VII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN INFECCIONES NOSOCOMIALES I SIMPOSIO SOBRE BACTERIEMIAS Infecciones Nosocomiales por Staphylococcus coagulasa negativo y Enterococcus spp. Dra. Martha Avilés Robles Departamento De Infectología Hospital Infantil De México Federico Gómez
Generalidades Problema relevante de salud pública Gran trascendencia económica y social Desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable Condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad
Antecedentes Siglo XVII. Estudio científico de las infecciones nosocomiales Siglo XX. Intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales 1950 s E.U.A. Brote de infección por S. aureus, se inicial el control de infecciones nosocomiales. 1968. Los CDC instituyen el 1er curso sobre vigilancia, prevención y control de infecciones
Antecedentes 1950 s S. aureus 1970 s Bacilos Gram negativos (Pseudomonas y enterobacterias) 1980 s S. aureus meticilino resistente (SAMR) y enterococos resistentes a vancomcina (ERV)
Aparición de la resistencia Adquirida en el hospital S. aureus Adquirida en la comunidad Gram-negative rods Enterococcus sp. Shigella sp. N. gonorrhoeae H. influenzae M. catarrhalis Enterococcus sp. S. pneumoniae 1950 1960 1970 1980 1990
Epidemiología 1990-1999: Staphylococcus coagulasa negativos (CoNS) patógenos más frecuentemente reportados en infecciones del torrente sanguíneo en UCIs. 37.3% CoNS VS 12.6% S. aureus National Nosocomial Infections Surveillance System
Principales gérmenes asociados a morbilidad en Infecciones nosocomiales RHOVE 1998-2003
Principales gérmenes asociados a mortalidad en Infecciones Nosocomiales RHOVE 1998-2003
Enero 1999- Dic 2008. Bacteriemias en pacientes oncológicos y quirúrgicos. 13,058 hemocultivos (HC) (2976 pacientes) 740 HC positivos (48% 52% respectivamente) Cocos Gram positivos 63 y 55% respectivamente Enterococos incrementaron su resistencia de 5.6% a 25.7%. ecancer 2011, 5:191
40% CoNS 20% Enterobacterias 7% S. aureus 5% Pseudomonas ecancer 2011, 5:191
ecancer 2011, 5:191
Enero a diciembre 2007 318 pacientes en UCIN 37 con infección nosocomial. Infecciones más frecuentes: 1. Infección del torrente sanguíneo (30% asociada a CVC) 2. Neumonía 3. Infección de vías urinarias Acta Pediatr Mex 2011;32(1):28-32
Acta Pediatr Mex 2011;32(1):28-32
Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al. 27,209 cultivos 7,708 (18.3%) desarrollo de bacterias Descripción de la frecuencia de los microorganismos Patrón de resistencia
Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al. Organismo No. aislamientos 2010-2011 % aislamientos Staphylococcus coagulasa negativa 1995 25,88 Escherichia coli 1776 23,04 Enterococcus ssp 808 10,48 Staphylococcus aureus 760 9,86 Pseudomonas aeruginosa 716 9,29 Frecuencia ( % ) de 7,708 patógenos aislados en diferentes fuentes de enero del 2010 a junio del 2011
Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al. Actividad % de varios antimicrobianos en contra de Staphylococcus coagulasa negativos (SCN) MRSCN; Staphylococcus coagulasa Negativas Meticilino resistente, MSSCN: Staphylococcus coagulasa Negativas Meticilino sensible. Antibiótico SCNMR SCNMS % S/R % S/R N= 1712 295 Cefazolina 0/100 100/0 Ciprofloxacina 31/69 96/4 Clindamicina 18/82 84/16 Eritromicina 15/85 64/36 Gentamicina 35/65 98/2 Oxacilina 0/100 100/0 Penicilina 0/100 30/70 Rifampicina 92/8 91/9 Tmp/sxt 36/64 91/9 Vancomicina 100/0 100/0 Nitrofurantoina 88/12 100/0 Linezolid 100/0 100/0 Levofloxacina 33/67 95/5 Moxifloxacina 93/7 100/0 Quinupristin/dalfopristin 100/0 100/0
Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al. Actividad De Varios Antimicrobianos contra Enterococcus spp. Antibiótico Enterococcus faecalis N = 431 (%S) Enterococcus faecium N = 284 (%S) Penicilina 93/7 4/96 Ampicilina 95/5 4/96 Eritromicina 15/85 2/98 Clindamicina 0/100 0/100 Gentamicina 47/53 51/49 Ciprofloxacina 63/37 43/57 Vancomicina 99/1 42/58 Linezolid 100/0 100/0 Ertapenem 62/38 22/78 Levofloxacina 62/38 22/78 Estreptomicina 0/100 96/4 Quinupristina/dalfopristina Tigeciclina 100/0 100/0 100/0 100/0
Cepa Infectante? CoNS y Enterococcus spp. como Flora Normal? patógenos nosocomiales
Staphylococcus coagulasa negativos (CoNS)
CoNS como patógenos nosocomiales Manifestaciones clínicas inespecíficas Curso clínico subagudo o incluso crónico Generalmente sin signos fulminantes de infección Choque séptico y pronóstico fatal en inmunocomprometidos Lancet Infect Dis 2002 2: 677 85
CoNS como patógenos nosocomiales Asociado a la presencia de dispositivos invasivos de polímeros. Colonización y formación de biopelícula. Lancet Infect Dis 2002 2: 677 85
Enfermedades causadas por CoNS Pacientes con Dispositivos intravasculares Prematuros Bacteriemia Pacientes Inmunocomprometidos Pacientes con trasplante de órganos
960 pacientes con hemocultivo positivo 455 positivos para CoNS 89 (22%) Considerados significativos 316 contaminantes Se evaluaron algoritmos para determinar la significancia de CoNS como patógenos. Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp 559-566.
