Curso de Autoaprendizaje: Manejo clínico y organización de la respuesta al Dengue con enfoque en Atención Primaria de la Salud MÓDULO 2: ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 1. Descripción del módulo Este módulo es la segunda parte del curso de auto-aprendizaje, el cual está diseñado para facilitar que el personal de los establecimientos de salud organicen la respuesta ante brotes y epidemias de dengue con base en los recursos disponibles y los que podrían ser movilizados. 2. Objetivos de aprendizaje del módulo Reconocer la importancia del funcionamiento en red integrada de servicios de salud. Conocer las dificultades que pueden enfrentar la red de servicios de salud para enfrentar los brotes y epidemias Establecer las acciones prioritarias que deben realizar los establecimientos de salud para enfrentar el brote o epidemia. 3. Importancia de la organización de la red de servicios de salud La reducción de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisión, cuando sea necesario. Ilustración 1: Traslado de pacientes en un servicio de emergencia Fuente: Diario El Comercio
4. La red de servicios de salud ante el dengue Los establecimientos de salud, de los diferentes niveles de atención, y los públicos y no públicos deben funcionar en forma integrada bajo el concepto de Red. En tal sentido recordar que una Red Integrada de Servicios de Salud, es una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve. Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-). 5. La red de servicios de salud Ilustración 2:... Fuente: 6. Impacto del dengue en la red de servicios de salud Una red de servicios de salud que no esté preparada ante un brote o epidemia puede colapsar en días o semanas debido a la sobredemanda de atención. 2
Ilustración 3: Atención de pacientes en un centro sanitario Fuente: Diario El Comercio 6.1 Qué efectos puede producir el dengue en la red de servicios de salud? Incremento del número de personas que demanda atención en los diferentes niveles de atención. Mayor cantidad de pacientes que requieren hospitalización o monitoreo permanente en las unidades de manejo de dengue. Incremento de pacientes fallecidos. Hacinamiento de pacientes por falta de espacio físico donde atender la sobredemanda. Escasez de medicamentos e insumos médicos para el diagnóstico y tratamiento de pacientes. Incremento de las solicitudes de referencia y contra referencia de pacientes Aglomeración de familiares alrededor de los lugares de atención de pacientes. Presencia de medios de prensa alrededor de los establecimientos de salud solicitando información sobre la situación del brote o epidemia Descoordinación entre los establecimientos del primer, segundo y tercer nivel de atención. 6.2 Brote de dengue en Iquitos Loreto. Perú, 2011 El 02 de febrero del 2011 el Ministerio de Salud declaró en alerta roja a todos los establecimientos de salud en la región Loreto ante la expansión del virus del dengue. Al 21 de febrero (octava semana epidemiológica) el seguimiento del brote epidémico en la región Loreto mostró que los casos continuaban en aumento, registrándose 18 120 casos sospechosos de dengue en Iquitos de los cuales 2595 fueron con signos de alarma y 134 graves. Además, se registró el fallecimiento de 14 personas y 2303 hospitalizados, superando la capacidad de atención de los establecimientos de salud. Los servicios ambulatorios y de hospitalización fueron saturados, y se requirió el uso de los recursos de las unidades de cuidados intensivos para la atención de los casos graves; los cuales fueron limitados en algunas regiones del país. En el Hospital de Apoyo Iquitos de cada 10 casos que llegaban a la emergencia 5 se hospitalizaban por complicaciones. 7. La respuesta en la red integrada de servicios de salud 3
Los establecimientos del primer nivel de atención son en la mayoría de las veces, el primer contacto del paciente con dengue con la red de servicios de salud. Ilustración 4: Centro de salud. Región de Ucayali. Perú, 2013 Fuente: 7.1 Qué actividades se deben realizar en los establecimientos del primer nivel de atención? Reconocer que el paciente febril puede tener dengue. Notificar en forma temprana a las autoridades de salud pública que el paciente es un caso probable de dengue. Atender a los pacientes en la fase febril temprana del dengue. Reconocer la etapa temprana de extravasación de plasma o fase crítica e iniciar el reemplazo hidroelectrolítico; Reconocer a los pacientes con signos de alarma que deben ser remitidos para hospitalización o terapia de líquidos intravenosos a un establecimiento de mayor capacidad de resolución. Organizar sus capacidades para extender su horario de atención y ampliar los servicios que presta, entre ellos el internamiento de pacientes ante la saturación de los niveles secundarios o terciarios de la red. Efectuar el seguimiento de los casos de dengue que han sido dados de alta y hayan retornado a sus hogares. 7.2 Qué actividades se deben realizar los establecimientos del segundo y tercer nivel de atención? Recibir a los pacientes con dengue que llegan directamente o son referidos por los establecimientos del el primer nivel de atención Triage en las áreas de emergencias o ambulatorias para identificar los casos de dengue grave y con signos de alarma, los cuales ceben recibir prioridad para ser evaluados y tratados sin retraso. Poner las camas a disposición de los pacientes que reúnen los criterios de hospitalización, incluso si se tienen que diferir los casos electivos. 4
