Rev. Col. Anest 13: 269, 1985 MANEJO DE LA FÍSTULA BRONCOPLEURAL REPORTE DE UN CASO *Edgar Celis R. **Ricardo Beltrán ***Pedro Bejarano ****Eduardo García Introducción: La fístula broncopleural es una complicación poco frecuente que generalmente se presenta como secundaria a infección pulmonar severa (estafilococo, tuberculosis, aspergilosis, etc.), post-cirugía torácica para cáncer, tuberculosis, bronquiectasias, abscesos, etc., secundaria a barotrauma por ventilación con presiones inspiratorias y PEEP muy altos cuando la compliance pulmonar está disminuida (SIRA) y ocasionalmente espontáneas. Debido a su gran morbilidad es necesario establecer precozmente un plan terapéutico eficaz tendiente a controlar esta complicación. Se presenta el resumen de un caso de fístula broncopleural secundaria a barotrauma en una paciente que llegó a Urgencias del * Coordinador ICIQ y Anestesiólogo CMA. ** Intensivista CMA. *** Anestesiólogo e Intesivista CMA. **** Jefe UCIQ y Jefe Dpto. Anestesiología del" CMA. C.M.A. con trauma cerrado del tórax, tórax inestable, contusión pulmonar bilateral y quien desarrolló dos episodios de Síndrome de Insuficiencia Respiratoria del Adulto durante los 57 días que permaneció en la U.C.I.Q. y se discute las posibilidades técnicas y médicas para el tratamiento de las fístulas broncopleurales. Resumen de la H.C. Paciente de 35 años de edad, sexo femenino, quien ingresó al C.M.A. el 9 de abril de 1984 politraumatizada al ser arrollada por automotor. En urgencias se encontró paciente consciente, pálida, álgida, TA 60/40 mmhg, FC 140', FR 28'. Rx de tórax del ingreso se observan fracturas múltiples de la reja costal izquierda, hemo-neumotórax bilateral, contusión pulmonar severa bilateral. Se inicia manejo con intubación orotraqueal, catéter subclavio, tres venoclisis periféricas, catéter radial, catéter de Swan Ganz, sonda vesical y dos tubos en hemitórax izquierdo y uno en el derecho. 269
Fístula Broncopleural El flujo gaseoso por el tubo de toracotomía es determinado por la presión intrapleural y la resistencia al flujo puesta por el nivel del agua en el tubo de succión. El valor de esta resistencia se expresa en cm H2O y es igual a la distancia entre el nivel del agua y la punta del tubo de succión dentro del frasco (gr. No. 1). Cuando llega sangre o líquido se eleva el nivel en el frasco aumentándose la presión y por lo tanto se altera la eficacia de la succión, de la trampa. Cuando se emplea una máquina de succión la presión dentro del tubo de tórax se hace subatmosférica facilitando el flujo desde el espacio ntrapleural al frasco de succión. Durante la ventilación con presión positiva se aumenta la presión en la vía aérea y por lo tanto se aumenta la salida de aire por la fístula; esta salida se puede aumentar más cuando las presiones inspiratorias son altas, tiempo inspiratorio prolongado, plateau inspiratorio, cuando se aplica PEEP o cualquier nivel de retardo espiratorio. aparatos de succión no se deben usar y si se utilizan la succión debe ser muy suave. Se prefiere dejar al paciente con ventilación espontánea que con ventilador para disminuir la presión intrapleural y evitar la salida de gas durante la inspiración; por lo tanto, si el paciente estacón ventilador es preferible tenerlo en IMV que con respiración controlada. La escogencia del tratamiento dependerá de si el paciente puede dejarse en ventilación espontánea, si la salida del gas es durante la inspiración, o en la espiración o ambas y si se necesita intubación endotraqueal. Algunas técnicas únicamente compensan la pérdida del Vt por la fístula y otras están encaminadas a la reducción en la salida de gas y cierre de las fístulas. Técnicas compensadoras: Consiste en aumentar el volumen minuto al ventilador preferiblemente a expensas del Vt con el objeto de no aumentar la presión inspiratoria. El aumento en la ventilación debe hacerse hasta lograr mantener unos gases arteriales adecuados. Lógicamente para usar este método es indispensable intubación orotraqueal. Con este sistema no se logra el cierre de las fístulas. Técnicas de cierre: Estos métodos promueven el cierre de las fístulas igualando las presiones entre la presión media de la vía aérea y la presión intrapleural durante la inspiración, la espiración o ambas o disminuyendo la presión en la vía aérea usando volúmenes corrientes bajos y frecuencias altas. También se requiere intubación. Tratamiento: La base para el tratamiento consiste en disminuir los gradientes que hacen que haya salida de gas por la fístula. En general los Técnicas para disminuir el flujo en la espiración: Para lograrlo hay que igualar las presiones arriba mencionadas aumentando la altura de la columna de agua en la botella de la trampa o conectando el tubo de la trampa de agua 273
Celis E. et al a la válvula espiratoria del ventilador y colocar una válvula de PEEP. Si se usa una válvula de PEEP común la presión ejercida por el nivel en el frasco queda en serie con el PEEP creándose una mayor presión en el espacio intrapleural que en la vía aérea. Esto puede traer como consecuencia que se produzca neumotorax a tensión. Para evitar esta complicación hay que disminuir el volumen de agua dentro del frasco y dejar que solamente él PEEP común guale las presiones (Graf. No. 2). Otra opción consiste en usar válvulas de PEEP individuales, una para el tubo del frasco y otra para el respirador. Cuando éste tiene PEEP incorporado se le coloca el PEEP al tubo de escape del frasco de la trampa. Si la salida de gas durante el período inspiratorio es muy grande y no corrige con terapia conservadora por un tiempo prudencial (72 h), es necesario iniciar ventilación mecánica y oclusión sincrónica del tubo de tórax. Este sistema se hace colocando una válvula exhalatoria entre el tubo de tórax y el frasco de la trampa (graf. No. 4). Este se conecta con un tubito a la válvula exhalatoria del ventilador para que la presión que cierra la válvula durante la inspiración también cierre la válvula del sistema. Cuando la presión en la vía aérea se aumenta durante la inspiración el gradiente entre la presión de la vía aérea y la presión ejercida por el nivelen el frasco no se produce porque el tubo está cerrado por la válvula y de esa forma se evita que se desarrolle un gradiente positivo intrapleural y por lo tanto se para el flujo a través de la fístula. Durante la exhalación las válvulas sé abren sincrónicamente y el aire sale normalmente por la vía aérea y por el tubo de toracostomía.