El Algoritmo con mayor sensibilidad (62%) y especificidad (91%) combinada fue: Por lo menos 2 hemocultivos positivos para CoNS en los últimos 5 días 1 hemocultivo positivo + evidencia clínica de infección (Anormalidades en la serie blanca y de la temperatura o presión arterial) O Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp 559-566.
Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp 559-566.
Enfermedades causadas por CoNS Endocarditis Asociada a drogadictos IV De válvula nativa *
Otras enfermedades causadas por CoNS Osteomielitis Infección de herida Infección de vías urinarias Otitis media Endoftalmitis Sin evidencia definitiva en ausencia de un cuerpo extraño
S. epidermidis Grupo más susceptible a infección Aquellos con implantes o dispositivos de polímeros 50-70% Infecciones relacionadas a catéteres (IRC) por CoNS IRC por CoNS: 4.5/1 000 en unidades médicas, quirúrgicas y de cuidados intensivos. 14.6/1 000 en unidades de quemados Lancet Infect Dis 2002 2: 677 85
Patogénesis de la infección asociada a polímeros por S. epidermidis Habilidad de colonizar la superficie del polímero y formar una delgada capa de biopelícula Contaminación del dispositivo generalmente durante la colocación quirúrgica Adquirida de las manos del cirujano o del personal médico
Biopelícula Confiere a las bacterias una resistencia de hasta unas 500 veces más de lo habitual Enf Inf Microbiol 2007 27 (1): 22-28
Formación de Biopelícula Etapas: 1. Adhesión bacteriana reversible a la superficie de polímero. 2. Multiplicación celular y producción de múltiples capas de polisacárido con adherencia intercelular. Enf Inf Microbiol 2007 27 (1): 22-28
Lancet Infect Dis 2002 2: 677 85
Microscopia electrónica de una biopelícula
S. Epidermidis Otros potenciales factores de virulencia Enzimas y toxinas extracelulares Metaloproteasas Delta-toxinas Estafiloferrina A y B
Enterococcus Spp.
Antecedentes 1899 Thiercelin: Flora intestinal habitual 1906. Asociación a infecciones urinarias y endocarditis 1930-80. Incremento su presencia hospitalaria 1979. Reporte de resistencia a gentamicina N Eng J Med 1990; 1814-1818. Arch of med research 2001: 32-103.
Antecedentes 1987. Inglaterra y Francia: Primeros reportes de cepas de Enterococo resistente a vancomicina (ERV) 1987. Se demostró su transmisión horizontal 1989. EUA: Se detecta ERV en varios hospitales 1990. ERV declarado PATÓGENO EMERGENTE por los CDC 1993. 1er reporte ERV en la comunidad
Antecedentes 1998. 1er reporte de ERV en Argentina 1998. 1er reporte de ERV en Brasil 2000. 1er reporte ERV en Chile 2001. 1er Reporte ERV en Ecuador 2001. 1er Reporte ERV en Perú
Epidemiología 2000 Chile. Infecciones asociadas a ERV Se desarrolla un sistema de vigilancia activa de portadores: 5% E. faecalis RV 29% E. faecium RV 2001-2006 Revisión de casos, 23 con infección relacionada a EVR 82% E. faecium RV Rev Chil Infect 2002; 19 (Supl 2): S111-115. Rev Chil Infect 2007; 24 (6): 462-471.
