URGENCIAS EN LA DIABETES MELLITUS PEDIÁTRICA Sara de Murcia Hospital de Torrevieja Marzo de 2008
Diagnóstico de Diabetes Mellitus Criterios de la ADA del 1997: Glucemia al azar 200 mg/dl más signos clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso rápida, astenia y cetonuria). Glucemia en ayunas 126 mg/dl sin síntomas. Sobrecarga oral de glucosa (SOG) 200 mg/dl a los 120 minutos sin síntomas. Ayunas SOG (a las 2 horas) Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl Intolerancia a la glucosa 100-125 mg/dl* 140-199 mg/dl x Diabetes 126 mg/dl 200 mg/dl * Alteración de la glucemia en ayunas x Alteración de la tolerancia a la glucosa El 2º y 3º criterios deben confirmarse con el mismo u otro método unos días después à Remitir a la consulta de endocrinología pediátrica.
Actitud: Hiperglucemia casual 1. Valorar posible desencadenante: Hiperglucemia reactiva o de estrés: Enfermedad, quemados, traumatismos, tratamiento con corticoides, agonistas β2. Además, en estos pacientes el porcentaje de positividad de los marcadores inmunológicos de la DM tipo 1 es superior al de la población normal. 2. Repetir glucemia, tira de orina (glucosuria-cetonuria). 3. Existen signos clásicos de diabetes?. Si glucemia 200 mg/dl, cetonuria ó + 1, sin signos clásicos de diabetes à Ingreso. - Dieta normal, perfil glucémico, no insulina de entrada. - Si se mantiene igual, se valorará tratamiento con insulina sc (DM tipo 1) o antidiabéticos orales (DM tipo 2). Si glucemia en rango de intolerancia sin signos clásicos de diabetes à CCEE de Endocrinología infantil.
Debut de DM tipo 1 Analíticas urgentes: Hemograma (y hemoglobina glicosilada HbA1c). Bioquímica (glucosa, Na, K, Ca, Cl, fosfato, magnesio, urea, creatinina, proteínas totales, PCR, insulina (antes del inicio de la insulinoterapia) y péptido C). Gasometría venosa. Orina: Tira y sedimento (glucosuria, cetonuria, signos de ITU). Urocultivo y otros cultivos si sospecha de infección. El resto de analítica ordinaria se puede realizar con sangre extraída en este momento o, si no hay suficiente, con otra petición el día siguiente al ingreso. Bioquímica (GOT, GPT, colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos, TSH, ácido úrico, inmunoglobulinas). Anticuerpos antipancreáticos: anti-insulina (IAA), anti-ia2, anti- GAD. Anticuerpos antitiroideos (anti TPO) y antitransglutaminasa.
Debut de DM tipo 1 Tratamiento: No poner tratamiento con insulina antes de asegurar el tipo de diabetes (tipo 1, tipo 2, tipo Mody). Si sospecha de DM tipo 1: La insulinoterapia depende de la forma de debut. Glucemia 200 mg/dl Cetonuria Positiva (> ++) Negativa ( ++) Bicarbonato < 10 Bicarbonato > 10 Cetoacidosis diabética (ver protocolo) Insulina regular sc, cada 6 horas (0.1-0.25 UI/Kg/ dosis) Insulina sc de acción lenta + acción rápida
Debut de DM tipo 1 Tratamiento en urgencias: Glucemia 200 mg/dl Cetonuria Positiva (> ++) Negativa ( ++) Shock No shock 10 cc/kg de SSF en 1 hora SSF a ritmo: Necesidades basales GASOMETRÍA - No fluidos iv. - Si no vómitos: Puede tomar agua TTO EN URGENCIAS Cetoacidosis diabética Dieta para diabéticos + Insulina regular sc, cada 6 horas (0.1-0.25 UI/Kg/ dosis) Dieta para diabéticos + Insulina sc de acción lenta + acción rápida TTO EN PLANTA
Descompensación de un diabético conocido HIPERGLUCEMIA (CON O SIN ENFERMEDAD INTERCURRENTE): SIN CETOSIS: Misma dosis de insulina lenta (NPH, lantus o levemir). Suplemento de insulina rápida: Niños mayores: 1 UI más por cada 50 mg/dl que la glucemia sobrepase los 150 mg/dl. Niños pequeños: 1 UI más por cada 80-100 mg/dl que la glucemia sobrepase los 150 mg/dl. Hacer glucemia capilar 2 horas después de la ingesta. Glucemia Mayores Pequeños 150-200 + 1 UI rápida + 1/2 UI rápida 200-250 + 2 UI rápida + 1 UI rápida 250-300 + 3 UI rápida + 1 y 1/2 UI rápida > 300 + 4 UI rápida + 2 UI rápida
