TUBERCULOSIS HOY: Mito o Realidad? Dra. Lucila Martínez Medina Infectólogo Pediatra Centenario Hospital Miguel Hidalgo Aguascalientes X Congreso Interamericano de Pediatría Monterrey 2009
TUBERCULOSIS Roberto Koch 24 de marzo 1882
TUBERCULOSIS Epidemiología Cada segundo se produce en el mundo una nueva infección por el bacilo de la tuberculosis Una tercera parte de la población mundial está infectada Del 5% al 10% de las personas infectadas por el bacilo de la tuberculosis, enferman o son contagiosas en algún momento de sus vidas. OMS 2009
TUBERCULOSIS Epidemiología México : tasa de infección anual 0.5% 19.5 millones de personas infectadas 443,500 sujetos infectados anualmente 22,175 casos de tuberculosis pulmonar 26,610 casos de tuberculosis extrapulmonar CENAVECE 2008
TUBERCULOSIS Morbimortalidad 17,000 casos nuevos (47 casos diarios) 2,000 muertes por año (5-6 muertes diarias) 60% de las muertes entre 15 a 64 años de edad. 9 millones de casos nuevos a nivel mundial 1.5 millones de muertes por año Medio millón de casos nuevos de tuberculosis multirresistente OMS/OPS 2008
TUBERCULOSIS Epidemiología Un caso con frotis positivo no tratado puede contagiar entre 10 a 20 personas en 2 años. La prevalencia de la infección tuberculosa aumentó progresivamente de 1.1% en menores de un año hasta 29.2% en sujetos de 10 a 14 años OMS 2008
TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA Picos de presentación : Menores de 5 años de edad (59%) y durante la adolescencia. En países en vías de desarrollo 30% de la población menor de 15 años afectada (1,300,000 casos) Incremento en las forma extrapulmonares Rev Enf Inf Ped 2009;22:83-90
TUBERCULOSIS Incremento de casos Aumento en la población mundial Mayor esperanza de vida Aumento de la pobreza en el mundo Mayor resistencia del bacilo a los fármacos Mal uso de los antifímicos Inicio de la epidemia del SIDA
TUBERCULOSIS Formas clínicas CONGENITA PRIMARIA DE REINFECCION EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSIS CONGENITA Formas de transmisión Diseminación hematógena madre-feto, complejo primario a nivel de hígado y diseminación sistémica. Inhalación o aspiración de líquido amniótico contaminado antes o durante el parto. Ingestión de líquido amniótico y lesión a nivel enteral y/o de ganglios mesentéricos.
TUBERCULOSIS CONGENITA Manifestaciones clínicas Producto puede nacer muerto, prematuro o de término aparentemente sano. Manifestaciones entre la tercera y cuarta semana de vida extrauterina. Neumonía, Ictericia, Hepatoesplenomegalia Meningitis, Fiebre, Linfadenopatía,etc. PPD positivo entre la cuarta y quinta semana
TUBERCULOSIS PRIMARIA Características Ocurre en personas nunca antes expuestas al bacilo. Se presenta en individuos no tuberculinosensibles (PPD negativos). Proceso no destructivo de tipo exudativo. La principal forma de diseminación es linfohematógena.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Sistema nervioso central(meningitis,tuberculomas) Vías respiratorias altas(amígdalas,adenoides,mucosa oral,laringe, oído medio y mastoides Ganglionar (cervical,axilar,inguinal) Abdomen Sistema musculoesquelético(espondilitis cervical, mal de Pott, artritis).
PIEL OCULAR TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR GLANDULAS EXOCRINAS Y ENDOCRINAS GENITAL VIAS URINARIAS
TUBERCULOSIS Pulmonar Edad 2 meses Enero 2009
TINCIÓN HE TINCIÓN ZN
TUBERCULOSIS Pulmonar Edad 7 meses Dic 2008
TINCION HE TINCION ZN
TUBERCULOSIS Miliar 13 años Septiembre 2008
Resultado de líquido peritoneal enviado el día 5-10-2008 Mycobacterium tuberculosis Sensible a Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina y Etambutol BAAR POSITIVA +++
Granuloma en el hígado Biopsia de hígado
TUBERCULOSIS 15 años Sept 2008
Bacilos ácido alcohol resistentes en líquido pleural y tuberculoma
Cultivos En ambos casos positivos con buena sensibilidad a antifímicos de primera línea Líquido pleural Mesenterio Líquido peritoneal
TUBERCULOSIS INFANTIL Intimamente ligada a la del adulto Casos pediátricos son centinelas de la comunidad
TUBERCULOSIS Diagnóstico Historia clínica sugerente Estudio epidemiológico Estudio inmunoalérgico PPD RX de tórax PA y lateral Estudio bacteriológico Estudios Especiales (biopsia, PCR) Prueba terapéutica???
Pirámide de tratamiento Estándares de Atención de la tuberculosis en México Secretaria de Salud 2008
DEFINICIONES DE TB DROGORRESISTENTE TB MDR: multidrogorresistente (resistente por lo menos a la isoniazida y a la rifampicina) TB-XDR: extremadamente drogorresistente(resistencia a isoniazida y rifampicina más a fluoroquinolonas y por lo menos a uno de los medicamentos inyectables de segunda línea como amikacina, kanamicina o capreomicina). Grupo Mundial de trabajo de la OMS 2006
Estándares de Atención de la tuberculosis en México Secretaria de Salud 2008
LA AMENAZA DE LA TB-XDR Presente en todas las regiones Alta letalidad (95-97% en personas con VIH) sobrevida media de 16-43 días Porcentaje de curación de 30% Más de una cepa involucrada, indicando falla sistémica en el programa de control Capacidad diagnóstica limitada
ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS 2006-2015 Expandir y mejorar el DOTS Hacer frente a Tb/VIH y Tb multirresistente Contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud Involucrar a todo el personal de salud Dar mayor capacidad de acción a los pacientes y a las comunidades Favorecer y promover las investigaciones
www.stoptb.org.int/tb www.who.int/tb
Principales causas de farmacorresistencia Tratamiento inadecuado Baja adherencia al tratamiento Dosis insuficiente Mala calidad de los medicamentos Uso indebido de antifímicos a nivel privado INDRE :resistencia primaria 8.3%, secundaria 65.5%
CONCLUSIONES La tuberculosis :grave problema de salud pública Incremento en el número de cepas multirresistentes Necesidad de emplear 4 ó más antifímicos o fármacos de segunda generación. Tratamientos de mayor duración.
CONCLUSIONES Detección temprana Administración de quimioprofilaxis Inmunización con BCG Piedra angular para el control de la infección-enfermedad.
METAS A FUTURO Vacuna con alto grado de inmunogenicidad y especificidad. Desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico rápido para determinar el patrón de sensibilidad y así mejorar la vigilancia epidemiológica, diagnóstico oportuno y tratamientos adecuados.
CONCLUSIONES Sin nuevos medicamento, medios diagnósticos y vacunas más eficaces, nunca conseguiremos eliminar a la tuberculosis.
XXVIII CONGRESO INTERAMERICANO DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA 2 al 5 de de diciembre de 2009 www.amipmexico.com