Políticas públicas y salud en México Nora Lustig Número Actual Revista nexos No. 367 Julio de 2008 El gasto en salud en México es menor al de países de desarrollo similar y la inversión no alcanza para abatir los rezagos existentes. Además, se trata, en buena medida, de gasto de bolsillo de las familias, que en un alto porcentaje corren el riesgo de enfrentar desembolsos catastróficos de salud. La salud es también espejo de la polarización social. Nora Lustig, quien presidió la Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud, argumenta a favor de un seguro universal cuyos recursos provengan de impuestos generales en lugar de contribuciones de los usuarios. La salud es una de las principales fuentes de bienestar de las personas. Es también uno de los principales componentes del llamado capital humano y, como tal, uno de los determinantes del crecimiento económico y la pobreza. La salud contribuye al crecimiento económico de largo plazo a través de una serie de mecanismos. Por ejemplo, tiene un impacto positivo en el desarrollo cognitivo del niño y la productividad laboral del adulto; reduce las pérdidas de producción de los trabajadores y de asistencia escolar de los niños ocasionadas por enfermedad; permite utilizar recursos naturales que eran inaccesibles debido a la presencia de epidemias o enfermedades endémicas; y libera para otros fines recursos financieros que de otro modo sería necesario destinar al tratamiento de las enfermedades. Los estudios realizados sobre el impacto de la salud en el crecimiento sugieren que éste puede ser de magnitud considerable. Aquellos realizados por el Premio Nobel en Economía, Robert Fogel, sobre Inglaterra, sugieren que entre un tercio y la mitad del crecimiento económico experimentado por aquel país en los últimos dos siglos se explica por mejoras en la salud. Análisis similares realizados para América Latina y, en particular México, encuentran que aproximadamente un tercio del crecimiento del último cuarto del siglo XX también se explica por mejoras en la salud. En términos generales, la evidencia empírica (basada en datos de un gran número de países a lo largo de varias décadas) muestra que cada año de aumento en la esperanza de vida al nacer resulta en un incremento entre 2% y 4% del ingreso por habitante potencial. La salud es también uno de los principales determinantes de la pobreza y de su persistencia en el tiempo: las trampas de pobreza. Las trampas de pobreza asociadas a deficiencias en la salud ocurren porque los niños mal nutridos son más susceptibles de padecer enfermedades y tienen un desarrollo cognitivo menor, lo cual reproduce los bajos niveles de productividad e ingreso cuando llegan a edad adulta, dando comienzo al mismo ciclo en la generación siguiente. Una enfermedad catastrófica también puede sumir a una familia en la pobreza
tanto por los gastos asociados a la enfermedad como por la pérdida de ingreso si el que la padece contribuye de manera significativa al ingreso familiar. Niveles de salud en México Dada la importancia de la salud para el bienestar y el crecimiento económico, cuál es el desempeño de México? Un indicador convencional de la salud es la esperanza de vida al nacer. En 2004 la esperanza de vida fue de 72.8 para los hombres y 77.8 para las mujeres, similar a las de Uruguay, Panamá y Argentina. Con estos niveles, México ocupa el lugar 41 en el mundo 1 y tiene una esperanza de vida consistente con el nivel de ingreso per cápita del país. Sin embargo, cuando se utilizan indicadores menos generales, como la tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad materna, la situación no es adecuada. Por ejemplo, en un estudio realizado a finales de los noventa, se estimaban 20 mil muertes de niños menores de un año por encima de lo que se esperaría de México. La mortalidad materna en 2003 fue igual a 83 (por cada 100 mil nacidos vivos), ocupando el lugar 83 en el ranking mundial, 2 muy por encima de países como Uruguay (27) y Costa Rica (43), que tienen ingresos por habitante similares al de México. 3 En cuanto a la evolución de los indicadores de salud, si tomamos como referencia los llamados Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 suscritos por 189 países en la Asamblea General de las Naciones Unidas de 2000, se encuentra que el avance en materia de mortalidad infantil es superior al adecuado para lograr la meta internacional, pero que en el caso de la mortalidad materna el avance está por debajo del requerido. Más allá del comportamiento de los indicadores a nivel promedio nacional, el problema grave de México son los grandes contrastes entre regiones, etnias y grupos socioeconómicos. Según las estimaciones disponibles, una persona que pertenece al 50% más pobre de la población tiene una probabilidad de reportar un estado de salud malo o muy malo de 14.2 puntos porcentuales mayor que una persona que pertenece a los grupos de más altos ingresos. 