ACTUALIZACIÓN USO DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA EN EMBARAZADAS CON SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA Burlando Eduardo* 1, Benhardt Roy*, Nikolaus Juan Pablo. Servicio de Cirugía General, Sanatorio Adventista del Plata, Libertador San Martín (Puiggari). Entre Ríos, Argentina. Resumen La apendicitis es la cirugía de emergencia más común en embarazadas, está presenta dificultades en cuanto a su diagnostico clínico y tiene límites en lo concerniente al uso de los métodos por imágenes, resultando en un alto índice de falsos positivos. La resonancia magnética nuclear ha sido recientemente reportada como una buena alternativa en casos de sospecha diagnostica cuando la clínica y la ecografía no son concluyentes. En este artículo se realiza una revisión de la literatura, presentando la efectividad del método en dicha patología. Palabras Clave: Apendicitis aguda Embarazo Resonancia magnética nuclear. Abstract Appendicitis is the most common surgical emergency in pregnancy, acute appendicitis is often difficult to diagnose clinically, and concerns regarding antenatal imaging limit its, resulting in high false positive rate. Magnetic nuclear resonance has recently been reported as a reasonable alternative in cases of suspected appendicitis, when the clinically and ultrasound is inconclusive. This article is a review of the literature, showing the effectiveness of the method for this pathology. Key Words: Appendicitis Pregnancy Magnetic nuclear resonance. Introducción La apendicitis aguda representa la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, de origen no traumático ni obstétrico, durante el embarazo, con una incidencia del 0,05 al 0,07%. 2,5,13 Un diagnóstico de certeza precoz es fundamental para realizar un correcto tratamiento, ya que demoras en el mismo se asocian con un alto porcentaje de perforación apendicular, incrementando el riesgo de parto pre-termino y muerte fetal. 2,4,13 El diagnóstico clínico de apendicitis aguda pierde sensibilidad en la embarazada, ya que existen variantes en cuanto a la localización y cronología del dolor, leucocitosis, y fiebre. 4 En los diagnósticos diferenciales de dolor en fosa ilíaca derecha (FID) en * Residente. Cirujano Instructor. 1 Correspondencia a: eduburlando@hotmail.com embarazadas debemos incluir patologías como: torsión ovárica, hemorragia del cuerpo lúteo, embarazo ectópico, cólico renal, colecistitis entre otras. 1,5 La ecografía es un excelente método complementario para el estudio de esta patología, con una sensibilidad del 85% y un especificidad del 95%, pero el interrogante surge en aquellas pacientes en las que ni la clínica ni la ecografía son concluyentes. 6 El objetivo del siguiente trabajo es realizar una revisión de la literatura sobre la utilidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) en el diagnostico de apendicitis aguda en pacientes embarazadas con sospecha no confirmada por otros métodos. Apendicitis durante la gestación La apendicitis aguda continúa siendo en nuestro medio la patología abdominal quirúrgica más frecuente, se estima que el riesgo de padecer un cuadro de apendicitis a lo largo de la vida es del 7%. La mortalidad es del 0.3%, la cual aumenta al 16
Rev Argent Resid Cir. 2010; 15(1-2):16-20. 3% en casos de perforación apendicular; en este punto radica la importancia del diagnóstico precoz en embarazadas ya que el riesgo de perforación aumenta a cifras del 43% versus un 4-19% en la población general. El riego de muerte fetal y parto prematuro es del 1,5% en apendicitis no complicadas y del 35% en los casos de perforación apendicular. 2,4,6,13 Su diagnóstico suele ser clínico, complementado con la ecografía en casos de duda, o para realizar diagnósticos diferenciales. La condición clínica gestacional presenta retos en el diagnóstico, ya que existen cambios anatómicos y fisiológicos, como ser: anemia, leucocitosis, disminución de la frecuencia cardiaca y cambios en la posición del apéndice producidos por el útero grávido (Fig. 1), que podrían llevar a una interpretación equivoca del cuadro. 13 La tasa de falsos positivos de apendicetomías en embarazadas, confirmadas por anatomíapatológica, es del 20 al 70%, llevando esto a un gran número de cirugía innecesarias. 4 La ecografía es el método de diagnostico por imágenes de elección en los cuadros de dolor en FID, por su alta sensibilidad y especificidad, su bajo costo y disponibilidad y por no utilizar radiación ionizante, pero ésta presenta algunas limitaciones en embarazadas como ser: operador dependiente, disminución de la sensibilidad en los criterios ecográficos de apendicitis, que son: apéndice no compresible y aperistáltico, un diámetro mayor a 7 mm., apariencia de diana en un corte transversal, y limitaciones para ver el apéndice, por el útero grávido, estas son aun más evidentes en el segundo y tercer trimestre de embarazo. 1-3,6,13 En pacientes con clínica positiva y signos ecográficos de inflamación apendicular, no serian necesarios nuevos estudios por imágenes, y el tratamiento quirúrgico es mandatorio. Figura 1. Localización del apéndice según edad gestacional. Resonancia magnética nuclear La RMN surge como una alternativa no invasiva en el estudio por imágenes de pacientes embarazadas con sospecha de un cuadro apendicular agudo en el que ni la clínica ni la ecografía son concluyentes y en los que la tomografía no se presenta como una alternativa por la alta exposición a la radiación de la gestante y el uso de contraste endovenoso. 1,6,8 Un estudio publicado por Pedrasa recomienda el uso de 300 ml. De contraste oral (GastroMARK), el cual puede ser reemplazado por bario en la misma cantidad, 60 a 90 minutos previos al estudio. 1 Esto da una imagen negativa de la luz intestinal tanto en T1 como en T2, eliminando artificios, no usando contraste endovenoso. La paciente se coloca en decúbito supino y las imágenes se hacen en secuencias de T1 y T2 realizando cortes coronales, transversales y sagitales. 17
