposición a padecer diabetes pero se necesitan otros factores para que aparezca (infecciones por virus, alteración en las defensas del organismo). Para saber si un niño es diabético lo primero que puede llamar la atención es que: El niño a pesar de comer mucho (POLIFAGIA) adelgaza. En otras ocasiones, aunque menos frecuentemente, el niño pierde el apetito (ANOREXIA) y también adelgaza. El niño orinará mucho (POLIURIA), pudiendo incluso orinarse en la cama, cuando hacía ya tiempo que no le ocurría. Beberá mucho (POLIDIPSIA). Se encuentra más cansado de lo habitual (ASTENIA). Pueden producirse cambios en el carácter del niño, pudiendo volverse irritable. Ante toda esta serie de síntomas y signos debemos sospechar una Diabetes. Posteriormente será el médico quien mediante análisis confirmará o descartara un diagnóstico de diabetes. 6

CAPÍTULO I QUE ES LA DIABETES MODY La diabetes tipo MODY (del inglés Maturity Onset Diabetes of the Young) se caracteriza porque los enfermos debutan con menos de 25 años, porque su herencia es autosómica dominante, por eso es frecuente encontrar 3 generaciones de una misma familia afectadas y porque no necesitan insulina al menos en los 5 años posteriores al diagnóstico. Se conocen 7 genes implicados de diabetes MODY. La mayoría de ellos son factores de trascripción que intervienen en el desarrollo embrionario. Según cual sea el gen implicado se puede clasificar en distintos tipos. Siendo MODY 2 y MODY 3 los más comunes. MODY 2: En este caso el defecto no se encuentra en un factor de transcripción sino en distintas mutaciones del gen de la glucosa kinasa que provocan una disminución de su actividad fosforiladora. Es una diabetes leve ya que raramente presenta síntomas y no necesita tratamiento específico, excepto en el embarazo. Presentan una secreción de insulina en respuesta a glucosa retardada y un menor incremento de glucógeno hepático. Se han descrito también mutaciones inactivantes de este gen en homozigosis que causan una diabetes neonatal permanente, así como mutaciones activadoras en heterozigosis que causan hipoglucemia hiperinsulémica persistente en la infancia. La diabetes neonatal tiene una prevalencia de 1 entre 300000 nacimientos y también puede ser debida a mutaciones en alguna de las subunidades del canal de K+ dependiente de ATP (implicado en la señalización de la célula beta pancreática) que provocan alteraciones en la secreción de insulina. Dependiendo de la región donde esté la mutación esta diabetes neonatal será permanente o transitoria. Dr. Aschner P. GUÍAS ALAD DE DIAGNÓSTICO, CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS. Páginas de la 17 a la 22 7

MODY 3: Debida a mutaciones en el gen HNF-1a, factor de transcripción expresado en el páncreas, hígado y riñón. Interviene en el desarrollo embrionario y está regulado por si mismo o por HNF-4a (causante de MODY 1). Los afectados presentan una glucemia normal hasta los 10 años, luego hay un deterioro de la tolerancia a glucosa, hecho que causa una necesidad de tratamiento (dieta, hipoglucemiantes o insulina). Este es el tipo más frecuente en la población adulta de procedencia hospitalaria. Estos enfermos, como todos los que tienen afectados factores de transcripción involucrados en MODY, tienen un deterioro en la función beta pancreática al largo de su vida, de forma que a los 30 años ya tienen una evidente disminución de la secreción de insulina. Por eso, los MODY 2 (que tienen afectada la glucoquinasa) presentan una concentración de glucosa en ayuno que prácticamente no cambia con la edad, mientras que en los MODY 3 se observa un incremento progresivo que hace que a los 30 años ya presenten concentraciones de glucosa muy elevadas. TIPOS DE DIABETES EN EL NIÑO Existen varios tipos de diabetes. En el niño casi el 90% padecen una diabetes mellitus tipo 1 debido a un déficit de producción de insulina. Es conveniente saber que hay otro tipo de Diabetes Mellitus, la tipo 2, que no precisa insulina para su tratamiento y que acontece preferentemente en personas mayores. EPIDEMIOLOGÍA EN DIABETES TIPO 1 La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad que cada vez se presenta con más frecuencia. En los últimos años se han realizado estudios epidemiológicos que Dr. Aschner P. GUÍAS ALAD DE DIAGNÓSTICO, CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS. Páginas de la 17 a la 22 8

muestran un aumento del número de casos cercano al 5% anual. Esto quiere decir probablemente que los factores ambientales que junto con los genéticos determinan la aparición de la enfermedad, están produciendo una mayor influencia. Su análisis podría permitir detectar precozmente y quizá prevenir algunos casos de diabetes infantil. En España también se ha observado un aumento en la aparición del número de casos. En las diferentes comunidades autónomas cada año se diagnostican entre 10 y 20 niños menores de 14 años por 100.000 niños en total. De estos datos se deduce que 1 por cada 1.000 niños en esta edad es diabético y que hay unos 10.000 niños con diabetes en España. UTILIZACIÓN DE LOS ALIMENTOS El primer paso para comprender la diabetes es entender cómo el cuerpo utiliza el azúcar, los alimentos que lo proporcionan y las consecuencias de la falta de Insulina. Las personas necesitamos tomar alimentos que nos van a proporcionar la energía necesaria para el funcionamiento de los diversos órganos del cuerpo, permitiendo a su vez renovar las partes del organismo que se van gastando; en los niños los alimentos tienen además una función importante como es la de permitir el crecimiento y desarrollo del cuerpo. Los alimentos que tomamos tienen fundamentalmente distintas proporciones de: Hidratos de Carbono o Azúcares, Proteínas y Grasas. Los Hidratos de Carbono se encuentran preferentemente en el reino vegetal como en legumbres, frutas, harinas, etc. Dr. Aschner P. GUÍAS ALAD DE DIAGNÓSTICO, CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS. Páginas de la 17 a la 22 9

