CANDIDIASIS Dra. Marisa Biasoli Centro de Referencia de Micología Caso Problema 1: Nombre y Apellido: Luciana Mendez Edad: 2 meses. Localización n de la lesión: Mucosa bucal y lengua Examen físico: f paciente nacido a término, en buen estado de nutrición. n. Desde hace 1 semana presenta lesiones con placas diseminadas en toda la mucosa bucal y lengua, de aspecto pseudomembranoso y blanquecino adherente, que al desprender deja fondo eritematoso. Dos semanas atrás fue tratada con antibióticos ticos por vía a oral por un cuadro de infección n respiratoria. Caso Problema 2: Nombre y Apellido: L. C. Antecedentes: Se trata de un paciente de 43 años, a de sexo masculino que presenta una recaída de una leucemia linfocítica aguda. Se lo interna y se le coloca un catéter ter en la vena safena través s del cual se le realiza quimioterapia (citosina arabinósido y daunorubicina). Al 8º 8 día a de tratamiento se agrega fluconazol como profilaxis antifúngica ngica orofaríngea ngea.. En el día d a 10 aparece granulocitopenia y fiebre de 38,5 ºC. Se agrega tratamiento ATB (vancomicina- tobramicina) sin remisión n del cuadro febril. DEFINICIÓN: N: - Es una infección primaria o secundaria (que aparece después s o durante el tratamiento aplicado para combatir otra infección n o durante el curso de otra enfermedad) ) causada por levaduras del género g Candida. ECOLOGÍA A DE LAS LEVADURAS DEL GÉNERO G CANDIDA Se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza: suelo, aguas dulces, vegetales, frutas etc., (en sustancias ricas en HC simples). Son componentes de la flora habitual del hombre en la mucosa bucal, mucosa intestinal y mucosa vaginal y en la piel. La a presencia y cantidad de levaduras en el tubo digestivo está relacionada con la alimentación, n, siendo las frutas frescas, dulces y alimentos fermentados los que favorecen su Las levaduras colonizan la piel y la mucosa del tracto digestivo y vagina. COLONIZACIÓN: N: Es la capacidad de un microorganismo de llegar a la superficie del hospedero por una puerta de entrada (piel o mucosas), formar o establecer una colonia en el epitelio y resistir la acción n de los sistemas locales de defensa sin causar enfermedad en el hospedero presencia. 1
Cuáles son las especies que colonizan AGENTES ETIOLÓGICOS DE LA CANDIDIASIS: la cavidad orofaríngea? Candida albicans...74% Candida tropicalis... 16% Candida glabrata... 2% Candida parapsilosis... 2% Candida dubliniensis... 2% Candida spp......4% Luque y col., 2009 (CEREMIC) la piel? Candida albicans... 17% Candida tropicalis... 14% Candida parapsilosis... 63% Candida spp... 6% Biasoli y col., 1989 (CEREMIC) Candida albicans C. parapsilosis C. tropicalis C. glabrata C. krusei C. dubliniensis, C. famata, C. guillermondi, C. lusitaniae, C. haemuloni, etc. Qué es lo que determina que levaduras del género g Candida,, que forman parte de la microflora habitual de las mucosas del hombre,, se transformen en patógenos? PATOGENIA: Medio ambiente CANDIDIASIS Levadura Paciente El desarrollo de la enfermedad por Candida depende de la interacción n de ciertos factores: * Factores predisponentes para la infección. n. * Patogenicidad intrínseca nseca del microorganismo. * Mecanismos de defensa del huésped. Causas predisponentes: Candidiasis cutánea y - Fisiológicas: edades extremas, embarazo - Mecánicas: humedad y maceración, oclusión, prótesis, heridas, traumatismos, exposición n ocupacional. - Endocrinas: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, hiperuricemia, síndrome de Cushing,, déficit d de hierro. - Alteraciones de la flora normal: por uso de antibióticos. ticos. - Enfermedades debilitantes: infección n por VIH. - Factores iatrogénicos: anticonceptivos orales, corticosteroides, prótesis. mucocutáneas Caso Problema: Nombre y Apellido: Luciana Mendez Edad: 2 meses. Localización