RMN en apendicitis y embarazo Figura 2. Corte coronal (A) y axial (B) en T2. Gestación de 17 semanas, con apéndice cecal de características normales. Figura 3. Corte coronal (A) y axial (B) en T2. Gestante de 13 semanas, se observa apéndice aumentado de tamaño, con hiperintensidad la pared y de la grasa periapendicular por edema. Criterios diagnósticos Se considera como positivo el diagnóstico de apendicitis por RMI en: 1- diámetro apendicular mayor de 7 mm, 2- aumento de la intensidad periapendicular, 3- edema de la pared en las secuencias T2. Un diámetro de entre 6 y 7 mm se considera no concluyente. 1 La recomendación universal es el estudio de dichas imágenes por médicos radiólogos entrenados en la interpretación de imágenes por RMN (Fig. 2 y 3). Discusión En la literatura surgen como referencia 4 estudios realizados, todos ellos fueron estudios retrospectivos no randomizados, en los que la RMI fue utilizada en casos de sospecha diagnóstica de apendicitis aguda en embarazadas con ecografía no concluyente. 1,7,8,14 Estos estudios de reciente publicación muestran altas cifras en cuanto a la sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivos y negativos del método. 18
Rev Argent Resid Cir. 2010; 15(1-2):16-20. Tabla 1. RMN como método diagnóstico. Autor Sens Esp VPP VPN Pedrosa (n=51) Vu (n=19) Oto (n=118) Blumenfeld (n=229) 100 94 100 94 50 100 100 94 90 89 98 95 95 100 90 99 Sens: Sensibilidad. Esp: Especificidad. VPP: Valor Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo. Como conclusión podemos decir que la apendicitis aguda es la causa más común de cirugía abdominal en la embarazada. Su diagnóstico suele ser difícil por las modificaciones clínicas y anatómicas de la gestante. La sensibilidad y especificidad de la Ecografía para el diagnóstico disminuyen considerablemente; el uso de contraste endovenoso y el efecto teratogénico de la radiación ionizante hacen de la tomografía un método no recomendado. El uso de RMN es indiscutido en patologías hepatobiliares y retroperitoneales, como así también en cuadros de dolor abdominal de origen pélvico. En los últimos años se ha estudiado su uso en pacientes embarazadas, con dolor en fosa iliaca derecha en las cuales la clínica y la ecografía no son concluyentes, hecho frecuente por la condición clínica gestacional. Pedrosa ha sido un pionero en su utilización y en presentar a la RMN como un excelente método de diagnóstico, en embarazadas con dolor en FID, describiendo altos porcentajes de sensibilidad y especificidad. La RMN, realizada por expertos, permite con gran certeza realizar el diagnostico de apendicitis o bien excluirla. Como conclusión podemos decir según la bibliografía consultada que la RMI es un excelente método para el estudio de pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis aguda no diagnosticada por métodos tradicionales, no agregando morbilidad a la gestante ni al feto y con porcentajes de sensibilidad y especificidad sumamente aceptables. Bibliografía 1. Pedrosa I, Levine D. MRI imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology. 2006; 238:891-9. 2. Rizwan S, Gordon K. Appendicitis in pregnancy: a rare presentation. JAMC. 2003; 168:1020-1. 3. Brook O, Slotzky M. The role of magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of acute right lower quadrant pain during pregnancy. IMAJ. 2007; 9:883 4. 4. Gutiérrez Sánchez JO. Apendicitis en el embarazo. Rev Colombiana Cirugia. 2002 ; 34. 5. Basaran A, Basaran M. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol Surg. 2009; 481-8. 6. Seung-Hum Yu, Chun-Bae Kim, Joong Wha Park. Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by meta-analysis. Korean J Radiol. 2005; 6:267-77. 7. Vu L, Ambrose D, Vos P. Evaluation of MRI for the diagnosis of appendicitis during pregnancy when ultrasound is inconclusive. J Surg Res. 2009;156:145-9. 8. Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM. MR imaging in the triage of pregnant patients with acute abdominal and pelvic pain. AJR. 2009; 34:243-50. 9. Lodewijk P. Cobben I. MRI for Clinically suspected appendicitis during pregnancy. AJR. 2004; 183:671-5. 10. Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients. AJR. 2005; 184:452-8. 11. Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV. Pregnant patients suspected of having acute appendicitis: effect of MR imaging on negative laparotomy rate and appendiceal perforation rate. Radiology. 2009; 250:749-57. 12. Oto A, Ernst RD, Shah R. Right-lowerquadrant pain and suspected appendicitis in pregnant women: evaluation with MR imaging-- initial experience. Radiology. 2005; 234:445-51. 13. Soto Bigot G, et al. Apendicitis aguda y embarazo. Rev Med. de Centroamerica. 2008; 65:361-4. 14. Blumenfeld YJ, Wong AE, Jafari A, et al. MRI imaging in cases of antenatal suspected 19
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