SEMINARIOS DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 2009 Innovación en la toma de decisiones diagnósticas en la consulta médica de primaria: desde el punto de vista de la epidemiología Blanca Lumbreras Lacarra Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología. Universidad Miguel Hernández CIBER en Epidemiología y Salud Pública
Fases para establecer un diagnóstico 1. Iniciación de la hipótesis diagnóstica. 2. Consolidación de dicha hipótesis. 3. Establecimiento del diagnóstico final.
1. Iniciación de la hipótesis diagnóstica Experiencia del médico Síntomas Signos
2. Consolidación de hipótesis diagnóstica Solicitud de pruebas diagnósticas Fáciles de pedir No nos cuestan El paciente se tranquiliza Tiempo
2. Consolidación de hipótesis diagnóstica Estudio de la historia del paciente: He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?;
Medical decision making, 2008 Objetivo: Clarificar el proceso diagnóstico de médicos de atención primaria ante pacientes con síntomas de infecciones del tracto respiratorio. Historia clínica: -84% de los pacientes que relataron tos, fueron preguntados si era productiva. -73% con tos productiva fueron preguntados por el color del esputo. Otros procesos: - Procesos diagnósticos adicionales: 11,7%. - No cultivos
2. Consolidación de hipótesis diagnóstica Estudio de la historia del paciente: He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?; Cuál es exactamente la pregunta que quiero que la prueba diagnóstica responda?; Es esta prueba adecuada para mi objetivo?; Hay alguna alternativa viable a la realización de la prueba?;
Protocolo del circuito de neoplasias 3 Si SOSPECHA ALTA CIRCUITO NEOPLASIAS Hallazgo diagnóstico por el radiólogo SOSPECHA BAJA 1 1 Información a Auxiliar de Atención paciente 2 Valoración de necesidad de nueva prueba 3 Realización de prueba completando estudio 2 No 4 Inclusión en circuito preferente 5 Realización de informe 6 Valoración de existencia de Hº Clínica previa 4 5 Inf. 7 Solicitud de Nº para HºClínica B.D. No 8 Solicitud cita urgente en consulta 6 Si 9 Información al paciente de la cita H.C. 7 10 Visita en consulta especialista 8 9 Seguimiento en 3 6 meses Inf. 10
2. Consolidación de hipótesis diagnóstica Estudio de la historia del paciente: He realizado una buena historia clínica y he examinado al paciente?; Cuál es exactamente la pregunta que quiero que la prueba diagnóstica responda?; Es esta prueba adecuada para mi objetivo?; Hay alguna alternativa viable a la realización de la prueba?; La persona que realiza la prueba tiene disponible la suficiente información clínica del paciente?
El alejamiento de los servicios diagnósticos de los clínicos se asocia a una peor calidad de la investigación. Seguimiento de los criterios de Reid y colaboradores y de los ítems de la guía propia, por los artículos de las revistas analizadas, y clasificadas en función del ámbito del estudio (clínico, de laboratorio, o en asociación de ambos). Lumbreras B et al, Clin Chem 2004
Relación entre el cumplimiento de cada criterio individual de Reid et al con el ámbito en el que se realizó el estudio de la prueba diagnóstica (clínico o universitario, de laboratorio o ambos) para los 96 artículos analizados.
Uso de pruebas diagnósticas: Características de exactitud de la prueba. Estudio de determinantes. Prevalencia de la enfermedad en nuestro medio? Frecuencia de resultados anormales o positivos de este test en mi medio? Cuál es el paso siguiente a dar en aquellos pacientes cuyo resultado es positivo?
3. Establecimiento del diagnóstico final Actitud expectante Test de tratamiento Otras pruebas diagnósticas
Cuándo dejamos de solicitar más pruebas diagnósticas? Dejar de realizar pruebas diagnósticas y empezar el tratamiento: Beneficios y riesgos de los tratamientos disponibles Potenciales riesgos de continuar con más pruebas diagnósticas.