n de la lesión: Mucosa bucal y lengua Examen físico: f paciente nacido a término, en buen estado de nutrición. n. Desde hace 1 semana presenta lesiones con placas diseminadas en toda la mucosa bucal y lengua, de aspecto pseudomembranoso y blanquecino adherente, que al desprender deja fondo eritematoso. Dos semanas atrás fue tratada con antibióticos ticos por vía a oral por un cuadro de infección n respiratoria. Causas predisponentes: Candidiasis Invasiva - Enfermedades debilitantes: neoplasias, inanición, n, leucemias quemaduras, linfomas, anemias, neutropenia, infección n por VIH - Factores iatrogénicos: uso prolongado de antibióticos, ticos, corticoides, quimioterápicos picos,, alimentación n parenteral, transplantes, cirugía a abdominal, sondas, catéteres, teres, inmunosupresores, agentes citotóxicos, radioterapia, prótesis, hemodiálisis, cateterismo, etc. En la mayoría a de los casos de CI confluyen dos o o más m s de estos factores. 2
Caso Problema 2: Nombre y Apellido: L C Antecedentes: Se trata de un paciente de 43 años, a de sexo masculino que presenta una recaída de una leucemia linfocítica aguda. Se lo interna y se le coloca un catéter ter en la vena safena través s del cual se le realiza quimioterapia (citosina arabinósido y daunorubicina). Al 8º 8 día a de tratamiento se agrega fluconazol como profilaxis antifúngica ngica orofaríngea ngea.. En el día d a 10 aparece granulocitopenia y fiebre de 38,5 ºC. Se agrega tratamiento ATB (vancomicina- tobramicina) sin remisión n del cuadro febril. Factores de virulencia en Candida albicans Capacidad de adherencia Producción n de hifas y pseudohifas Producción n de enzimas extracelulares: Capacidad de switching o variabilidad fenotípica 1-Adherencia 2-Formación n de hifas y seudohifas Interacción n levadura célula del hospedero Adhesina L a r CÉLULA HOSPEDERO Receptor F L S Interacción n levadura célula del TGH Luz TGI Tejido intestinal Sangre Aumenta de la capacidad invasiva de la levadura Aumenta de la capacidad de adherencia Aumenta la resistencia a la fagocitosis Factores de virulencia en Candida albicans Producción n de enzimas extracelulares: Proteinasas y fosfolipasas específicas de cada cepa. De las enzimas aspartil proteinasas segregadas (Sap), las isoenzimas Sap 1-3 son cruciales para la infección superficial, las Sap 4-6 serían importantes en la candidiasis invasiva. Capacidad de switching o variabilidad fenotípica Es un cambio espontáneo, neo, frecuente y reversible entre diferentes fenotipos distinguibles por la morfología a de Patogenia de la Candidiasis Invasiva Carga fúngica f o colonización n elevada, como consecuencia de la administración n de ATBs de amplio espectro Ruptura de la barrera cutáneo neo-mucosa por el uso prolongado de catétes tes,, cirugía, traumatismos, mucositis asociada a citotóxicos y radiación. Disfunción n de la inmunidad que conlleva diseminación n a tejidos profundos la colonia o por la morfología a celular. 3
Candidiasis Invasiva: vías de ingreso Endógena: gena: a partir de levaduras que forman parte de la flora habitual. Exógena: - Penetración n intravenosa directa a la sangre a través s de catéteres teres endovenosos ( la levadura puede ser procedente de la piel o de una contaminación n de los fluidos administrados) - Alimentación n parenteral. - Contaminación n durante diálisis. - Contaminación n por el uso de jeringas en los drogadictos por vía v a parenteral. Patogénesis de la infección n por Candida 1-Cavidad orofaríngea,, intestino, vagina, piel Causa predisponente 2-Colonización n e invasión n de mucosa, tejidos queratinizados (piel) y órganos Luz TGI TGI Tejido intestinal Candidiasis Sangre Mecanismos de defensa del huésped A- No inmunes: 1- La interacción n con otros miembros de la flora microbiana. 