PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL COD. PE-OBS-26 Elaborado por: Macarena Lourdes Vázquez Conchas Belén Garrido Luque Servicio Obgin Fecha 01/10/2012 Revisado por: José Claudio Maañón Di Leo Aprobado por: JC Maañón Di leo Fecha 31/01/2013 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 1 de 9
ÍNDICE 1. OBJETIVO... 3 2. ALCANCE.... 3 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES.... 3 4. RESPONSABILIDADES.... 3 5. DESCRIPCIÓN.... 3 6. ANEXOS.... 8 Control de cambios La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 2 de 9
1. OBJETIVO. Históricamente la colestasis intrahepática gestacional (CIG) se ha relacionado con un aumento de morbilidad fetal (prematuridad, meconio, aumento del número de cesáreas, muerte fetal ante/intraparto), por lo que es importante hacer un correcto diagnóstico y manejo terapéutico. Es la hepatopatía relacionada con la gestación más frecuente y la segunda causa de ictericia (la primera es la hepatitis y la tercera la litiasis biliar). El objetivo del presente protocolo es disminuir la variabilidad clínica en el tratamiento de la colestasis gestacional. 2. ALCANCE. Toda el AIG de obstetricia y Ginecología de la Empresa Púbica Sanitaria Hospital Costa de Sol. 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. La CIG o ictericia recurrente del embarazo es una forma reversible de colestasis, específica de la gestación, que aparece en el II-III trimestre del embarazo (raramente < semana 26) y que se resuelve espontáneamente tras el parto. 4. RESPONSABILIDADES. Será responsabilidad del Responsable de la Unidad de Obstetricia hacer cumplir y evaluar el cumplimiento del presente protocolo. 5. DESCRIPCIÓN. Factores de riesgo Defectos genéticos que condicionan síndromes hereditarios pro-colestasis (por ejemplo: FIC1, BSEP, MDR3, MRP2, CFTR). Origen racial y étnico (por ejemplo: indios araucanos o mapuches de Chile). Antecedente de colestasis intrahepática del embarazo. Concentraciones elevadas de metabolitos sulfatados de Progesterona y aumento de estrógenos (ACO). La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 3 de 9
Embarazo gemelar o de alto orden fetal. Seropositividad VHC. Antecedente de colangitis. Embarazo por técnicas de reproducción asistida (por ejemplo: fertilización in vitro). Diagnóstico Fundamentalmente clínico. Anamnesis (síntomas y momento de aparición, embarazos anteriores y toma de ACO). Criterios diagnósticos: - clínica compatible: - Prurito (80%): generalizado afectando a palmas y plantas, nocturno, excoriaciones por rascado. - Otros síntomas: Ictericia (15%), coluria, acolia, esteatorrea, dolor hipocondrio derecho, náuseas y vómitos. - Pruebas funcionales ( FA y ácidos biliares). Criterios analíticos: - BR total: >1.2 mg/dl (a expensas de la fracción directa) - Fosfatasa alcalina: >500 UI/l - Transaminasas (GOT/GPT): >35-60 UI/l (siempre <1000 UI/L) - GGT >40 UI/l - Colesterol: >300 mg (sobretodo LDL) y triglicéridos: 150 mg - Ácidos biliares (ácido cólico y quenodesoxicólico): >14 micromol/l mejor indicador para el diagnóstico y seguimiento. - Tiempo de protrombina <70% La biopsia hepática resulta normal. Los estudios de imagen (ecografía) no revelan alteraciones patológicas, salvo la posible presencia al final del embarazo de una colelitiasis asintomática Si pruebas de laboratorio normales y prurito persiste repetir pruebas cada 1-2 semanas (prurito puede aparecer días/semanas antes de las alteraciones analíticas). Excluir otras causas de prurito y disfunción hepática: - Perfil de hepatitis A, B y C. - Pruebas de detección del VEB y CMV. - Estudios de autoinmunidad para hepatitis crónica y cirrosis biliar primaria (anticuerpos anti-músculo liso y anti-mitocondriales). - Diagnóstico diferencial con otras enfermedades y con otras dermatosis del embarazo. Diagnóstico Diferencial La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 4 de 9
Manejo y tratamiento Objetivos: alivio sintomático de la madre, normalización de pruebas hepáticas y vigilancia de la aparición de signos de sufrimiento fetal. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 5 de 9
No hay evidencia de que el tratamiento actual disminuya el riesgo de muerte fetal. Acido ursodeoxicólico (13-15 mg/kg/día 3 tomas/día) URSOCHOL (fármaco de 1ª línea): -Estimula la secreción biliar por medio de la regulación postranscripcional de BSEP y de otros exportadores. - Efectos antiapoptósicos. - las concentraciones séricas de 17-β-etinilestradiol (metabolito del estradiol con propiedades colestásicas), y de metabolitos sulfatados de progesterona en orina. - valores de transaminasas, bilirrubina y ácidos biliares en sangre del cordón umbilical, LA y calostro. - el prurito. - No produce mejor resultado perinatal (Royal College of Ginecology). Antihistamínicos - No cifras de enzimas hepáticas. - Mejoran la clínica: - POLARAMINE (dexclorfeniramina) 2mg/8 h. - ATARAX (hidroxicina) 25mg 3 o 4 veces al día. Dexametasona (12 mg/día x 7 días): tratamiento de 2ª línea: - Abate la síntesis de sulfato de dehidroepiandrosterona en la suprarrenal fetal. - Inhibe la síntesis placentaria de estrógenos. - Disminuye la sintomatología. - Menos eficaz que UDCA en ac.biliares (Glantz el cols.) Vitamina K (10 mg/semanal intramuscular o 10mg/24h vo) profilaxis del riesgo de la hemorragia fetal anteparto o materna intra/postparto debido a la malabsorción de vitaminas liposolubles que ocurre en CIH. Colestiramina (8-16 g/día) - Inhibe reabsorción de los ácidos biliares y su excreción fecal teóricamente se reducirían. - No obstante, según estudios publicados recientemente, la colestiramina mejora la clínica, pero no tiene efecto en las concentraciones de ácidos biliares ni en otros marcadores de colestasis, pero disminuye la absorción de vitamina K el riesgo de hemorragia postparto, por lo que hoy día no debe considerarse como tratamiento de primera línea (o administrarla conjuntamente con vit K). S-adenosil-L-metionina - Implicada en la síntesis de fosfatidilcolina influye en la composición y permeabilidad de las membranas celulares hepáticas promoviendo la excreción biliar de los metabolitos hormonales. - Mejora la clínica, pero no la analítica. Otros: Soluciones de calamina y de mentol ( prurito), Fenobarbital ( prurito), Rifampicina ( prurito y niveles de ac.biliares), Propofol, Colchicina, plasmaféresis y técnica MARS (casos resistentes a todo tipo de tratamientos). La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 6 de 9
Finalizar gestación entre 36-37 semanas de gestación (evidencia III, B) o antes si hay afectación fetal o colestasis resistente a tratamiento. Pronóstico materno Fetal MATERNO: - Benigno. - Desaparición prurito: 2 días - 2 semanas postparto. - Desaparición de alteraciones test función hepática: 2-8 semanas. - Hemorragia postparto profilaxis postparto con vitamina K. - Recurrencia hasta del 90 %. FETAL: El paso de ácidos biliares a través de la placenta produce: -Secreción excesiva de PG e hipersensibilidad del miometrio a la oxitocina endógena Prematuridad (40%). - Aumento de motilidad intestinal fetal Líquido amniótico meconial (a término>pretérmino). - Vasoespasmo en los vasos coriónicos y necrosis vascular en la superficie placentaria + Alteración en la contractilidad cardiaca del feto Hipoxia fetal y mortalidad fetal anteparto e intraparto (ha pasado de un 10% a un 3,5% en las publicaciones más recientes). Evaluación del bienestar fetal -Las pruebas biofísicas fetales no han demostrado tener un valor predictivo de riesgo fetal. La velocimetría Doppler de la arteria umbilical es la única que podría tener valor en reconocimiento del riesgo fetal (controversia). Sin embargo NST semanales. - Existen diversos casos en los que unos días u horas antes de la muerte fetal, el NST y los movimientos fetales habían sido normales. Óbito por anoxia aguda y no por insuficiencia placentaria crónica. - Se recomienda seguimiento BQ semanal. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 7 de 9
6. ANEXO I. Diagrama de flujo: manejo de la colestasis gestacional. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 8 de 9
6. ANEXO II. Bibliografía - Ursodeoxicolic acid versus placebo, and early term delivery versus expectant management, in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy: semifactorial randomised clinical trial. Chappell LC, et al. BMJ. 2012 Jun 13; 344. - Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Medina Lomelí JM, et al. Ginecol Obstet Mex. 2012 Apr; 80(4): 285-94. - Fetal outcomes in pregnancies complicated by intrahepatic cholestasis of pregnancy in a Northern Caifornia cohort. Rook M, et al. Plos one. 2012; 7(3). - Usefulness of fetal monitoring in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a prospective study. Suri V, et al. Arch Gynecol Obstet. 2012 Dec; 286(6):1419-24. - Pruritus associated with cholestasis. Raoul Poupon, Sanjiv Chopra. Oct 2012. - Approach to lver disease occuring during pregnancy. Yannick Bacq, Richard H lee. Oct 2012. - Tratado de Ginecología y Obstetricis. Sociedad Espaoñola de Ginecología y Obstetricia 2012. - Intrahepatic cholestasis of pregnancy: correlation of preterm delivery with bile acids. Pata O, et al. Turk J Gastroenterol. 2011 Dec, 22(6):602-5. - Clinical analysis of fetal death cases in intrahepatic cholestasis of pregnancy. He J, Chen L, Liang C. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011 May; 46(5):333-7. - Intrahepatic cholestasis of pregnancy: diagnosis and obstetric managemente. Perin E, et al.minerva Ginecol. 2010 Apr, 62(2):97:103. - Cholestasis of pregnancy. Pathak B, Sheibani L, Lee RH. Obstet Gynecol Clin North Am. 2010 Jun; 37(2):269-82. - Zollner G, Trauner M. Mechanisms of Cholestasis. Clin Liver Dis 2008; 12: 1-26. - Glantz A, et cols. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology 2004, 40:467-474. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 9 de 9