5 Asimismo, los municipios más pobres tienen tasas de mortalidad infantil alrededor de 60 por cada mil niños nacidos vivos, similares a la de países pobres de África y Asia. En contraste, la delegación Benito Juárez de la ciudad de México presenta una tasa de 17.2, similar a la de Argentina (16 por mil nacidos vivos, 2004) y Rusia (17). El contraste es todavía mayor para la tasa de mortalidad materna. Existen entidades federativas que en 2004 tenían tasas de 23.6 defunciones por 100 mil nacidos vivos (Aguascalientes), mientras que en otras se observaban tasas de 103.2 (Chiapas), 86.9 (Oaxaca) y 80.3 (Durango). 6 Si comparamos distintos grupos de ingreso se observa que en el año 2000 la tasa de mortalidad infantil del 10% más pobre fue de 38 por mil y la del 10% más rico
de 19.7 (el promedio nacional fue igual a 24.5 por mil nacidos vivos). Si tomamos a la estatura media de un adulto entre 20 y 64 años de edad como indicador de los niveles de salud y nutrición, se encuentra que ésta es igual a 1.53 metros en el decil más pobre y a 1.61 metros en el más alto (ver gráfica 1). 7
El gasto en salud La información disponible sugiere que el gasto total y público es menor al esperado para un país con el nivel de desarrollo de México. En 2004 fue de 6.3% del PIB, mientras que en países con ingresos por habitante similares, como Costa Rica y Brasil, es 7.3% y 7.6%, 9 respectivamente. Es importante señalar que durante el sexenio pasado el esfuerzo por aumentar la proporción de recursos públicos para la salud fue destacado. Sin embargo, existe evidencia de que el gasto público en salud es aún insuficiente y, sobre todo, que no contribuye como debiera a reducir la desigualdad. Por un lado, y sobre todo antes del lanzamiento del Seguro Popular, alrededor del 50% de la población no estaba cubierta por la seguridad social (gráfica 2). La contraparte de esto es que el gasto de bolsillo representa más de la mitad del gasto total en salud y, por esta razón, un alto porcentaje de los hogares mexicanos corre el riesgo de incurrir en gastos catastróficos de salud. Esta situación se reflejó en un estudio comparativo internacional llevado a cabo por la Organización Mundial de la Salud en el año 2000: México ocupó el lugar 144 de 189 países. El peso desproporcionado del gasto de bolsillo tiene dos consecuencias negativas: es ineficiente porque se pierde la oportunidad de agrupar riesgos de la salud y contribuye a perpetuar la pobreza extrema y la desigualdad. El peso relativo del gasto de bolsillo por nivel de ingreso es también inequitativo porque el gasto de bolsillo se presenta en una mayor proporción en las familias de pobreza extrema. Según la información disponible, el 10% más pobre gasta un 8.5% de sus ingresos
en la atención a su salud, mientras el 10% más rico gasta sólo un 2.6%. Dados los niveles de pobreza extrema y desigualdad prevalecientes en México, el sistema de salud debiera de evitar que las personas muy pobres tengan que dedicar parte de sus muy magros ingresos a la atención de su salud. El hecho que los pobres en México dediquen una proporción mayor de sus ingresos a la atención de su salud que los hogares más ricos se puede calificar de una aberración social. El análisis de la incidencia del gasto público en salud (es decir, cómo se distribuye entre la población ordenada por su nivel de ingreso) indica que aquel que es ejercido a favor de la población sin acceso a la seguridad social, la llamada población abierta, es altamente progresivo (o sea, que beneficia de manera desproporcionada a la población pobre) y prorural, mientras que el gasto en beneficio de la población con acceso a la seguridad social es altamente regresivo (o sea, que beneficia de manera desproporcionada a la población que no es pobre) y pro-urbana. Cuando se suman ambos gastos y se incluyen las contribuciones a la seguridad social, se encuentra que el gasto público total en salud es neutro desde el punto de vista distributivo. Esto no es aceptable en un país donde, como vimos, las tasas de mortalidad infantil en los municipios más pobres son similares a la de países de muy bajos ingresos y donde en los casi 400 municipios calificados de muy alta marginación la cobertura de atención al parto por unidades médicas es de sólo poco más de un