2- La integridad funcional del estrato córneo. c 3- El proceso de descamación n debido a la proliferación epidérmica inducida por la inflamación. n. B- Inmunes: 1- Inmunidad mediada por células. c 2- Inmunidad humoral. Candidiasis - Es una infección primaria o secundaria causada por levaduras del género g Candida. -Presenta manifestaciones clínicas extremadamente variables de evolución n aguda, subaguda, crónica o episódica. - El hongo puede causar lesiones cutáneas neas, mucocutáneas y más m s raramente se manifiesta con infecciones profundas ó diseminadas. Candidiasis cutánea Cuadros Clínicos - Intertrigos - Paroniquia y onicomicosis - Granuloma candidiásico Candidiasis de las mucosas - Candidiasis orofaríngea - Vaginitis y balanitis - Bronquial y pulmonar - Candidiasis esofágica, intestinal - Candidiasis mucocutánea crónica Candidiasis Invasiva (localizada o diseminada) Enfermedad Alérgica Candidiasis Cutánea Intertrigos (peque( pequeños y grandes pliegues): interdigitales, sub e intermamarios,, axilares, interglúteos teos inguinales Intertrigo: Es una inflamación en pliegues y áreas adyacentes de piel que se rozan o se presionan entre sí s, en presencia de calor y humedad. Factores predisponentes: roce, maceración n y humedad, obesidad, diabetes y hábitos h laborales 4
Pequeños pliegues Grandes pliegues Grandes pliegues Grandes pliegues Paroniquia y onicomicosis Paroniquia y onicomicosis Paroniquia: es inflamación n del pliegue ungueal tras la destrucción de la cutícula, cula, que aparece rojo, hinchado y doloroso, ocasionalmente con pus. Onicomicosis es una infección causada por hongos en las uñas u de pies y/o manos Factores predisponentes: diabetes, dermatitis crónica, inmunosupresión,, uso de corticoides, trabajos con agua, uso permanente de guantes oclusivos, manicuría,, uñas u esculpidas, ancianos, maceración con detergentes y sustancias abrasivas, contacto con azúcares (pasteleros). 5
Paroniquia y onicomicosis Paroniquia y onicomicosis Paroniquia y onicomicosis Paroniquia y onicomicosis Granuloma candidiásico Produce lesiones costrosas en piel, uñas u y cuero cabelludo. Factores predisponentes: afecta a niños, preferentemente con trastornos endocrinos ( hipoparatiroidismo, hipotiroidismo). Candidiasis cutánea Cuadros Clínicos - Intertrigos - Paroniquia y onicomicosis - Granuloma candidiásico Candidiasis de las mucosas - Candidiasis orofaríngea - Vaginitis y balanitis - Bronquial y pulmonar - Candidiasis esofágica, intestinal - Candidiasis mucocutánea crónica Candidiasis Invasiva (localizada o diseminada) 6
- Candidiasis orofaríngea Candidiasis pseudomembranosa Candidiasis pseudomembranosa o muguet Candidiasis eritematosa (Candidiasis atrófica) Leucoplasia(Candidiasis hiperplásica crónica) Glositis Queilitis angular - Factores predisponentes: Inmadurez neonatal, uso de prótesis dentales, tabaquismo, uso de ATB, Infección n por VIH - Candidiasis eritematosa (Candidiasis atrófica) - Leucoplasia (Candidiasis( hiperplásica crónica) - Glositis - Queilitis - Queilitis angular (boqueras) 7
Candidiasis oral y SIDA La candidiasis oral es la infección micótica más observada en pacientes HIV (+). La enfermedad se presenta en el 50% de los pacientes HIV + y en el 90% de los pacientes con SIDA. Candida albicans es la especie más m s frecuentemente aislada; las especies no albicans se encuentran en pacientes con SIDA y recuentos CD4 muy bajos (inferiores a 100 CD4/mm 3 ) Candidiasis Vulvovaginal: Es una inflamación n de la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectópico, causada por levaduras del género g Candida Sintomatología a más m s frecuentes: - Picazón - Sensación n de quemazón - Descarga vaginal anormal - Eritema vulvar y vaginal La CVV se define como recurrente, cuando se producen 3 o más m s episodios en un añoa Candidiasis mucocutánea crónica Síndrome raro y heterogéneo que afecta piel, uñas