Descompensación de un diabético conocido HIPERGLUCEMIA (CON O SIN ENFERMEDAD INTERCURRENTE): CON CETOSIS ( 2 +): Medir cetonuria si: Síntomas de descompensación de la diabetes (poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, cansancio, etc.). Durante una enfermedad (infecciosa o de otro tipo). Hiperglucemia de más de 250-300 mg/dl que persiste durante horas. Misma dosis de insulina lenta (NPH, lantus o levemir). Suplemento de insulina rápida mayor que si no existiera cetosis. Hacer glucemia capilar 2 horas después de la ingesta. Glucemia Mayores Pequeños 150-200 + 1-2 UI rápida + ½-1 UI rápida 200-250 + 2-3 UI rápida + 1-1 y 1/2 UI rápida 250-300 + 3-4 UI rápida + 1 1/2 2 UI rápida > 300 + 4-5 UI rápida + 2-2 1/2 UI rápida
Descompensación de un diabético conocido HIPERGLUCEMIA CON CETOSIS INTENSA ( 3 +) à GASOMETRÍA: Bicarbonato bajo pero > 10 : Si tolerancia oral: Reposo. Dieta sin grasas. Suplementos de insulina rápida (Novorapid o Actrapid) cada 4 o 6 horas respectivamente hasta control de glucemia y cetonuria (total 0.8-1 UI/Kg/día). Asociar o no insulina lenta (se puede controlar la glucemia sólo con rápidas) Si no tolerancia oral: Fluidos IV: Si Glucemia < 250 mg/dl: Glucosalino 1/3. Si Glucemia > 250 mg/dl: SSF. Ritmo: Mantenimiento + déficit si existe (3-5%). Insulina: 1. Regular (actrapid): 0.2-0.25 UI/Kg/dosis, cada 6 horas. 2. O pauta de fluidoterapia para mantener al paciente en ayunas (ver más adelante). Bicarbonato < 10: Cetoacidosis diabética: Ingreso. En urgencias SSF a ritmo de necesidades basales. Tratamiento en planta.
Enfermedad intercurrente Desencadenantes: Infecciones víricas. Infecciones bacterianas (amigdalitis, otitis, flemón dental, neumonía, heridas infectadas...). Y sobre todo situaciones más estresantes para el organismo: Infecciones graves (apendicitis con peritonitis... ). Enfermedades importantes de causa no infecciosa. Traumatismos, cirugía Durante la enfermedad aumentan las necesidades de insulina (por resistencia a la acción de la insulina). A pesar de que habitualmente la ingesta de alimentos es menor, suele ser necesario administrar más insulina. Existe riesgo de hiperglucemia con cetonuria à Cetoacidosis. Actitud en días de enfermedad: Glucemias más frecuentes y corrección de hiperglucemias si existen. Detectar si hay cetonuria.
Diarrea y vómitos Diarrea: Alimentación: Sustituir verduras por purés de zanahoria y patata, legumbres por arroz blanco, frutas por plátano y manzana y leche por yogures naturales desnatados. Proteínas en forma de carne o pescado poco grasos Insulina: Misma insulina lenta y rápida según glucemia. Vómitos: Intentar tolerancia oral: Suero de rehidratación (1 litro = 1 ración). Si NO hipoglucemia: Misma insulina lenta y rápida según glucemia. Si hipoglucemia, intentar vía oral: 200cc de zumo de fruta frío más 1 cucharadita de azúcar. NO tolerancia: Fluidos iv. Perfusión de insulina independiente del gotero de glucosa. o insulina dentro del gotero de glucosa. o insulina subcutánea (insulina regular cada 6 horas).
PAUTAS PARA MANTENER A UN DIABÉTICO EN AYUNAS 1. Perfusión de insulina independiente del gotero de glucosa: Fluidos glucosados: Glucosado 5% + iones (sodio y potasio a 2 meq/kg). o Glucosalino 1/3: 500 cc + 5 cc de ClK 2M. o Glucosado 10% + iones si glucemia < 100 mg/dl (cambiar por 5% cuando glucemia > 100 mg/dl). Ritmo: Necesidades basales (fórmula de Holliday). Perfusión continua de insulina: Con bomba de infusión. 500 cc de SSF+ 50 UI de insulina regular (Actrapid ) à 10 cc= 1 UI de insulina. SI NO ESTÁ BAJO EFECTO DE INSULINA ADMINISTRADA ANTES: Ritmo de perfusión: Dosis de insulina para 24 horas igual a la que necesitó el día anterior. Monitorizar glucemia cada 1-2 horas según estabilidad glucémica. Mantener glucemia entre 100-200 mg/dl. Si glucemia 100-200 mg/dl: Dejar mismo ritmo. Si glucemia > 200 mg/dl: Aumentar el ritmo un 25%. Si glucemia < 100 mg/dl: 1. Cambiar por glucosado 10%. 2. Si continua hipoglucemia: Disminuir el ritmo un 25%. Purgar el sistema con la dilución y cambiar la perfusión cada 4 horas. Mantener ambas perfusiones hasta conseguir tolerancia oral: Con el gotero, probar tolerancia, comer, poner insulina subcutánea habitual y retirar perfusión de insulina 10-30 minutos después según sea insulina ultrarrápida o rápida.