tercio. Si colocamos en orden decreciente (de más a menos desiguales) a los gastos del sistema de salud (y pensiones), los programas de seguridad social del sector formal (ISSSTE e IMSS) constituyen el tipo de gasto más regresivo (en pro de los de mayores ingresos), mientras que las transferencias de salud para la población no asegurada, el programa Oportunidades y el Seguro Popular son las más progresivas (en pro de los individuos de menores ingresos). Esto revela que existen posibilidades claras para la reasignación de recursos dentro de los instrumentos disponibles, a fin de mejorar los niveles de equidad del gasto público en México. A partir del índice de marginación elaborado por el Consejo Nacional de Población (Conapo) se llega a una conclusión inquietante: aquellos estados con un índice de marginación menor son los que reciben mayor cantidad de recursos públicos, a la vez que su población cuenta con una mayor cobertura de la seguridad social y, por el contrario, en los estados que presentan un índice de marginación mayor los recursos públicos destinados a la salud son menores, mientras que en gran medida su población no se encuentra protegida por la seguridad social. El viraje reciente de la política en materia de salud Como se ha visto, la salud cumple un papel fundamental en el desarrollo económico y el combate a la pobreza. Por otra parte, los niveles de salud en México están lejos de ser adecuados y son muy desiguales entre regiones y
grupos socioeconómicos. Finalmente, el gasto público en salud es insuficiente y no corrige la desigualdad observada en los indicadores de salud. Sin embargo, es importante señalar que sobre todo desde mediados de los noventa se han tomado iniciativas orientadas a mejorar el acceso de la población pobre a mejores niveles de salud y aseguramiento médico. Por ejemplo, en el periodo 1996-2000 la cobertura de los servicios de salud para la población no asegurada en el quintil más pobre se incrementó de 18% a 31% 11 y el cambio más significativo en términos del gasto en salud entre los años 2000 y 2006, fue el incremento de más de 70% en términos reales de los recursos federales para la población sin seguridad social. 12 Una iniciativa importante orientada a mejorar la salud de los hogares pobres es el programa Progresa, lanzado en 1997 y cuyo nombre cambió a Oportunidades a partir de 2002. Este programa de transferencias de ingreso condicionadas a hogares en pobreza extrema tiene como objeto aliviar la pobreza monetaria presente y alentar la inversión en el capital humano de los niños (incluso desde antes de nacer) y con ello romper el llamado círculo vicioso intergeneracional de la pobreza. Progresa/Oportunidades ha tenido impactos significativos en la salud de la población en extrema pobreza de México. Por ejemplo, se encontró evidencia de un aumento de alrededor de 67% de diferencia en la demanda de servicios de salud entre comunidades beneficiarias y aquellas que no lo eran. 13 Por otro lado, se observó una reducción promedio de un 11% en la mortalidad infantil atribuible al programa 14 y, utilizando un enfoque similar, otro estudio estimó una reducción de un 11% en la mortalidad materna en las comunidades rurales beneficiarias comparadas a las no beneficiarias y un 2% de reducción en la mortalidad infantil. 15 Otros impactos se refieren a un aumento en el uso de medidas de control de natalidad en mujeres de áreas rurales, 16 un efecto positivo en la altura por edad de niños y niñas, 17 reducción en el consumo de alcohol y cigarrillos en los jóvenes de áreas rurales 18 y mayor aceptación a chequeos de cáncer cervical. 19 Como se observó en la gráfica, Oportunidades es uno de los programas con mayor progresividad desde el punto de vista distributivo de la acción pública federal en el ámbito de la salud. Si bien el programa Oportunidades ha mejorado los niveles de salud y nutrición materno-infantil de los hogares pobres, éste no protege a dichos hogares de manera directa ni de los gastos asociados a enfermedades, ni de las pérdidas de ingreso si el enfermo es un perceptor. 20 En otras palabras, Oportunidades contribuye a la acumulación de capital humano de los hogares pobres pero no los protege de los efectos de mermas de dicho capital humano como son las enfermedades o los accidentes. Por ejemplo, un hogar beneficiario del programa continuará recibiendo el mismo monto de apoyo independientemente de si miembros del hogar dejaron de percibir ingresos por enfermedad o de si el hogar incurre en gastos mayores (incluso catastróficos) asociados a problemas de salud de alguno de sus miembros.