u y mucosas caracterizados por eritema y lesiones hiperqueratósicas en piel, onixis, perionixis y cuadros de muguet,, glositis, queilitis, etc. Factores predisponentes: -Deficiencia selectiva de la inmunidad celular contra Candida. -Ausencia de proliferación de linfocitos in vitro. -Respuesta inmune humoral normal. Candidiasis de las mucosas Candidiasis esofágica: lesiones similares a aftas (endoscopía). Disfagia, odinofagia,, fiebre. Candidiasis gástricag strica: aftas, úlceras gástricas. g Candidiasis intestinal: afección n rara, puede producir aftas o lesiones ulcerativas. Bronquial: produce un cuadro de bronquitis, con tos, expectoración n y engrosamiento peribronquial. Candidiasis cutánea Cuadros Clínicos - Intertrigos - Paroniquia y onicomicosis - Granuloma candidiásico Candidiasis de las mucosas - Candidiasis orofaríngea - Vaginitis y balanitis - Bronquial y pulmonar - Candidiasis esofágica, intestinal - Candidiasis mucocutánea crónica Candidiasis Invasiva (localizada o diseminada) Candidiasis Invasiva (CI) Engloba una amplia variedad de enfermedades graves oportunistas, que incluyen candidemia, endocarditis, meningitis, etc. y afectaci ción de diversos órganos profundos; excluye las infecciones superficiales y formas menos graves de la enfermedad, como las candidiasis orofaríngeas y esofágicas. - Candidemia Transitoria Persistente - Candidiasis profunda localizada: Pulmones, riñones, SNC, ojos, endocardio, etc - Candidiasis diseminada o sistémica: Múltiple localización n visceral o Candidemia persitente + localización n visceral única 8
Candidemia Definición: hallazgo de levaduras del género g Candida en muestras de hemocultivos, sin cambios inmunológicos en el huésped y en ausencia de compromiso visceral demostrable (excepto la localización n cutáneo neo-mucosa). Puede ser transitoria (hemocultivo positivo aislado) o persistente (hemocultivos positivos reiterados). Es común n en pacientes con cateterizaciones venosas prolongadas (pacientes con alimentación n parenteral). Candidemia En la mayoría a de los casos la desaparición n de la funguemia se obtiene retirando el catéter. ter. Si el paciente no presenta factores de inmunosupresión asociados, no es necesario indicar antimicóticos ticos sistémicos. La candidemia en inmunosuprimidos,, en particular neutropénicos nicos,, siempre debe considerarse como infección n sistémica. Es potencialmente grave, el riesgo de muerte es elevado y los procedimientos de laboratorio para el diagnóstico son lentos debid ebiéndose indicar en todos los casos tratamiento específico. Candidemia - Conducta a seguir con pacientes con candidemia (Por lo menos un hemocultivo positivo para Candida): Evaluación n clínica rigurosa a fin de descartar compromiso visceral. Retirar, en lo posible, el catéter ter endovenoso y cultivar el extremo. Controlar la evolución n del paciente, ya que han aparecido candidiasis orgánicas semanas o meses después s de episodios de candidemia aparentemente aislados. Candidemia Los criterios para indicar tratamiento antimicótico tico en pacientes con candidemia son los siguientes: 1- Síndrome febril persistente y/o hemocultivos positivos después s de extraer el catéter. ter. 2- Evidencia de compromiso orgánico. 3- Neutropenia 500 PMN/ml. Definición: n: Candidiasis diseminada Infección n con múltiple m localización n visceral, demostrable por biopsia o autopsia. Localización n visceral de por lo menos un órgano, (demostrable por biopsia o autopsia) asociado con candidemia (hemocultivo +). Está habitualmente acompañado ado por una respuesta inmunológica del huésped y asociada a un factor predisponente. - Candidiasis diseminada o sistémica: Candidiasis diseminada aguda (CDA): en neonatos y pacientes adultos altamente predispuestos, que presentan fiebre que no responde a ATB. Candidiasis diseminada crónica (CDC): es común n en pacientes con cáncer c con neutropenia prolongada.. Hay fiebre, hepatoesplenomegalia,, dolor y disensión abdominal. 9