SI ESTÁ BAJO EFECTO DE OTRA INSULINA ADMINISTRADA ANTES Perfusión continua de insulina: Con bomba de infusión. Tener en cuenta el perfil de acción de dicha insulina lenta (duración). 500 cc de SSF+ 50 UI de insulina regular (Actrapid )à 10 cc= 1 UI de insulina. Ritmo de perfusión: Dosis de insulina para 24 horas igual al 25-50% de la que necesitó el día anterior. Monitorizar glucemia cada 1-2 horas según estabilidad glucémica. Mantener glucemia entre 100-200 mg/dl. Si glucemia 100-200 mg/dl: Dejar mismo ritmo. Si glucemia > 200 mg/dl: Aumentar el ritmo un 25%. Si glucemia < 100 mg/dl: Cambiar por glucosado 10%. Si continua hipoglucemia: Disminuir el ritmo un 25%. Cuando haya finalizado la acción de la insulina administrada previamente (mínimo 3 h para ultrarrápidas, 4 h para regular, 7-8 h para NPH, 12 h para levemir y 18-20 h para lantus): Dosis de insulina para 24 horas igual al 100% del día anterior. Mantener ambas perfusiones hasta conseguir tolerancia oral.: Con el gotero, probar tolerancia, comer, poner insulina subcutánea habitual y retirar perfusión de insulina 10-30 minutos después según insulina ultrarrápida o rápida.
PAUTAS PARA MANTENER A UN DIABÉTICO EN AYUNAS 2. Pauta con insulina dentro del gotero glucosado: Fluidos glucosados: Glucosado 5% + iones (sodio y potasio a 2 meq/kg). o Glucosalino 1/3: 500 cc + 5 cc de ClK 2M. Preparar goteros de 250 cc por necesidad de cambios frecuentes. Se añade la dosis de insulina dentro del glucosado según la glucemia. Glucemia I. Regular > 5 años < 80 0 UI 0 UI 80-120 2 UI 0 UI 120-180 3 UI 1 UI 180-200 4 UI 2 UI 200-300 5 UI 3 UI 300-400 7 UI 4 UI > 400 8 UI 5 UI I. Regular < 5 años Puede sustituirse el glucosado por SSF mientras glucemia esté > 250 mg/dl. Mantener la perfusión hasta conseguir tolerancia: Con el gotero, probar tolerancia. Comer, poner insulina subcutánea habitual y retirar perfusión de insulina 10-30 minutos después según insulina ultrarrápida o rápida. Ritmo: Necesidades basales (fórmula de Holliday).
PAUTAS PARA MANTENER A UN DIABÉTICO EN AYUNAS 3. Pauta con insulina subcutánea + fluidos iv: Fluidos glucosados: Glucosado 5% + iones (sodio y potasio a 2 meq/kg). o Glucosalino 1/3: 500 cc + 5 cc de ClK 2M. o Glucosado 10% + iones si glucemia < 100 mg/dl (cambiar por 5% cuando glucemia > 100 mg/dl). Ritmo: Necesidades basales (fórmula de Holliday). Insulina: Regular (actrapid): Dosis: 0.1-0.25 UI/Kg/dosis, cada 6 horas, dependiendo de la glucemia y de si está bajo el efecto de otra insulina administrada antes.
Cirugía programada Administrar dieta e insulina normales la noche antes. Cirugía a primera hora de la mañana. Pauta para mantener a un diabético en ayunas, desde primera hora de la mañana: Perfusión de insulina independiente del gotero de glucosa (ver antes). Purgar el sistema con la dilución y cambiar la perfusión cada 4 horas. Mantener ambas perfusiones hasta fin de intervención y durante postoperatorio hasta conseguir tolerancia oral: Con el gotero, probar tolerancia, comer, poner insulina subcutánea habitual y retirar perfusión de insulina 10-30 minutos después según insulina ultrarrápida o rápida.
Cirugía urgente 1. Perfusión de insulina independiente del gotero de glucosa. Si cirugía mayor o situaciones especiales (trasplantes, pacientes oncológicos ). 2. Pauta con insulina dentro del gotero glucosado. Si cirugía menor o procedimiento diagnóstico invasivo.