Las Proteínas y las Grasas se encuentran preferentemente en el reino animal como las carnes, pescados, huevos, etc. Los alimentos no pueden ser aprovechados directamente por el organismo, el aparato digestivo se encarga de transformarlos en sustancias más pequeñas por ejemplo a los hidratos de carbono en un azúcar llamado glucosa) que pueden así pasar a la sangre para ser utilizados adecuadamente. La corriente sanguínea lleva glucosa hasta las células y éstas la utilizan como fuente de producción de energía inmediata y la sobrante se almacena en el hígado y músculos en forma de Glucógeno, constituyendo una energía de reserva. Por fin, cuando estos depósitos ya están llenos, el exceso de glucosa se transforma en grasa y se acumula. Las proteínas se utilizan fundamentalmente para el crecimiento y desarrollo en los niños, y para reponer las partes gastadas del cuerpo. Las grasas constituyen la energía de reserva del organismo. FLUCTUACIONES NORMALES DE LA GLUCOSA Como la glucosa es tan importante para que el cuerpo humano pueda realizar sus funciones, éste intenta mantenerla en la sangre en valores que van desde 70mg/dl hasta 110 mg/dl. La glucemia asciende 1 o 2 horas después de las comidas y esto origina la respuesta del páncreas que envía Insulina para introducir la glucosa en las células, permitiendo así tener de nuevo un valor de glucosa en sangre normal (70-110 mg/dl.). Dr. Aschner. P. GUÍAS ALAD DE DIAGNÓSTICO, CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS. Páginas de la 17 a la 22 10

(Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL página 16) Cuando hace varias horas que no se ha comido y la glucosa sanguínea comienza a descender, el cerebro envía órdenes a ciertas glándulas del organismo para que liberen sustancias hormonales como el Glucagón, Adrenalina, Cortisona y Hormona del Crecimiento, que consiguen, al actuar sobre el hígado y los músculos, liberar la glucosa almacenada en ellos y aumentarla en la sangre. Cuando la glucosa sanguínea es baja y el almacenamiento de glucosa en hígado y músculos también es bajo, entonces la mayoría de la energía procede de la degradación de la grasa, esto sucede en el ayuno prolongado. Cuando la grasa se usa como principal fuente de energía, el hígado la convierte en cuerpos cetónicos, entre los que se encuentra la acetona, y van a la sangre y de ahí son eliminados por la orina y por el aliento. DÉFICIT DE INSULINA Cuando se tiene menos cantidad de Insulina por no funcionar bien el páncreas, se dificulta el transporte de la glucosa al interior de las células de los órganos y ésta queda en la sangre, aumentando su nivel por encima de valores normales, a la vez que las células no tienen energía suficiente para funcionar adecuadamente. Dr. Aschner. P. GUÍAS ALAD DE DIAGNÓSTICO, CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS. Páginas de la 17 a la 22 11

Ante esta situación, el organismo utiliza como fuente de energía a la grasa por lo que se producen cuerpos cetónicos. GLUCOSA EN EL RIÑON La sangre circula por todo el organismo y llega hasta el riñón donde se filtra y se limpia, eliminando las sustancias que le sobran. Si la glucemia es normal, el riñón no deja eliminar glucosa por la orina, pero cuando la glucemia está aumentada y supera a 180 mg/dl como ocurre en la diabetes, aparece glucosa en la orina y es un reflejo de los niveles que había en la sangre cuando se filtró. (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL página 19) Esto ocurre cuando la glucemia supera, como término medio, los 160-180 mg/dl., a lo que se le llama umbral del riñón para la glucosa. Este umbral puede variar de unas personas a otras y en algunos casos, ser incluso superior a 200 o inferior a 165 mg/dl. Si la glucemia supera a 180 mg/dl. la glucosa aparece en la orina. Cuanto mayor es la cantidad de glucosa que hay en la sangre, mayor es la derrama sobre la presa del riñón, con la mayor cantidad de glucosa en la orina. Comisión de la A.E.P LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL. II Edición Páginas de la 10 a la 30 12

(Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL página 20) Así, utilizamos el término umbral del riñón para la glucosa, para explicar que los niveles de glucemia por encima de éste hacen que aparezca glucosa en la orina. Este umbral puede variar de unas personas a otras y en algunos casos, ser incluso superior a 200 o inferior a 165 mg/dl. MANIFESTACIONES DE LA DIABETES Como todas las nociones comentadas, pueden comprenderse los síntomas y signos que tiene el niño cuando inicia su diabetes. 1. Se acumulan cantidades importantes de glucosa en la sangre por no tener insulina. Las células piden energía y el organismo la envía desde los depósitos de glucosa. A esta elevación de la glucosa en la sangre la llamamos HIPERGLUCEMIA 2. Cuando la glucosa se eleva en la sangre por encima de un determinado nivel, aparece en la orina. A la presencia de glucosa en la orina se le llama GLUCOSURIA. 3. Para que la glucosa pueda eliminarse por la orina es necesario que se disuelva en cantidades importantes de agua, por esta razón, el diabético orina muchas veces y en grandes cantidades. A esto se le llama POLIURIA. Comisión de la A.E.P LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL. II Edición Páginas de la 10 a la 30 13