Si es posible, implementar un área de atención exclusiva para el grupo de pacientes con dengue, y una unidad de cuidados especiales para poder hacer un seguimiento más estricto a aquellos pacientes en estado de choque. Convocar al personal capacitado para que participen en el reconocimiento de los pacientes de alto riesgo y en el tratamiento y seguimiento apropiados. Evaluar diariamente a los pacientes con manejo ambulatorio, para identificar signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave con la finalidad de decidir su hospitalización. Ampliar su capacidad de triage, internamiento y otros servicios para responder ante la sobredemanda de atención. 8. Acciones prioritarias para la respuesta 8.1 Cuáles son las acciones prioritarias para responder ante un brote o epidemia? Coordinación Atención de casos Adecuación de la oferta Soporte administrativo y logístico 8.2 Coordinación a. Cuál es la finalidad de la coordinación? Lograr que las dependencias del establecimiento de salud, y las organizaciones que forman parte de la red trabajen en forma conjunta y utilicen los recursos disponibles de manera eficiente dentro del marco de los objetivos, prioridades y estrategias establecidas para la respuesta. b. Qué características tiene la coordinación? Es inclusiva, identifica e involucra la participación activa de todos los actores de la red de salud. Se orienta a la complementación y fortalecimiento de las estructuras y procesos de coordinación existentes en la red de servicios de salud. Se enfoca en las prioridades claves para responder a la demanda de atención de los casos de dengue, utilizando indicadores para el seguimiento de la respuesta. Toma en cuenta que la transparencia y la rendición de cuentas sobre la utilización de los recursos es un factor fundamental para construir confianza y reforzar las alianzas con las organizaciones. Aprende del pasado, investigando qué funcionó bien y qué no lo hizo, y porqué. c. El comité de emergencias El Comité de Emergencias de la red o del establecimiento de salud es el responsable de la coordinación de la respuesta, cumpliendo las siguientes funciones durante el evento: Activar el plan de respuesta ante la Alerta declarada por las autoridades de salud. Implementar y monitorear la implementación de las acciones dispuestas en el plan de respuesta. Realizar el manejo de la información para dar soporte a la toma de decisiones. Decidir sobre las acciones a realizar para responder ante la situación Asegurar la disponibilidad de recursos para la respuesta ante el brote o epidemia. Establecer y mantener comunicación con las autoridades de salud, con otras redes o establecimientos de salud, con otros sectores y con las autoridades locales. Elaborar reportes de situación. 5
d. El plan de respuesta Este documento técnico de gestión debe incluir como mínimo los siguientes elementos 1. Información general 2. Situación a. Análisis de peligros b. Análisis de vulnerabilidades c. Análisis de capacidades d. Evaluación de riesgos e. Hipótesis de escenarios de emergencia 3. Objetivos 4. Acciones generales 5. Acciones específicas 6. Organización para la respuesta 7. Mecanismos de activación y fin del plan 8. Referencias y contra referencias 9. Coordinaciones 10. Anexos a. Tarjetas de acción b. Directorio c. Mapas y otra información útil 8.3 Atención de casos Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atención primario y hospitalario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesitan internamiento. Ilustración 5: Brote de dengue en la región de Ucayali. Perú, 2012 Fuente: Diario El Comercio Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en los establecimientos de mayor capacidad de resolución. a. El triage El triage es el proceso de tamización rápida de los pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud independientemente sean del primer, segundo o tercer nivel de atención, con el fin de identificar: 6
los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma). b. Manejo clínico de casos Se debe realizar según las pautas de diagnóstico y tratamiento abordadas en el módulo I, teniendo en cuenta las prioridades de atención de los pacientes con dengue según la clasificación de: dengue con o sin signos de alarma, y dengue grave. Es importante difundir las guías y protocolos para el diagnóstico y manejo de casos entre el personal de la red de salud; así como tener visible y en versión de bolsillo los fluxogramas que orienten la atención de los casos. c. Recursos para la atención Recursos humanos: el recurso más importante son los médicos, enfermeros y otros profesionales capacitados, especialmente en el seguimiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios. Se debe asignar un personal sanitario adecuado en el primer nivel de atención para ayudar en el triage y en el manejo de emergencia. Área especial: se debe designar un área bien equipada y dotada para brindar atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieren terapia de líquidos intravenosos hasta que puedan transferirse a un establecimiento médico de referencia. Recursos de laboratorio: los exámenes de laboratorio más importantes son los valores en serie del hematocrito y el examen completo de sangre. Estas determinaciones deben ser fácilmente accesibles desde el establecimiento de salud. Si no se cuenta con servicios apropiados de laboratorio, el estándar mínimo es la determinación del hematocrito mediante muestra de sangre capilar (punción digital) en el punto de atención con el uso de una micro centrífuga. Elementos de consumo: se debe contar con líquidos intravenosos como cristaloides, coloides y equipo de venoclisis. Medicamentos: debe haber inventario suficiente de antipiréticos y sales de rehidratación oral. En los casos graves, se necesitan medicamentos adicionales. Banco de sangre: sólo un pequeño porcentaje de pacientes requerirá sangre y productos sanguíneos, pero deben estar listos y a disposición de los que lo necesiten. 