Hipoglucemia leve: Hipoglucemia Regla del 15: tomar 15 g de glucosa y esperar 15 minutos. Un vaso con agua y 2 sobres o 3 cucharadas de azúcar. O un vaso de zumo. O un vaso de coca-cola o fanta no light 2 ampollas o 2 tabletas de glucosport. Miel sobre las paredes de la boca. Tras normalizar glucemia, tomar HC de absorción lenta: 20 ó 40 gr de pan (un pequeño montadito) 3 ó 6 galletas María
Hipoglucemia Hipoglucemia grave (inconsciente +/- convulsiones): Fuera del hospital: Glucagón IM o SC: 0.5 mg (media ampolla) en < 3 años. 1 mg (una ampolla) en > 3 años. - Si a los 10 minutos no ha recuperado el conocimiento, se puede repetir la dosis de glucagón. Trasladar al hospital. En el hospital: A) Coger vía: Bolo lento de glucosmón al 33 o 50%: 1 cc/kg. - Después de recuperar conciencia: Continuar con Glucosado 10% (ritmo 4-6 mg/ Kg/min) para mantener glucemia > 80 mg/dl hasta tolerancia oral. B) Glucagón iv lento o IM o SC: - 0.5 mg (media ampolla) en < 3 años. - 1 mg (una ampolla) en > 3 años. - Si a los 10 minutos no ha recuperado el conocimiento, se puede repetir la dosis de glucagón. - Efecto secundario frecuente son los vómitos (sobre todo si infusión rápida). - Respuesta sólo si existe glucógeno hepático. No respuesta si ejercicio físicio exagerado, ayuno o vómitos prolongados). - Tras recuperar conciencia: - Si tolerancia oral: Hidratos de carbono de absorción rápida + lenta. - Si no tolerancia oral: Glucosado 10% para glucemia > 80 mg/dl, después GS 1/3 hasta tolerancia oral.
Sobredosis de insulina Ej: Equivocación de dosis de insulina por exceso. Tener en cuenta el tipo (rápida o lenta) y el perfil de acción de la insulina administrada (ver tabla). Lo más importante es el momento de la máxima acción. Insulinas ultrarrápidas: Máximo 1 hora, duración 3 horas. Insulina regular: Máximo 3 horas, duración 6 horas. Insulina NPH: Máximo 6 horas, duración 12 horas. Insulina levemir y Lantus: No claro pico de acción, tienen curva de acción bastante plana. Importante su duración (12-24 horas).
Tratamientos medicamentosos 1. No hay ningún medicamento contraindicado en la diabetes, si es necesario. 2. Preferiblemente en forma de pastillas o cápsulas antes de jarabes o sobres (tienen más glucosa). 3. En caso de dolor o fiebre y necesario jarabe, dar Junifen, Apiretal o Febrectal gotas (no azúcar añadido). 4. Si hay que utilizar corticoides, los controles de glucemia nos indicarán la dosis de insulina para compensarlos. 5. Listado de medicamentos exentos de azúcares (ver hoja adjunta). Antibióticos: Amoxicilina Metifarma sobres, Hosboral cápsulas, Ardine comprimidos, Augmentine suspensión, Bremon y Klacid comprimidos, Josamina sobres, Myoxam suspensión. Analgésicos y antitérmicos: Apiretal gotas y comprimidos, Efferalgan comprimidos efervescentes, febrectal gotas, solución y comprimidos, termalgin comprimidos, Junifen solución. Antihistamínicos: Zyrtec solución y gotas, Virlix solución y gotas, ebastel solución. Hierro: Lactoferrina viales bebibles, ferrogradumet comprimidos, ferplex 40 viales bebibles. Respiratorio: Romilar gotas, tosidrin gotas (ventolin y terbasmin solución, mucosan jarabe, motosol sobres). Digestivo: Almax suspensión y comp, motilium y primperan solución, hodernal, emportal sobres.
Diferentes tipos de insulina y su farmacocinética TIPO DE INSULINA COMIENZO DE ACCIÓN ACCIÓN MÁXIMA (HORAS) DURACIÓN (HORAS) NOMBRES COMERCIALES R Á P I D A S Insulina Regular 30-60 minutos 2-4 5-7 -Actrapid : Viales e Innolet. -Humulina regular : Viales. Insulina Lispro 5-15 minutos 1-2 2-4 -Humalog : Viales y pen. Insulina Aspart 5-15 minutos 1-2 2-5 -Novorapid Flexpen. Insulina Glulisina 5-15 minutos 1-2 2-5 -Apidra L E N T A S Insulina NPH 1-2 horas 5-7 12-13 -Insulatard NPH -Humulina NPH -Humulina NPL Insulina Glargina 1-2 horas 4-5 < ó = 24 -Lantus Insulina Detemir 1-2 horas 6-8 10-18 -Levemir