4. Para compensar la pérdida de agua por la orina, el diabético tiene mucha sed, incluso a veces por la noche. A este síntoma se le llama POLIDIPSI. 5. Al no poder ser utilizada la glucosa, las células reclaman energía y el diabético trata de compensarlo aumentando la cantidad de alimento ingerido. A este incremento del apetito se le llama POLIFAGIA. 6. Al no tener las células la energía suficiente que les proporciona la glucosa, por no transportarla la insulina a su interior, tienen que echar mano de la energía que les proporcionan las grasas, y el desecho o residuo de esta energía son los cuerpos cetónicos que se eliminan por la orina. A esto se le llama CETONURIA. El niño que no es diabético también puede presentar cetonuria por no tomar suficientes hidratos de carbono en los alimentos. 7. Aunque el niño diabético coma más, las células no tienen energía suficiente, originándose la movilización de sus energías de reserva y por ello el diabético adelgaza y se cansa. Todos estos síntomas son los que hacen sospechar la existencia de una diabetes. Para confirmarla es necesario hacer un análisis de la glucosa en la sangre y orina. Una vez diagnosticada es preciso comenzar inmediatamente su tratamiento. LUNA DE MIEL O PERÍODO DE REMISIÓN Habitualmente, al principio, el páncreas no fabrica en el momento adecuado suficiente cantidad de insulina, las necesidades se complementarán con la administración de insulina en inyección. Poco después, el páncreas se recupera y fabrica más cantidad y la insulina que hay que suplementar será cada vez menor. Comisión de la A.E.P LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL. II Edición Páginas de la 10 a la 30 14

A esto se le llama período de Luna de miel de la diabetes en el niño. Este período termina a los pocos meses y las necesidades de insulina suplementaria aumentan. Comisión de la A.E.P LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL.II edición Páginas de la 10 a la 30 15

CAPÍTULO II TRATAMIENTO Hasta el año pasado, en el Ecuador se registró un aumento del 24% de casos de diabetes infantil. En el 2008 se descubrieron 145 casos y en el 2009 hubo 180 pacientes con diabetes infantil todos menores de 15 años, según datos de la Dirección de Salud del Guayas. Una investigación publicada en The Lancet, la cual fue realizada por un equipo de investigadores, conformado por los doctores Chris Patterson, de la Queen s University en Belfast; Gyula Soltesz, de la Universidad Pécs en Hungría considera que los casos de diabetes tipo 1 se duplicarán en el año 2020, entre los niños menores de 5 años. Afectará por igual a niños y niñas y se estima que habrá 240.000 nuevos casos, lo que supone un total de 1600.000 diabéticos menores de 15 años. Sugieren que los factores ambientales están jugando un importante papel como desencadenantes de la enfermedad. La diabetes es una enfermedad para la cual no existe una cura definitiva todavía, pero puede ser manejada y controlada si se la diagnostica a tiempo y recibe el debido tratamiento. Definición de insulina: La insulina (del latín insula, "isla") es una hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos, producida y secretada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas, en forma de precursor inactivo llamado proinsulina. Esta pasa al aparato de Golgi, donde se modifica, eliminando una parte y uniendo los dos fragmentos restantes mediante puentes disulfuro. La insulina interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los carbohidratos. Su déficit provoca la diabetes mellitus y su exceso provoca hiperinsulinismo con hipoglucemia. Comisión de la A.E.P LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 16

PROCEDIMIENTO CON INSULINA El páncreas del niño diabético es incapaz de producir insulina, por ello tendrá que administrársela durante toda la vida. DEFINICIÓN DE INSULINA Comisión de la A.E.P LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 (Comisión de la A.E.P LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginasde la 22) La insulina es una hormona fabricada por el páncreas en las células llamadas beta de los islotes de Langerhans. Fue descubierta en el año 1921 por dos investigadores canadienses, Banting y Best. La insulina empleada para el tratamiento de la diabetes se fabrica en el laboratorio por bioingeniería genética y es la llamada insulina humana porque es exactamente igual a la insulina formada por el páncreas humano. Esta insulina no puede administrarse por vía oral debió a que los jugos digestivos la destruyen. CLASES DE INSULINA Y PERFIL DE ACCIÓN DE LAS MISMAS La insulina que fabrica el páncreas pasa a la sangre en mayor o menor cantidad, en dependencia del nivel de glucosa que tiene la sangre (glucemia) en cada momento. Comisión de la A.E.P LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 17

No ocurre lo mismo con la insulina que dejamos depositada debajo de la piel que va a ir pasando a la sangre de una forma más o menos fija. A esta forma de actuar la insulina tendremos que adaptar el horario, tipo de comidas, ejercicio físico, descanso, etc. Por eso es muy importante que el diabético conozca cómo actúa la insulina que él se administra. TABLA SOBRE LOS TIPOS DE INSULINA (Ferrer Calvo F., López García M., Rodríguez Rigual M., DIABETES MELLITUS TIPO 1, página 4) Ferrer Calvo F., López García M., Rodríguez Rigual M., DIABETES MELLITUS TIPO 1, Páginas de la 3 a la 10 18