Epidemiología MÉXICO Resistencia a vancomicina en cepas aislada de Enterococcus spp: Mayo 2004 a abril 2005 incidencia de 0.27% 2007. Estudio retrospectivo en INCMNSZ mayo 2005 a abril 2006 incidencia de E. faecium RV de 6.23% Lineas venosas, cirugias previas (adbominal). Emerg Infect Dis. Vol 13, No. 5, May 2007.
Generalidades Flora comensal intestinal Sobreviven en medios poco enriquecidos Poca virulencia 2da a 3ra causa de infecciones nosocomiales Mortalidad de 30 a 40% por infecciones por ERV, asociada a la falta de antimicrobianos eficaces N Engl J Med 2000; 343:1925-1932.
Generalidades Coloniza el tracto gastrointestinal (TGI) de pacientes. ERV persiste hasta por 3 a 15 meses Prevalencia de pacientes colonizados por ERV en UCI hasta 12 40% Se describen 10 colonizados por cada infectado Coloniza TGI y manos del personal de salud. Reservorio continuo para la diseminación intrahospitalaria Arch Int Med 1999; 159(13): 1467-72.
Colonización Nosocomial
Resistencia de Enterococos a antibióticos INTRINSECA Beta-lactámicos Aminoglucósidos (bajo nivel) TMP-SMZ Lincosaminas Quinolonas ADQUIRIDA Beta-lactámicos Aminoglucósidos (alto nivel) Eritromicina Vancomicina Rifampicina
Resistencia a glucopéptidos 7 genotipos de resistencia a glucopéptidos Denominados VanA a VanG VanA y VanB Impacto clínico Transferencia entre especies y géneros Tranferencia a S. aureus
En infecciones nosocomiales Causantes de infecciones nosocomiales: 1. E. faecalis 80-90% 2. E. faecium 10-20% ERV 30% E. faecium 90% Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58:163-170. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 62:81-85.
Factores de riesgo para infección por ERV Estancia hospitalaria prolongada Estancia en unidades de terapia intensiva Uso previo de antibióticos de amplio espectro Uso previo de vancomicina Mandell Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Elsevier, 2009
Factores de riesgo para colonización por ERV Inmunosupresión Patología hemato-oncológica Esteroides Receptores de trasplantes de órganos sólidos Pacientes con procedimientos quirúrgicos (cirugía de abdomen y tórax) Otras comorbilidades (Ej. insuficiencia renal, diabetes) Mandell Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed. Elsevier, 2009
CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A. 5 pacientes 14 cepas de E. faecium resistente a vancomicina 3 pacientes en sala de oncología y 2 en UTIP 4 pacientes con inmunosupresión 2 defunciones
CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A. Fenotipo: Resistente a Vancomicina y teicoplanina Genotipo: VanA Electroforesis en gel por campos pulsados (PFGE): mismo patrón de restricción = aislamientos indistinguibles, relacionados epidemiológicamente
CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A. Patrón de bandas de restricción por electroforesis por PFGE de E. faecium.
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A. Estudio retrospectivo de casos y controles Periodo Enero 2010 Abril 2011. 78 aislamientos de ERV (63 pacientes). 24 en sangre 54 en orina 12 (20%) Desarrollaron infección 3 (5%) defunción por choque séptico
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A.
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A.
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A. Factores asociados a infección por EVR en pacientes del HIMFG Factor OR (IC) Valor de p Uso de vancomicina 10 (95% 2.4-41.3) 0.001 Estancia en UTIP 7 (95% 1.3-35) 0.011 Inmunosupresión 2.8 (95% 0.7-10) 0.1 Uso de esteroides 10.6 (95% 1.04-15) 0.03 Uso de CVC 8.5 (95% 1.02-71.6) 0.02 Procedimientos Invasivos 3 (95% 0.8-11-5) 0.08
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A. La exposición previa a vancomicina es frecuente en los pacientes que desarrollaron infección por ERV Odds Ratio (OR) 10 [95% 2.4-41.3 (p=0.001)]
Conclusiones 1. Actualmente los CoNS y ERV adquieren mayor importancia como verdaderos patógenos 2. Franco incremento en la incidencia de estos microorganismos 3. La invasión por dispositivos vasculares incrementa el riesgo de infección por CoNS 4. El tratamiento es difícil por sus múltiples resistencia antibióticas
GRACIAS