Según la información disponible, más del 90% de la población muy pobre y cerca del 60% de la población que vive en pobreza moderada no tenían cobertura adecuada frente a situaciones adversas en materia de salud. Con el propósito de brindar protección social a la población no cubierta sobre todo a la población pobre, en 2004 se creó el Seguro Popular de Salud. El Seguro Popular es un programa de bienestar social que provee acceso a salud preventiva y curativa y protección financiera en caso de gastos catastróficos en salud a las familias que, por sus condiciones laborales, no cuentan con acceso a la protección en materia de salud de las instituciones existentes de seguridad social. 21 Más allá de su nombre, el Seguro Popular no es, estrictamente, un sistema de aseguramiento que se sostenga financieramente en el tiempo y la palabra seguro no aparece en el texto de su legislación. De entrada, es un programa que busca redistribuir recursos públicos hacia la población desprotegida. Por la forma en que está definido se esperaría que el programa resulte progresivo, o sea, que distribuya recursos de personas con ingresos relativamente mayores a personas con menores ingresos. Esta hipótesis se deriva del hecho que, si bien los hogares afiliados tienen que pagar una cuota, el 20% de los hogares más pobres está exento y para el resto la cuota aumenta para cada decil de ingreso. Al igual que sucedió con Progresa/Oportunidades, el Seguro Popular está y continuará siendo sometido a evaluaciones de impacto. Recientemente fue publicada una primera evaluación del impacto del Seguro Popular, 22 la cual arroja resultados del desempeño del programa en diversas áreas en el periodo 2001 (cuando empezó como programa piloto) al 2006. Los resultados muestran que se verificó una mayor utilización de los servicios en los afiliados al Seguro Popular (63.8% de la población afiliada en 2005-2006) que en los no asegurados (53.8%). Se observa, además, una disminución de la desigualdad en cobertura, ya que si bien la cobertura ha aumentado de manera general, este incremento ha sido mayor en los primeros deciles de ingreso. La diferencia en cobertura entre el decil más bajo y el más alto disminuyó de 13% a 7%. Con relación a los gastos en salud, particularmente los gastos en medicamentos, se encontró que una proporción más baja de los afiliados al Seguro Popular incurren en gastos en medicamentos (41.3%) comparados con los no asegurados (73.8%). Sin embargo, estas proporciones son todavía menores en los derechohabientes de la seguridad social (30.7%). Asimismo, y con un análisis econométrico, se encontró que la afiliación al Seguro Popular reduce significativamente el gasto promedio en medicamentos en 14.2% en comparación con los no asegurados (esta cifra es de 12.5% para los beneficiarios de la seguridad social en comparación con los no asegurados). En cuanto a gastos catastróficos, se encuentra un efecto protector significativo del Seguro Popular contra gastos catastróficos a nivel de la población. 23
Los desafíos pendientes Como se mencionó más arriba, en el caso de México la salud puede explicar aproximadamente un tercio del crecimiento económico a largo plazo así como la presencia de trampas de pobreza. 24 El rezago y la desigualdad en indicadores básicos de salud, como por ejemplo la tasa de mortalidad infantil y materna, son significativos y el grado de avance ha sido más lento que el requerido. México tiene los recursos para plantearse metas más ambiciosas y, sobre todo, cerrar las enormes brechas que aún persisten entre regiones y grupos socioeconómicos. En este sentido, sería conveniente que en los esquemas de planeación para el desarrollo de la salud se planteen metas a nivel subnacional (estatal e incluso municipal). Reducir la mortalidad materno-infantil y mejorar los niveles nutricionales requerirá de una acción focalizada que se lleve a cabo de manera tenaz en las zonas donde se presentan hoy los rezagos. No se trata de iniciar nuevos programas que sustituyan a los existentes. El programa de transferencias de ingreso condicionadas, Oportunidades, debe continuar. Se trata de complementarlos con iniciativas que lo hagan aún más efectivo en el ámbito de la salud. En particular, por ejemplo, se recomienda establecer redes de urgencias obstétricas que gocen de capacidad resolutiva para brindar atención médica oportuna y, con ello, prevenir y tratar padecimientos hipertensivos y de hemorragias del embarazo, mismas que constituyen las principales causas de la relativamente alta incidencia de la mortalidad materna. El nivel y la distribución de la inversión en salud son inadecuados para abatir los rezagos existentes. La creación del Seguro Popular de Salud ha incrementado los recursos destinados al sistema de salud y se estima que para lograr la meta prevista de cubrir a 12 millones de familias, el gasto en salud como proporción del PIB debiera aumentar en un punto porcentual entre 2002 y 2010. 25 Sin embargo, la clave será corregir cuanto antes la relación inversa entre grado de marginación del municipio y recursos públicos recibidos y vincular la reasignación de recursos al logro de las nuevas metas de salud propuestas a nivel subnacional, así como a un esquema de cobertura universal frente a riesgos de salud. Además de los desafíos en materia de equidad, el actual sistema de seguridad social para riesgos de salud continúa siendo ineficiente. Por ello, la Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud recomienda establecer un seguro universal que cubra riesgos médicos preestablecidos y que éste sea financiado mediante un fondo único a nivel nacional cuyos recursos provengan de impuestos generales en lugar de contribuciones de los usuarios. Un esquema de este tipo aumentaría el componente solidario (y por tanto la equidad) del sistema y mejoraría su eficiencia: el carácter universal eliminaría la fragmentación actual y permitiría mancomunar riesgos y basar el financiamiento en impuestos generales en lugar de contribuciones, reduciría los incentivos al empleo informal, problema que probablemente se exacerbe con el lanzamiento del Seguro Popular.