Existen en el comercio farmacéutico varios tipos de insulina que difieren sobre todo por su perfil de acción, este perfil consta de: A) Inicio del efecto: Es el momento en que comienza a actuar la insulina administrada. B) Máximo efecto: Son las horas en las que existe más insulina en la sangre. C) Duración del efecto: Es el tiempo en que la insulina es capaz de controlar la glucemia. (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Página 30) PERFIL DE ACCIÓN Según esto, pueden distinguirse: 1) INSULINA de ACCIÓN RÁPIDA. a) REGULAR, soluble. b) ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA 2) INSULINA de ACCIÓN INTERMEDIA (NPH con protamina o LENTA en suspensión con zinc) 3) INSULINA de ACCIÓN PROLONGADA. a) Análogos de larga duración. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 19

4) INSULINAS COMBINADAS. INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA a) INSULINA DE ACCIÓN REGULAR, soluble: Esta es transparente, su acción comienza a la ½ hora de haberse colocado la inyección subcutánea. Su máximo efecto sobre la glucemia lo tiene entre 1-3 horas después. Su efecto sobre la glucemia dura entre 4-6 horas. Si la insulina regular se pone las 8 de la mañana su patrón de acción será: (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Página 30) Pertenecen a este tipo de insulina: Actrapid. Humulina regular. b) ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA. En los últimos años se han conseguido obtener mediante pequeñas modificaciones en la molécula de insulina, unos compuestos denominados análogos de insulina, cuya actividad es idéntica a ésta pero cuyas propiedades químicas permiten conseguir un perfil de acción más rápido que se parece más al de la insulina liberada por el páncreas. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 20

Tienen un inicio de efecto a los 10 minutos de ser inyectada. Su máximo efecto sobre la glucemia lo tiene entre 30-90 min. Después su efecto sobre la glucemia dura ente 2,5-3 horas. Si el análogo de acción rápida se pone a las 8 de la mañana su patrón de acción será: (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Página 31) Actualmente sólo está comercializada la insulina lispro cuyo nombre comercial es Humalog, la insulina aspartica cuyo nombre comercial es Novorapid, y la insulina glulisina con nombre comercial Apidra. (Ferrer Calvo F., López García M., Rodríguez Rigual M., DIABETES MELLITUS TIPO 1, página 6) 2. INSULINA INTERMEDIA. Proviene de la insulina rápida a la que se le han añadido sustancias para retrasar su acción, por ejemplo la protamina (N.H.P.). Son de aspecto blanco opaco (lechoso). Ferrer Calvo F., López García M., Rodríguez Rigual M., DIABETES MELLITUS TIPO 1, Páginas de la 3 a la 10 21

Su acción comienza a la 1-2 horas. Su máximo efecto lo tiene 3-6 horas después. Y dura 8-10 horas. Son: - Insulatard NPH. - Humulina NPH. - Humulina Lenta. Si la insulina intermedia se pone a las 8 de la mañana su patrón de acción será: (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Página 31) 3. INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA. Son Insulinas más retardadas (mezcladas con Zinc). Aspecto blanco opaco (lechoso). Son más irregulares en su absorción. Su acción comienza a las 2-4 horas. Su máximo efecto lo tienen a las 5-10 horas después. Su duración es menor de 24 horas. Son: Ultratard HM Humulina Ultralenta Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 22

Si la insulina de acción prolongada se pone a las 8 de la mañana, su patrón de acción será: (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Página 32) 4. INSULINAS COMBINADAS O MESCLADAS En el comercio existen diferentes mezclas preestablecidas de insulina rápida e intermedia. En principio no deben ser utilizadas ya que los requerimientos de insulina pueden ser muy variables de un día a otro. Lo más correcto es que cada paciente realice sus propias mezclas de acuerdo a sus necesidades diarias y siguiendo las indicaciones de su médico. (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Página 32) Hay que saber que estos perfiles de acción son sólo orientativos porque la absorción de cualquier preparación de insulina varía en cada persona con diabetes y sólo se puede conocer probándola y haciendo determinaciones de la glucemia. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 23

Según el perfil de acción de la insulina utilizada, deberán adaptarse las comidas. Hay que esperar antes de comer ½ hora tras la inyección de la insulina regular; o bien se puede comer inmediatamente con el análogo, esto dependerá del momento en que la insulina inicia su efecto. Los alimentos más ricos en hidratos de carbono se deben ingerir a las horas de máxima acción de la insulina. Cuanto más larga sea la acción de una insulina, su absorción y efecto serán más variables. El tratamiento con múltiples dosis de insulina de acción corta disminuye la variabilidad de su acción. (Ferrer Calvo F., López García M., Rodríguez Rigual M., DIABETES MELLITUS TIPO 1, página 6) FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PERFIL DE ACCIÓN DE LA INSULINA LA ADELANTAN: El masaje sobre la zona en que se ha inyectado. La inyección demasiado profunda. Ferrer Calvo F., López García M., Rodríguez Rigual M., DIABETES MELLITUS TIPO 1, Páginas de la 3 a la 10 24