Caso Problema 2: Nombre y Apellido: L C Antecedentes: Se trata de un paciente de 43 años, a de sexo masculino que presenta una recaída de una leucemia linfocítica aguda. Se lo interna y se le coloca un catéter ter en la vena safena través s del cual se le realiza quimioterapia (citosina arabinósido y daunorubicina). Al 8º 8 día a de tratamiento se agrega fluconazol como profilaxis antifúngica ngica orofaríngea ngea.. En el día d a 10 aparece granulocitopenia y fiebre de 38,5 ºC. Se agrega tratamiento ATB (vancomicina- tobramicina) sin remisión n del cuadro febril. CANDIDIASIS: Diagnóstico Micológico 1- Recolección n de la muestra: 1- Recolección n de la muestra: - Piel y faneras: : raspado con bisturí estéril Raspado con bisturí estéril - Mucosas: hisopado Raspado con hisopo Raspado con bisturí estéril - Materiales profundos: hemocultivos,, esputo, LBA, biopsias, LCR, punción n hepática, etc 1- Recolección n de la muestra: - Piel y faneras: : raspado con bisturí estéril - Mucosa: hisopado - Materiales profundos: hemocultivos,, esputo, LBA, biopsias, LCR, punción n hepática, etc 2- Examen directo Observación n en fresco * Observación n por fijación n y tinción ** Examen directo en fresco: * Tener en cuenta el material a analizar: - Escamas de piel, espuro,, biopsia: utilizar KOH 20% (disgregante) - Hisopados y liq. de punción: n: en fresco o con Gueguén. ** Gram-Nicolle, MGG, Groccot,, PAS Preparado directo en fresco. Se observan levaduras y pseudomicelio - KOH 20 % - 400X 10
Examen directo por coloración: Frotis teñido con Gomori-Groccot Groccot.. Se Frotis teñido con Gram. Se observan observan levaduras y pseudomicelio - levaduras y pseudomicelio - 400 X 400 X 1- Recolección n de la muestra: - Piel y faneras: : raspado con bisturí estéril - Mucosa: hisopado - Materiales profundos: hemocultivos,, esputo, LBA, biopsias, LCR, punción n hepática, etc Observación n en fresco 2- Examen directo 3- Cultivos Medios generales Medios selectivos Observación n por fijación n y tinción Cultivos Cultivos: En caldo Escamas de piel Sabouraud, Lactrimel, Mycosel -Incubar a 28 ºC,, 2 semanas Hemocultivos Lisis-centrifugaci centrifugación Sb, Sb cl, mycosel,, CCS. -Incubar a 28 ºC C y 37ºC, 1 mes Hisopado de mucosa Sabouraud,, Sb. cloranfenicol -Incubar a 28 ºC,, 1 semana Esputo, LBA, biopsia, punción, n, etc. Sb, Sb cl, mycosel,, CCS. - Incubar a 28 ºC C y 37ºC, 1 mes Cultivos 1- Recolección n de la muestra: - Piel y faneras: : raspado con bisturí estéril - Mucosa: hisopado - Materiales profundos: hemocultivos,, esputo, LBA, biopsias, LCR, punción n hepática, etc Observación n en fresco 2- Examen directo 3- Cultivos Cultivos Medios generales Medios selectivos Observación n por fijación n y tinción 4- Identificación n de género g y especie 11
Estudios Micoló Micológicos Estudios ógicos Micol Estudios Micoló Micológicos Estudios ógicos Micol Identificació ón de gé énero y especie Identificaci g Identificación género Identificació ón de gé énero y especie Identificaci g Identificación género 1 - Reaislamiento en CHROMagar Candida 1-2 - Pruebas para la identificació ón de C. albicans y identificaci 2identificación C. dubliniensis Identificació ón presuntiva Identificaci Identificación presuntiva de: de: Candida krusei --Formación Formació Formación de tubo germinativo Candida glabrata? --Micromorfología Micromorfologí Micromorfología en AHM 1 -Blastoconidios de Candida 1-Blastoconidios spp. 2 -Pseudomicelio de Candida 2-Pseudomicelio spp. Candida albicans Candida tropicalis 3-Blastoconidios, 3-Blastoconidios, Blastoconidios, pseudomicelio y clamidoconidios de C. albicans o C. dubliniensis. dubliniensis. Estudios Micoló Micológicos