Posibles modelos del procedimiento diagnóstico Sorum PC et al, Medical Decision Making 2002
Desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas Población Administración sanitaria Personal sanitario Diagnóstico Detección de enfermedad Sobrediagnóstico Falsos positivos Efecto cascada clínica Beneficio Preocupación ansiedad Efectos adversos Errores
Habría venido antes si no hubiera sido por los programas de detección temprana de enfermedad
Efecto de la cascada clínica Hallazgo inesperado Clínicamente irrelevante Clínicamente relevante
Revisión informes planta y consultas externas Febrero Noviembre 2006 ~ 5.000 informes ESTUDIO TRANSVERSAL Frecuencia hallazgos Variables asociadas Hallazgos inesperados ~ 500 informes Hallazgos no inesperados ~ 4.500 informes ~ 500 informes de misma edad, sexo y motivo de solicitud Revisión Historias Clínicas Ingresados: 1 mesdespuésdel alta. C Externas: 9 mesesdespuésdel alta. ESTUDIO COHORTES Intervenciones adicionales Variables asociadas Detección precoz de enfermedad Efectos adversos
Resultados Estudio transversal: 3.223 pacientes incluidos, de los cuales 479 (14,9%) con hallazgos inesperados. Estudio cohortes: Intervenciones adicionales en 65 pacientes (13,6%) con hallazgos inesperados. En 32 pacientes (49,2%) no se confirmó la hipótesis inicial ante el hallazgo.
Incertidumbre diagnóstica ASBE Validación pruebas en atención primaria Conocimiento utilidad clínica pruebas
ASBE Evidencia científica Medios de comunicación Familiares, amigos Experiencia PROFESIONAL SANITARIO Información PACIENTE Recursos Recursos DECISIÓN CLÍNICA
Fases del desarrollo de una prueba diagnóstica FASES PREVIAS: Características analíticas (VALIDEZ ANALÍTICA) VALIDEZ CLÍNICA FASE I:» Estudio en casos y controles. FASE II:» Se amplia el espectro de casos y controles. FASE IV:» Muestra consecutiva de pacientes similar a lo que vamos a encontrar en la realidad. UTILIDAD CLÍNICA
Estudio de utilidad clínica Una vez que la prueba está introducida en la clínica y para verificar su utilidad y efectividad.
Diagnóstico A? Tratamiento A? Nuevas evaluaciones A+B+? IMPACTO DIAGNÓSTICO A > B IMPACTO TERAPÉUTICO A > B IMPACTO EN LA SALUD DEL PACIENTE
Si las pruebas diagnósticas que habitualmente utilizamos modifican poco las decisiones clínicas, Qué razones consideras que motivan/justifican su utilización?
Ensayos clínicos GRUPO A GRUPO B VALORACIÓN: Menor estancia hospitalaria Menor número de pruebas adicionales Rápido tratamiento Mejora de la salud
Evaluación de nuevas pruebas frente a las ya existentes Situación actual Sustitución Triage Prueba añadida Población Población Población Población Prueba existente Nueva prueba Nueva prueba Prueba existente + + + Prueba + existente Nueva prueba Bossuyt PM et al, BMJ 2006 + +
Sustitución Población Nueva prueba a) Estudio en el que los pacientes reciben la prueba existente, la prueba nueva y el patrón de referencia b) Ensayo clínico donde los pacientes reciben la prueba existente o la nueva y después todos reciben el patrón de referencia. + Ejemplo: Cáncer de próstata: nuevas tecnologías proteómica / PSA
Triage Población Estudio que verifique qué ocurre con los pacientes que la prueba de triage ha dado por sanos. Nueva prueba + Prueba existente Ejemplo: Fractura tobillo: reglas de Ottawa/Rayos X +
Prueba añadida Población Prueba existente Ejemplo: cáncer: uso de TEP después de la ecografía y TAC. + Nueva prueba +
Diagnóstico Aspectos a Variable tener en cuenta Con medida para de incorporar Sin medida de resultado troponina troponina nuevas pruebas o eliminar otras ya existentes Características Síndrome técnicas: Estancia (días) 1,2 1,6 coronario Factores no preanalíticos, estabilidad muestra, precisión, rango analítico, agudo variación (n=654) biológica Coste ($) 4487 6187 Características diagnósticas: Síndrome Sensibilidad, especificidad, Estancia (días) LR, curva 3,7 ROC. 4,6 coronario agudo Impacto (n=202) clínico y beneficios: Estrategia diagnóstica, Coste ($) tratamiento (mejor 15,004 cumplimiento, 19,202 menor riesgo, toxicidad y efectos adversos), resultados en salud. Zarich S et al, Am J Cardiol 2001 Impacto en la organización: Menor estancia hospitalaria, optimización del tiempo del personal médico. Coste efectividad.
MUCHAS GRACIAS