El ejercicio físico. El calor en el lugar de la inyección. LA ATRASAN: El tabaco. El frío en el lugar de la inyección( por colocación de hielo). La inyección demasiado superficial. DATOS BÁSICOS PARA EL USO DE LA INSULINA La insulina se mide en Unidades Internacionales. Hasta el año 2000 en España las insulinas comerciales se preparan en dos concentraciones fácilmente diferenciables. Viales de 10 ml. con 40 Unidades en un mililitro para administrar en jeringuillas clásicas de 1 ml. (40 Unidades) con divisiones de 1 UI. en 1 UI. o de 0,5 ml. (20 Unidades) con divisiones de ½ UI. en ½ Ul. Viales tipo cartucho de 3 ml. incluida en dispositivos tipo plumas precargadas desechables o de 1,5 ml. para ser utilizada como recambio únicamente en los dispositivos tipo pluma. En ambos viales la concentración de insulina es de con 100 Unidades por ml. En el primer trimestre del año 2001, en España, como en toda la Unión Europea, sólo se podrán obtener viales de Insulina conteniendo 100 UI. por 1 mililitro (U 100), en lugar de los que actualmente existen de 40 UI. Por mililitro. Para inyectar esta Insulina U 100, hay que utilizar jeringuillas graduadas para 100 unidades. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 25

El número de Unidades de Insulina a utilizar será el mismo pero el volumen a inyectar será menor pues la Insulina U 100 está dos veces más concentrada que la Insulina U 40. En el caso de que se le platee una duda consulte a su médico. Cada ampolla de insulina lleva impresa la fecha de caducidad. Si la insulina rápida se vuelve turbia o se forman nubes o grumos no debe inyectarse. Siempre hay que tener insulina de reserva en nevera. Deben guardarse en la puerta de la nevera, pero nunca en el congelador porque entonces pierde su efecto. El frasco que está al uso puede mantenerse a la temperatura ambiente siempre que ésta sea menor de 20º-24º. Si la insulina que se va a emplear estaba en la nevera debe calentarla previamente entre las manos sin agitarla. La insulina fría duele más y se absorbe peor. Un vez empezado el frasco no es aconsejable utilizarlo más de un mes. En el caso de viajar, evitar la exposición al frío o al calor excesivo. El frasco de insulina se debe llevar en un termo o caja aislante. En relación con las plumas precargadas o con los cartuchos: No es necesario tenerlas en la nevera debido a la presencia de su recubrimiento aislante. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 26

Nunca se debe extraer con jeringa de 40 U. la insulina de los cartuchos ya que esta insulina está a mayor concentración que la de los viales. En caso de viajes hay que evitar el calentamiento excesivo protegiéndolos en caja aislante. DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA. 1. JERINGUILLAS Se deben utilizar las jeringuillas desechables diseñadas para la concentración de insulina disponible. En las de 40 U. por 1 ml. cada rayita de señalización corresponde a 1 UI. de insulina mientras que en las de 0,5 ml. (que son para 20 U. de insulina) cada rayita corresponde a ½ UI. de insulina. En los niños pequeños se deben utilizar preferentemente estas jeringuillas ya que permiten una dosificación más exacta de las pequeñas cantidades de insulina. Las jeringas de 100 U. por ml. hay que utilizarlas para la insulina a concentración U.100. Existen varios tamaños de longitud y grosor de la aguja a utilizar, tanto para las jeringas como para los dispositivos pluma, las cuales habrá que adaptar a cada paciente según la edad y estado de nutrición. JERINGAS PRECARGADAS DESECHABLES. Este tipo de jeringas facilita el transporte y la administración de la insulina fuera de casa. Llevan cartuchos de Insulina de 100 unidades por 1 ml. Los nombres Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 27

comerciales son jeringa precargada: Novolet, Humaplus, Humajet y Humulina pen. Para la jeringa recargable: Novopen, BDpen, MiniBD pen. 1. OTROS Dispositivos de administración sin aguja por presión en la piel. Bombas de infusión continúa de insulina. TÉCNICA DE LA INYECCIÓN DE INSULINA CON JERINGA En general, a partir de los 8 años, los niños diabéticos deben iniciar el aprendizaje para pincharse la insulina por sí solos. Los pasos a seguir para inyectar la insulina son los siguientes: 1. Lavarse las manos con jabón. 2. Si la insulina que se va a utilizar es retardada, invertir el frasco y rodarlo entre las palmas de la mano para obtener una solución homogénea. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 28

3. Quitar el capuchón protector de la aguja y llenar la jeringa con una dosis de aire igual a la dosis de insulina que queremos coger. 4. Inyectar el aire en el frasco de insulina y luego con la jeringa y el frasco a la altura de los ojos aspirar la dosis correspondiente de insulina. Si ha entrado aire en la jeringa, darle unos golpes para hacer subir las burbujas y liminarlas. A veces para que suban las burbujas es necesario dejar de pinchar la jeringa del frasco. 5. Una vez cogida la insulina y mientras se prepara la zona de inyección se debe poner el capuchón estéril a la aguja. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 29

6. Si la zona donde se va a inyectar la insulina no está limpia se puede limpiar con alcohol (lo mejor es con agua y jabón) pero debe estar seca antes de pinchar. 7. Se coge la jeringa como una pluma estilográfica con una mano, y con la otra se coge hacia arriba un pellizco amplio. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 30