Estudios ógicos Micol Identificació ón de gé énero y especie Identificaci g Identificación género Estudios Micoló Micológicos Estudios ógicos Micol Identificació ón de gé énero y especie Identificaci g Identificación género API 20 C Aux 3 - Pruebas para la identificació ón de otras especies identificaci 3identificación de Candida -- Auxonograma Auxonograma de de sustancias sustancias hidrocarbonadas hidrocarbonadas yy nitrogenadas nitrogenadas -- Zimograma Zimograma de de sustancias sustancias hidrocarbonadas hidrocarbonadas - Utilizació ón de kits comerciales (con pruebas bioquí ímicas Utilizaci bioqu Utilización bioquímicas de asimilació ón, fermentació ón, sensibilidad a ATF y/o asimilaci fermentaci asimilación, fermentación, perfiles enzimá áticos). Ej.: API 20 y API 32 (BioM BioMé érieux), enzim ((BioMérieux), rieux), enzimáticos). Auxacolor (Sanofi Diagnostics), Diagnostics), Fungichrom ((Internaational Internaational Microbio), etc. Identificació ón de gé énero y especie Identificaci g Identificación género Estudios Micoló Micológicos Estudios ógicos Micol Identificació ón de gé énero y especie Identificaci g Identificación género ID 32 C Marcha ón de ínica identificaci cl Marcha para para la la identificació identificación de levaduras levaduras de de importancia importancia clí clínica Aislamiento primario (o reaislamiento) reaislamiento) en CHROMagar Colonias de 1 único color Especie aislada Mezcla de Colonias (má (más de un color) Mezcla de especies Siembra en AHM+Tween AHM+Tween 80 Colonias verdes y clamidoconidios C. C. albicans albicans oo C. C. dubliniensis dubliniensis Colonias azules y pseudomicelio C. C. tropicalis tropicalis Cada una de las colonias de diferente color Colonias rosas secas Colonias rosas hú úmedas h húmedas y pseudomicelio C. C. krusei krusei Otras Otras especies especies de de Candida Candida Siembra ASG Clamidoconidios en 24 hs ((-) -) C. C. albicans albicans (+) (+) C. C. dubliniensis dubliniensis Identificació Identificación definitiva con API 20 C Aux, Aux, ID 32 C, VITEK 12
Marcha para la identificación n de levaduras de importancia clínica C. albicans o C. dubliniensis Siembra ASG (-) C. albicans Identificcación presuntiva de C. tropicalis C. krusei API 20 C Aux-ID 32 C Candida spp. Es necesario realizar la identificación n de género y especie en todas las infecciones por SI? SIEMPRE SI? Candida? NO? SIEMPRE NO? (+) C. dubliniensis Identificación n definitiva Hay que considerar cada caso en particular? Importancia clínica de las especies de Candida: - Candida albicans: Es el agente más m s aislado en candidemias en Argentina; está considerada como causante de infecciones de origen endógeno. Su aislamiento ha sido asociado mayormente a pacientes con tumores sólidos, s sin neutropenia y que no han sido sometidos a profilaxis con FCZ. -Candida parapsilosis: es el 2º 2 agente más m s aislado en candidemias en la Argentina (28,67%), detrás s de C. albicans (40,75%) (Rodero y col, 2005). Está relacionada al manejo inadecuado de los catéteres teres o contaminación n de material quirúrgico. rgico. - C. tropicalis: es el 3º 3 agente en frecuencia de aislamiento (15,84%), tiene gran capacidad invasiva, el 50-60% de los pacientes colonizados desarrollan CD. Importancia clínica de las especies de Candida: -C. glabrata: es junto con C. krusei constituyen las especies menos susceptibles al FCZ. Presentó una baja frecuencia de aislamiento (2,64%) en nuestro país. Es el 2º 2 agente más m frecuente en los EEUU. Está asociada al 75% de las candidemias de los pacientes en tratamiento con FCZ. -C. krusei: esta especie es intrínsecamente nsecamente resistente al FCZ y se ve un aumento en la frecuencia de esta especie en pacientes tratados preventivamente con este ATF. -C. famata: surge como una especie emergente de importancia en nuestro país, donde es más m s frecuente que C. krusei y C. guillermondii. - C. dubliniensis: La mayoría a de los aislamientos se obtuvieron de muestras orofaríngeas de pacientes VIH positivos.. Esta nueva especie tambit ambién ha sido aislada de muestras de pacientes VIH (-).