Morfina Epidural Si hay flujo por la fístula durante la inspiración y la espiración se pueden combinar los dos métodos pero la presión en el tubo de tórax debe ser menor que la presión en la vía aérea duante la espiración para evitar que se desarrolle un neumotorax. Técnicas Misceláneas: Se han reportado una variedad de sistemas como ventilación diferencial sincrónica por medio de intubación con tubo de Carlens y dos ventiladores ciclados simultáneamente pero con volúmenes ventílatenos, presiones inspiratorias y PEEP diferentes. También se ha intentado producir el cierre de la fístula al ocluir el bronquio afectado con tapones metálicos, tapones de tejido, aplicación tópica de Radio para inducir fibrosis, lo mismo que nitrato de plata, cauterización eléctrica; todos estos métodos por vía endobronquial, sin buenos resultados. Ventilación de Alta Frecuencia: De los tres sistemas conocidos de ventilación de alta frecuencia el que mejor resultados ha dado para el manejo de las fístulas broncopleurales es el HFJV (Ventilación jet de alta frecuencia) en el cual se le pone al ventilador frecuencias respiratorias hasta 600 por minuto con volúmenes corrientes entre 50 a 100 ml. Así se disminuye de una forma importante la presión en la vía aérea y se disminuye al máximo el gradiente entre ésta y el nivel en el frasco de la trampa y por lo tanto se disminuye el flujo por la fístula. Resumen: Las fístulas broncopleurales deben ser diagnosticadas precozmente e inmediatamente corregidas quirúrgicamente. Cuando debido al estado del paciente no es posible llevarlo al quirófano, como es el caso de esta paciente el empleo de sistemas de regularización o mejor de neutralización de las presiones encargadas de hacer que persista el escape de aire por las fístulas como los que se mencionan pueden ser de gran utilidad porque, por una parte mejoran la ventilación y por otra, promueven el cierre de las fístulas. TAM PAP PAPM PCP PVC RVS RVP Q VO2 Qs/Qt Tabla de equivalencias y valores normales Tensión Arterial Media 70- loommhg Presión Arteria Pulmonar 25- lommhg Presión Arteria Pulmonar Media 12, 17 mmhg Presión Capilar Pulmonar 8-12 mmhg Presión Venosa Central 8-12cmH20 Resistencia Vascular Sistém. 800-1200Dinasxsg/cm5 Resistencia Vascular Pulmonar 150-250 Dinasxseg/cm 5 Gasto Cardíaco 70-80mlxKg L/min Consumo de Oxígeno 120-160m1/minxm2 Shunt Intrapulmonar 0-15 o/ 0 BIBLIOGRAFÍA 1. Powner J.P. et al., Ventilatory management of the life threatening broncopleural fistulae, Crit. Care Med., 9, 54-58, 1981. 2. Phillips N.Y. et al, A simple technic for managing a bronchopleural fístula while maintaining positive pressure ventilation, Crit, Care Med., 7, 351-353, 1979. 3. Mortímer A.J. et al.. Unilateral high frecuency jet ventilation. Reduction of leak in broncopleural fistulae, Int. Care Med., 1984; 10 (1), 39-41. 4. Steiger Z. et al., Management of broncho- pleural fístulas, Surg. Gyn. Obs., 1984, 158 (3): 267-71. 5. Rafferty T.D. et al., Management of a bronchopleural fistual wíth differential lung ventilation and positive end-expiratory pressure, Resp. Care, Jun 80, Vol. 25, 654-57. 6. Barker W.L. et al., Management of broncopleural fístulas, J. Thor. Cardv. Surg. 62: 393-400, 1971. 7. Powner J.P. et al., Effect of Chest suction on gas flow through a bronchopleural fístula, Crit. Care Med., 13: 2, 1985, 99-101. 275