8. La inclinación de la aguja sobre la piel al pinchar, ha de ser de 45º a 90, dependiendo de la cantidad de grasa que hay debajo de la piel y de la longitud de la aguja. Lo correcto es que la insulina quede debajo de esa grasa pero sin llegar al músculo. 9. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta, se pinchará en vertical (90º), pero si hay poca grasa o si la aguja es larga, se pinchará inclinada (45º). 10. Sin soltar el pellizco se inyecta la insulina lentamente y se espera unos segundos antes de retirar la jeringa. 11. Antes de tirar la aguja debe taparse con el capuchón, para que nadie se pinche. La técnica de la administración con plumas varía en cada una de ellas y deberán ser explicadas por el educador en diabetes. Ten en cuenta que después de la inyección debes retirar la aguja de la pluma. Frecuentemente para mejorar el control de la diabetes es recomendable utilizar la mezcla de insulina realizada. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 31

Al mezclar insulina rápida con las de acción retardada deben de inyectarse inmediatamente para evitar variaciones en su acción. Conviene que las insulinas que se mezclan tengan el mismo ph (acidez), lo que se consigue mezclando insulinas de la misma casa comercial. Técnica de hacer la mezcla: Con gran minuciosidad hay que dar los siguientes pasos: 1º Inyectar en el frasco de insulina retardada el aire correspondiente a las unidades que queramos administrar de esa insulina y dejarlo en el frasco. 2º Inyectar el aire en el frasco de insulina rápida y coger la insulina de dicho frasco tal y como ya se sabe, sin burbujas. 3º Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de retardada y coger las unidades que habíamos previsto descendiendo el émbolo todas las unidades que suman la rápida + la retardada. Ejemplo: Queremos mezclar 5 U. de rápida y 10 U. de retardada. Se hará así: 1º Inyectar 10 U. de aire en frasco de retardada y dejarlas 2º Inyectar 5 U. de aire en el frasco de rápida y coger 5 U. de esta insulina 3º Pinchar con cuidado el frasco de insulina retardada y coger las 10 U., para lo cual el émbolo deberá descender en la graduación hasta la raya de 15 U. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 32

Nunca volver a introducir en el frasco la insulina mezclada. ZONAS DE INYECCIÓN La zona anterior y lateral-externa de los muslos. La zona externa-superior de las nalgas. En el abdomen, un par de dedos por debajo del ombligo y hacia arriba hasta un par de dedos por debajo del reborde de las costillas (dejando una zona libre alrededor del ombligo). En la espalda, justo por encima de la cintura y sobre las paletillas. En la zona externa-superior de los brazos (excepto en los niños menores de 4 años). Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 33

Hay que cambiar diariamente el punto de inyección, pero no la zona, puesto que la absorción desde unos lugares a otros es muy variable. De absorción más rápida a más lenta estarían abdomen seguido de zona lateral de los brazos, parte anterior de los muslos y por último la zona más lenta la zona glútea. Esta última sería por tanto la más recomendable para la inyección de la insulina retardada nocturna. Para los análogos la zona de inyección no modifica su inicio de acción pero modifica su duración. Lo mejor es hacerse un plan en el que una inyección se separe de otra 1 cm. de forma que pase más de un mes entre 2 inyecciones puestas en el mismo sitio. Si la insulina se inyecta siempre en el mismo lugar, pueden formarse bultos o por el contrario zonas de atrofia de la grasa que además de ser antiestéticos pueden alterar la absorción de la insulina. Hay que tener en cuenta la edad del niño ya que el grosor del panículo adiposo de la zona de inyección es diferente de unos a otros y cuanto más pequeño es el niño habrá más peligro de inyección intramuscular. RÉGIMEN DE TRATAMIENTO INSULÍNICO Hay que tener en cuenta que existen tres factores fundamentales en el tratamiento de la diabetes: Dieta. Insulina. Ejercicio. Las modificaciones o cambios de uno u otro conllevarán modificaciones en los demás. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL III edición. Páginas de la 25 a la 45 34

PAUTAS a) Los distintos regímenes de insulina se programan asumiendo que cada preparado de insulina tienen una acción fija a lo largo del tiempo y que para conseguir un buen control es necesario utilizar varias dosis de insulina por día. Todo ello quedará valorado por el control de la glucosa sanguínea (según queda explicado en el capítulo de autocontrol). b) Cuando entre dos inyecciones de insulina no hayan más de 5 horas de diferencia, el efecto sobre la glucosa puede ser recubierto por la insulina de acción rápida regular. La inyección de insulina regular debe realizarse ½ hora antes de las comidas. En caso de hiperglucemia, este tiempo deberá alargarse en forma proporcional. c) Las inyecciones de insulina de acción intermedia deben estar separadas al menos unas 7 horas entre sí, para evitar que se sumen sus efectos. Entre las más utilizadas están: PAUTA 1: Dos inyecciones diarias de mezcla de insulina rápida e intermedia puestas generalmente antes del desayuno y merienda o cena. (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Página45) Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Páginas de la 44 a la 53 35