( En nuestro país s no se han publicado casos de funguemias, pero si se ha reportado C. dubliniensis en otras localizaciones. 1- Recolección n de la muestra: - Piel y faneras: : raspado con bisturí estéril - Mucosa: hisopado - Materiales profundos: hemocultivos,, esputo, LBA, biopsias, LCR, punción n hepática, etc Observación n en fresco Mucosa: hisopado PARA QUÉ? 2- Examen directo 3- Cultivos Cultivos Medios generales Medios selectivos Observación n por fijación n y tinción 4- Identificación n de género g y especie 5- Estudios complemetarios en CI Incubar a 28 y 37 º C, de 1 a 3 semanas - Detección n de Ac, Ag, metabolitos fúngicos, f ADN - Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva: - Alta tasa de mortalidad - Para el diagnóstico temprano - Signos y síntomas s inespecíficos - Los hemocultivos son frecuentemente negativos - Los estudios histopatológicos están contraindicados 13
- Pruebas complementarias para CI: QUÉ PRUEBAS PODEMOS REALIZAR? Detección n de Anticuerpos Detección n de Antígenos - Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva: Detección n de Anticuerpos Limitaciones: - Detección n de títulos t tulos altos en pacientes colonizados - Respuesta reducida o inexistente en pacientes inmunocomprometidos Antígenos utilizados: - Ag de manana - Ag inmunodominantes de 48 kd (enolasa) - Ag citoplámático tico - Ag de la fase micelial (Candida albicans IFA Ig-Lab Vircell) Detección n de metabolitos fúngicosf Detección n de ADN Técnicas utilizadas: - ID, CIEF, ELISA, IF - Pruebas complementarias para Candidiasis Invasiva: Detección n de Anticuerpos Detección n de Anticuerpos Candida albicans IFA Ig-Lab Vircell -Detección n de títulos t tulos altos en pacientes colonizados Utilizar Ag más s específicos: Ag citoplasmáticos, ticos, Ag enolasa o específicos de la fase micelial de Candida. -Respuesta reducida o inexistente en pacientes inmunocomprometidos. Utilizar Técnicas más m s sensibles para detectar títulos tulos bajos de Ac. -Utilidad: Diagnóstico y seguimiento de CI (Utilizar Ag citoplasmáticos, ticos, enolasa o Ag micelio. Anticuerpos anti-micelio de C. albicans detectados a través s de la prueba Candida albicans IFA Ig ( Pontón n y cols.., 1999) - Pruebas complementarias para CI: Detección n de Antígenos Antígenos detectados: - Ag de manana - Ag inmunodominantes de 48 kd (enolasa) Anticuerpos utilizados: - Mono y policlonales Técnicas utilizadas: - APL, Elisa, Inmunobloting Limitaciones: - Antigenemia transitoria, liberación n de inmunocomplejos,, sensibilidad ( Combinar con otras pruebas) - Pruebas complementarias para CI: Detección n de Antígenos PRUEBA TÉCNICA Ag detectado Ac Utilizado PLATELIA Candida ELISA Ag Manano Policlonal ( E; S) Ag CAND-TEC APL Ag termolábil Policlonal ( E; S) PASTOREX Candida APL Ag Manano Monoclonal ( E; S) No comercializado Inmunobloting Enolasa Policlonal ( E; S) Utilidad y conducta a seguir: - Realizar pruebas seriadas (Antigenemia transitoria) - Combinar con otras pruebas para aumentar la sensibilidad (detección Ac,, ADN o metabolitos fúngicos) f 14