Es importante recalcar que la reforma propuesta no necesariamente implica tener que eliminar o fundir las instituciones encargadas de la atención médica. El IMSS, el ISSSTE y los servicios de salud de los estados pueden continuar ofreciendo los servicios que cubre el seguro universal, sin quedar excluida la posibilidad de que otras instituciones (públicas o privadas) puedan también participar como proveedores. Permitir la existencia de múltiples proveedores podría mejorar la eficiencia y traducirse en servicios más sensibles a las preferencias de los usuarios, como resultado de la competencia. Otra ventaja del esquema propuesto sería la portabilidad de los beneficios: los individuos podrán cambiar su situación laboral o su ubicación geográfica sin perder el derecho a la atención médica. 26 En cuanto al Seguro Popular, su limitación es que no resuelve ciertos problemas básicos del sistema de salud. Por una parte, el sistema continúa fragmentado y así se pierde la oportunidad de mancomunar los riesgos de toda la población y ganar en eficiencia. Al ser voluntaria la afiliación y progresivas las contribuciones, potencialmente se presentan dos problemas: la selección adversa, es decir, se afilian aquellas personas que tienen mayores riesgos en materia de salud, y el incentivo a engañar al subsistema: las personas declaran tener ingresos bajos para así no pagar o pagar menos. Asimismo, como la población beneficiaria del Seguro Popular puede tener acceso a los servicios médicos de las instituciones de seguridad social pero pagando una contribución menor, se pueden crear incentivos a la informalidad o a disfrazar empleos asalariados. El orden de magnitud de la selección adversa y las distorsiones (o engaños ) al sistema se tiene que determinar empíricamente. Si resultan de magnitud baja, los costos de una reforma imperfecta también serán bajos y se tendrán que contrastar con los beneficios, cuya primera ronda de estimación está en proceso. Sin embargo, si los costos son relativamente altos, buscar reformas que modifiquen la operación actual del Seguro Popular adquiere mayor urgencia. La actual reforma al sistema de salud tampoco resuelve la falta de competencia entre proveedores y sus implicaciones sobre la eficiencia y, sobre todo, la viabilidad financiera de los subsistemas de seguridad social formal (en particular, del IMSS). De hecho, si se comprueba que el Seguro Popular exacerba la informalidad, esto último se agravará. 27 n Hace poco tiempo el Fondo de Cultura Económica publicó el Informe de la Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud, misma que tuve el honor de presidir. La Comisión, inspirada en su análoga de corte internacional, fue creada en 2002 por el entonces secretario de Salud, el doctor Julio Frenk, y estuvo integrada por 30 distinguidos miembros provenientes de la academia, la función pública, la sociedad civil y el sector empresarial. Este artículo se basa en los hallazgos y recomendaciones más importantes de dicha Comisión. Los aciertos y contribuciones son parte del esfuerzo colectivo; sin embargo, asumo plenamente la responsabilidad por los errores. El informe completo se puede encontrar en www.salud.gob.mx. La autora agradece a María Dávalos su excelente ayuda en la preparación de este artículo. [1] [2]
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