La insulina se debe administrar ½ hora antes de la ingesta o coincidiendo con ella, según las mezclas sean con insulina regular o con análogo de acción rápida. Con la insulina rápida de la mañana se intenta conseguir concentraciones adecuadas de la insulina a continuación del desayuno, mientras que con la de acción intermedia se persigue que los niveles sean suficientes alrededor de la comida. La dosis de insulina rápida de la tarde-noche pretende cubrir la ingesta vespertina y la intermedia mantener niveles estables de insulina nocturnos. Suele estar indicado sobre todo para niños prepuberales y con poco tiempo de evolución de la enfermedad. PAUTA 2: Tres inyecciones diarias de insulina rápida e intermedia de las cuales existirían múltiples combinaciones puestas antes del desayuno, comida o cena. Enumeraremos algunas de ellas. Pauta 2A: Rápida e intermedia antes del desayuno, comida y cena. Está aconsejada sobre todo en la adolescencia, con horario escolar prolongado en la mañana y con horario de cena hacia las 21-22 horas. Las proporciones entre insulina rápida e intermedia van a depender del tiempo de separación entre comidas. La dosis de insulina rápida relacionada con cada comida se ajusta de acuerdo a la respuesta de cada ingesta observada en el día anterior. (Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Página46) Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Páginas de la 44 a la 53 36

La determinación de glucemia entre 2-4 horas postingesta valora el efecto de la insulina regular y la realizada a las 2 horas el del análogo. La glucemia antes del desayuno, comida y cena están en función de la insulina intermedia inyectada antes de dicho control. Pauta 2B: Insulina rápida e intermedia en desayuno y cena. Rápida sola antes de la merienda (de preferencia con utilización de análogo). Está indicada sobre todo en los prepuberes en el momento que la insulina intermedia no cubre las glucemias de la merienda. Suele ser muy bien tolerada en el período escolar cuando la comida se realiza en el colegio y la merienda en casa. La regulación de la insulina rápida e intermedia de la mañana de la noche será igual al de la pauta 1. Pauta 2C: Insulina rápida e intermedia en desayuno y cena. Rápida sola antes de la comida (la indicada sería la insulina regular). Es una pauta de utilización frecuente cuando entre la comida y la cena no hay una separación mayor de 5-6 horas. Pauta 2D. Rápida sola en el desayuno y rápida e intermedia en comida y cena (con insulina regular o con análogo). Esta pauta está indicada cuando el tiempo entre desayuno y comida es corto (períodos vacacionales). La glucemia antes de la comida estará en función de la insulina rápida del desayuno. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Páginas de la 44 a la 53 37

La glucemia antes de la cena y desayuno estarán en función de la insulina intermedia anterior. PAUTA 3. Cuatro inyecciones al día con diferentes combinaciones. Pauta 3A insulina rápida (regular o análogo) y de acción intermedia en el desayuno y comida, rápida sola antes de cenar e intermedia al irse a dormir. Podría ser una variante de la pauta 2ª en la que la insulina de la noche se desdobla en dos inyecciones separadas para intentar mejorar el control de la glucemia durante la madrugada. Esta pauta se utiliza sobre todo en adolescentes con necesidades de insulina aumentadas durante la noche. Pauta 3B Insulina rápida antes de desayuno, comida y cena e intermedia al irse a dormir. Para que resulte eficaz es necesario que las principales comidas no se separen más de 4 horas entre ellas. La existencia de intervalos largos entre comidas obliga a la elección de pautas con asociaciones de intermedias. Bomba de infusión continua de insulina. Con ella se suministra de forma ininterrumpida insulina Rápida (para necesidades basales), añadiendo dosis suplementarias de esta insulina antes de cada comida. Pocos pacientes pediátricos van a usar este tratamiento ya que con múltiples dosis de insulina pueden obtenerse controles metabólicos semejantes. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Páginas de la 44 a la 53 38

Bomba de infusión continúa de insulina. Con ella se suministra de forma ininterrumpida insulina rápida (para necesidades basales), añadiendo dosis suplementarias de esta insulina antes de cada comida. Pocos pacientes pediátricos van a usar este tratamiento ya que con múltiples dosis de insulina pueden obtenerse controles metabólicos semejantes. Comisión de la A.E.P. LO QUE DEBES SABER SOBRE LA DIABETES INFANTIL II edición. Páginas de la 44 a la 53 39

PROCEDIMIENTO CON BOMBA DE INFUSIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA Los resultados de estudios de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)1 realizado, entre otras, en una población de adolescentes, demostraron que también en este grupo de edad el buen control glucémico previene o retrasa la aparición y/o progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Estas complicaciones comienzan a desarrollarse en la edad pediátrica por lo que es necesario comenzar la terapia intensiva desde el inicio de la enfermedad pero hay que intentar minimizar los riesgos de este tipo de tratamiento como son el incremento de las hipoglucemias graves y el aumento de peso. Para conseguir estos objetivos se precisan modelos fisiológicos de tratamiento sustitutivo de insulina. Actualmente, la forma más fisiológica de aporte de insulina son los dispositivos de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). El tratamiento con bombas de insulina no es nuevo ya que se viene utilizando desde finales de los años 70, aunque haya sido en la última década cuando ha aumentado de forma significativa el número de pacientes, tanto niños como adultos, tratados con este tipo de terapia. En la actualidad el 8% de la población adulta con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en EE.UU. son tratados con ISCI7 y en el año 2001, más de 7.500 niños recibían este tipo de terapia en ese país. En nuestro medio, la experiencia con este tratamiento en la edad pediátrica es escasa. La ISCI, en comparación con el régimen de múltiples dosis de insulina (MDI), sólo necesita el aporte de un tipo de insulina de acción rápida (generalmente análogos rápidos de insulina) que, al administrarse en el mismo sitio de inyección durante 23 días, disminuye la variabilidad inherente a los distintos tipos de insulina y la secundaria al lugar de administración. Barrio R., Colino E., López Capapé M., TRATAMIENTO CON INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA EN LA EDAD PEDIÁTRICA Páginas de la 38 a la 45 40