8.4 Adecuación de la oferta Ante el incremento de la demanda de atención en situaciones de brotes o epidemias, la red de servicios tendrá que re-organizarse para enfrentar esta situación. La adecuación de la oferta debe incluir: Ampliar y reforzar la atención en las zonas de triage y atención en los segundo y tercer niveles de atención. Implementar los consultorios de febriles y la unidad de dengue en el segundo y tercer nivel de atención. Reforzar la capacidad de atención en los establecimientos del primer nivel que se consideren prioritarios, lo que puede incluir habilitar espacios con mobiliario y equipos para el internamiento de pacientes. Ampliar horarios de atención en los establecimientos del primer nivel de atención. Definir el orden de prioridades y la distribución de médicos y personal capacitado, camas, suministros y equipo para la atención oportuna de pacientes. Redistribuir los recursos humanos y materiales en apoyo a la atención de casos en las zonas de mayor impacto de la emergencia. 7
La reorganización de los espacios (en cantidad y tipo) se requiere cuando el flujo de pacientes excede la capacidad total del establecimiento de salud. El Comité de Emergencia debe disponer el incremento de los recursos, y la utilización de las áreas y ambientes adaptables, al menos para: Triage Tratamiento Hospitalización Cuidados intensivos Espera de pacientes Espera de familiares Morgue 8.5 Soporte administrativo y logístico El funcionamiento de la red de servicios de salud durante el brote o epidemia, requiere de un especial soporte de los procesos administrativos y logísticos que aseguren la disponibilidad de los recursos económicos, físicos y materiales para responder al evento. La red de servicios para enfrentar la emergencia requerirá al menos: Limpieza, desinfección y manejo de residuos hospitalarios. Dotación de equipos de protección personal. Toma y traslado seguro de muestras biológicas de laboratorio. Dotación de medios para cuidado de la salud de los pacientes que están hospitalizados (por ejemplo: mosquitero). Abastecimiento de medicamentos, materiales e insumos médicos. Transporte de pacientes a otros establecimientos de salud. Comunicación permanente por vía radial o telefónica con el centro de operaciones de emergencias, o con las autoridades de salud 9. Preparación ante brotes y epidemias Es importante que las zonas que están en riesgo de brotes o epidemias de dengue, planifiquen y organicen su respuesta con base en la evaluación de sus capacidades, la que puede tomar en consideración los siguientes ítems: Ítems de evaluación Valores Observaciones Su jurisdicción ha efectuado un análisis de su capacidad de respuesta ante brotes o epidemias Existen procedimientos para el reforzamiento de las redes de salud ante Alertas El personal de salud del primer nivel de atención conoce los procedimientos para la referencia de los casos de dengue y otros febriles que correspondan a un manejo hospitalario Estimación de los recursos disponibles humano y material (camas, UCI, diagnóstico por imágenes, laboratorio, y otros) para enfrentar sobredemanda Procedimiento escrito y conocido por el personal de salud (fluxogramas, Triage simplificado) Procedimiento escrito y conocido por el personal de salud 8
Ítems de evaluación Valores Observaciones Existe procedimiento y recursos para la ampliación de la capacidad de oferta en los establecimientos de salud Se disponen de mecanismos para utilización de toda la capacidad de atención de las redes de salud Existe procedimiento para redistribuir los recursos humanos y materiales en apoyo a las zonas de mayor impacto del brote o epidemia Se dispone de procedimientos y recursos para la referencia y contra referencia de pacientes en brotes o epidemias Existe un protocolo de triage de casos de dengue u otros febriles en los establecimientos de salud El personal del establecimiento de salud está capacitado en el triage de casos de dengue u otros febriles Existe un plan de capacitación sobre la guía técnica vigente de atención de casos Se cuenta con procedimiento y recursos para la ampliación del área de triage Mecanismos previstos en el plan de emergencia o contingencia Disponibilidad de recursos y materiales para atender una sobredemanda Convenios o acuerdos entre instituciones públicas y privadas para atención de pacientes en brotes o epidemias Mecanismos previstos en el plan de emergencia o contingencia Mecanismos previstos en el plan de emergencia o contingencia Disponibilidad de recursos y materiales (vehículos, radios y otros) Protocolo escrito y de conocimiento del personal especialmente de aquellos que trabajan en emergencia, para la identificación, clasificación y lugar de tratamiento. El personal capacitado según las normas vigentes del país. Debe existe un plan de capacitación permanente Existe un plan anual de capacitación. Debe capacitarse al personal mínimo 2 veces al año Procedimiento escrito y conocido por el personal de salud Área de expansión interna identificada y recursos para triage disponibles Con base en la evaluación de las capacidades de la red de servicios y de sus establecimientos de salud se podrá formular un plan de respuesta adecuado. 9