- Pruebas complementarias para CI: Detección n de Metabolitos Fúngicos F (componentes no antigénicos) nicos) - D-arabinitol: lo producen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis,, etc. Se detecta por cromatografía a gaslíquido. Limitaciones: no apto para lab.. de rutina. En pacientes con problemas renales se dan valores aumentados. - Pruebas complementarias para CI: Detección n de Metabolitos Fúngicos F (componentes no antigénicos) nicos) (1-3)-ß-D-glucano: 3)-ß-D-glucano es un componente importante de la pared celular de muchos hongos (es un marcador panfúngico). ngico). Se libera durante la infección. n. Marcas comerciales: Fungitell, Fungitec G, Wako, B-G B G Star -Ventajas: - La inexistencia de este metabolito en tejidos de mamíferos y la ausencia de glucanasas. - Se considera que una prueba (+) indica un criterio microbiológico de IFI -Desventajas: al ser un marcador panfúngico ngico debe combinarse con otras pruebas que permitan identificar la especie fúngica f infectante. - Pruebas complementarias para CI: Detección n de ADN -Técnicas utilizadas: PCR - PCR Standard (tinción n con Bromuro de etidio) - PCR Nested: : el target es un gen copia simple para la S - PCR- EIA > sensibilidad - PCR en tiempo real -Secuencias target más s utilizadas: Genes ribosomales y sus espaciadores internos -Limitaciones: -Falta estandarización n en métodos m de extracción n y detección n del ADN (no existe una prueba evaluada y utilizada universalmente) -Difícil Difícil comparación n entre estudios -No diferencia entre colonización n e infección. n. -Falsos negativos: baja S del método m diseñado para gen copia simple. -Falsos positivos: por contaminación n de la muestra antes de la amplificación Conclusiones sobre la utilización n de pruebas complementarias: Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (50%) para el diagnóstico de la CI La utilización n de métodos diferentes del cultivo pueden ser de utilidad en paciente crítico febril con hemocultivos (-) ) y factores de riesgo para CI. La positivización de cualquiera de los marcadores es anterior al diagnóstico clínico, lo que permite anticipar el tratamiento antifúngico ngico y mejorar el pronóstico del paciente. La evidencia experimental sugiere que es necesaria la detección n de varios marcadores (combinación n de pruebas) para lograr niveles de sensibilidad y especificidad óptimos. 1- Recolección n de la muestra: - Piel y faneras: : raspado con bisturí estéril - Mucosa: hisopado - Materiales profundos: hemocultivos,, esputo, LBA, biopsias, LCR, punción n hepática, etc Observación n en fresco 2- Examen directo 3- Cultivos Cultivos Medios generales Medios selectivos Observación n por fijación n y tinción 4- Identificación n de género g y especie 5- Estudios complemetarios Incubar a 28 y 37 º C, de 1 a 3 semanas Detección n de Ac, Ag, metabolitos fúngicos, f ADN 6- Interpretación n e informe de los resultados - Interpretación n e informe de los resultados: Para definir un diagnóstico es necesario que exista correlación n entre: - examen directo (es muy importante) - cultivos (es importante si el material es de un órgano estéril) - cuadro clínico. Cuando se aíslan a levaduras de una muestra clínica es necesario determinar: - si es un contaminante - si está colonizando - si está causando infección Para ello se adoptan distintos criterios dependiendo de: - hongo involucrado. - tipo de muestra. - características del paciente 15
Criterios a seguir para el diagnóstico de Candidiasis Candidiasis cutánea, Candidiasis vaginal, Candidiasis orofaríngea ngea,, Candidiasis esofágica, Candidiasis mucocutánea crónica: - Examen directo positivo (levaduras y/o pseudomicelio) ) y - Cultivo positivo para levaduras, con una lesión n y signos clínicos compatibles. Candidemia (paciente neutropénico nico): - Hemocultivo positivo (con retrocultivo negativo). Candidiasis profunda localizada o Candidiasis sistémica (paciente neutropénico nico): - Biopsia con examen directo y/o cultivo positivo; - Orina por punción suprapúbica positiva. (No se considera como criterio diagnóstico de Candidiasis sistémica un examen directo positivo y/o cultivo positivo para levaduras de catc atéter, ter, retrocultivo,, orina por sonda o chorro medio, heces, BAL u otras muestras provenientes de sitios no estériles). 16