Este tipo de terapia permite una mayor flexibilidad en el momento de la ingesta y un mejor control metabólico con dosis menores de insulina, lo que ayuda a controlar el peso. También reduce el riesgo de hipoglucemias graves tanto diurnas como nocturnas, y facilita el control de la diabetes por el propio paciente. En los últimos años se han realizado múltiples estudios para verificar la seguridad y la eficacia del tratamiento con ISCI en pacientes pediátricos. En la mayoría de ellos se ha evidenciado una mejoría en el control metabólico, especialmente en los primeros meses de tratamiento. También, en la mayoría, se ha encontrado una disminución del número de hipoglucemias graves. El aumento de peso que se observó en estudios iniciales no se ha constatado posteriormente. Con ISCI en los pacientes puberales, las necesidades de insulina son menores, mientras que se mantienen estables en los pacientes prepuberales. Los estudios más significativos realizados sobre la terapia con ISCI en pediatría, tanto en edad prepuberal como puberal, están recogidos en la Tabla I. En la mayoría de ellos se evidencia una mejoría en la hemoglobina glicosilada (HbA1c) sin aumentar la incidencia de hipoglucemias. Weinzimer observó en 65 niños menores de 7 años una disminución de la HbA1c en 0,4% y una reducción del 50% de las hipoglucemias graves. Resultados semejantes han sido encontrados por Litton en niños menores de 4 años tratados con ISCI; además, este grupo encuentra que disminuyó de manera significativa la necesidad del contacto telefónico de los padres con el equipo de diabetes. Los avances técnicos, tanto en las bombas y como en los catéteres, entre otros aspectos, el contar con bombas más pequeñas, más fáciles de usar, más seguras, con memoria electrónica y con control remoto, han permitido ampliar su uso en la edad pediátrica. En la actualidad es muy útil la posibilidad de poder contar con múltiples perfiles basales y diferentes opciones de bolus. El uso de ISCI permite Barrio R., Colino E., López Capapé M., TRATAMIENTO CON INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA EN LA EDAD PEDIÁTRICA Páginas de la 38 a la 45 41

mayor flexibilidad de vida, ya que la ingesta puede ser retrasada u omitida y el contenido, variado. También se puede modificar la intensidad del ejercicio y el momento de la realización del mismo sin comprometer el control glucémico. La ISCI mejora el control del fenómeno alba al poder modificar la dosis de insulina basal a lo largo de la noche y también disminuye el riesgo, tanto de hipoglucemia nocturna11, hipoglucemias inadvertidas e hipoglucemias graves, incluso en los menores de 6 años. El tratamiento con ISCI puede utilizarse en todas las etapas de la edad pediátrica desde el periodo de recién nacido en la diabetes neonatal, hasta en la adolescencia avanzada. Durante el periodo prepuberal, en los menores de 10 años, es necesaria la supervisión continua de un adulto, y en los casos en que esto no sea posible puede ser beneficioso el uso de bombas de insulina sólo durante la noche. ASPECTOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO CON ISCI EN LA EDAD PEDIÁTRICA. Las principales indicaciones para el tratamiento con ISCI en la edad pediátrica se recogen en la Tabla II. Es imprescindible contar con un equipo diabetológico con experiencia en este tipo de tratamiento con programas educativos específicos para el niño y para la familia y posibilidad de contacto las 24 horas del día. El paciente y la familia deben tener un amplio conocimiento sobre la diabetes (aspectos reflejados en la Tabla III). Barrio R., Colino E., López Capapé M., TRATAMIENTO CON INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA EN LA EDAD PEDIÁTRICA Páginas de la 38 a la 45 42

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TABLA II. Principales indicaciones para el tratamiento con ISCI en la edad pediátrica 1. Inadecuado control de la diabetes (HbA1c > 7%). 2. Fenómeno del alba con hiperglucemia basal. 3. Marcada variabilidad en los niveles de glucemia. 4. Historia de hipoglucemias inadvertidas o graves. 5. Episodios repetidos de cetoacidosis diabética (diabetes inestable o brittle diabetes). 6. Necesidad de flexibilizar el estilo de vida. 7. Bajos requerimientos de insulina (< 20 U/día). 8. Embarazo o deseo de quedarse embarazada en una adolescente. El inicio del tratamiento con bomba se realiza de manera ambulatoria. Durante los tres días previos, los padres y el paciente reciben educación diabetológica específica en este tipo de terapia. La bomba de insulina se pone en el hospital de día y se vigila durante la mañana para comprobar que funciona normalmente, mientras se repasa todo lo enseñado. La 1ª semana se mantiene contacto telefónico diario y en la 2ª, se realiza una visita médica para ajustes. La siguiente consulta se lleva a cabo a los 15 días, y posteriormente cada dos meses, como en el resto de los pacientes con diabetes tipo 1. Es importante realizar una correcta asepsia en la zona de inserción del catéter. Para programar la bomba se tienen en cuenta las necesidades de insulina las 2 semanas previas. En los adolescentes se disminuye la dosis total en un 20%, y se mantiene la misma dosis en el prepúber. Barrio R., Colino E., López Capapé M., TRATAMIENTO CON INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA EN LA EDAD PEDIÁTRICA Páginas de la 38 a la 45 44