NEUMONÍA POR MYCOBACTERIUM XENOPI E INFECCIÓN DISEMINADA EXTRAPULMONAR POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI. CASO 532 Se trata de un varón de 40 años, natural de Alemania y residente en Mallorca desde diez años antes, que no refiere viajes al extranjero. El paciente, diagnosticado de infección por el VIH-1 hace 16 años, no ha seguido ningún tipo de control ni tratamiento antirretroviral durante este período. Fue remitido a Urgencias del hospital por su médico de atención primaria, a quien había acudido por un cuadro de pérdida de peso, astenia, tos sin expectoración, con fiebre y sudoración nocturna ocasional, de 6 meses de evolución. A su llegada al hospital estaba febril (37,8ºC) y taquicárdico. En la exploración física se observaron unas lesiones blanquecinas en la orofaringe, sugerentes de candidiasis oral o muguet. La analítica mostró una GGT ligeramente elevada, una amilasa muy elevada, una linfopenia aguda e hipotiroidismo subclínico. En la radiografía torácica se observó una lesión cavitada en el pulmón derecho. Se decidió el ingreso del paciente. Cuál podría ser el origen de una lesión cavitada en pulmón en el paciente seropositivo al VIH-1? La cavitación pulmonar puede suceder como resultado de numerosas complicaciones asociadas al VIH-1, tanto de origen infeccioso como neoplásico. Las causas de origen neoplásico que habría que considerar son el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el carcinoma broncogénico, además de otros procesos idiopáticos. Entre las causas infecciosas numerosos agentes etiológicos podrían ser responsables del cuadro. El primer grupo de agentes etiológicos que habría que considerar es el formado por Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias, ya que la incidencia de estas infecciones es muy elevada en estos pacientes. Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis varían en función del grado de inmunodepresión del paciente. Así, en pacientes con una cifra elevada de linfocitos CD4, la tuberculosis se presenta de manera similar a la población general, mientras que en los pacientes más inmunodeprimidos las formas extrapulmonares y/o diseminadas son más frecuentes. En este tipo de pacientes, la afectación pulmonar de la tuberculosis se manifiesta como adenopatías hiliares o mediastínicas e infiltrados en lóbulos medios o inferiores, siendo el infiltrado apical y la cavitación, característicos de la población general, poco frecuentes. Otras micobacterias como las del complejo Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi, etc. pueden producir infección pulmonar en estados de inmunodepresión avanzados y, con mayor o menor frecuencia, lesiones cavitadas en este órgano. La aspergilosis es otra de las infecciones pulmonares más comunes en estados de inmunodeficiencia o
neutropenia. La aspergilosis invasiva pulmonar se manifiesta con la aparición de uno o varios nódulos pulmonares que, posteriormente, al avanzar la enfermedad, pueden cavitarse o bien crecer hasta formar una gran masa homogénea. El cuadro clínico incluye síntomas no específicos como fiebre, tos y disnea, y en los casos de aspergilosis cavitada, dolor torácico y hemoptisis. La neumonía por Pneumocystis jiroveci es también frecuente en pacientes infectados por el VIH-1 con niveles de CD4 bajos. Generalmente se presenta como un cuadro subagudo de fiebre progresiva, tos no productiva y pérdida de peso. Aunque la imagen radiográfica más frecuente es un infiltrado bilateral retículonodular, también puede presentarse como infiltrados alveolares, lesiones quísticas, neumotórax espontáneo, granulomas localizados o cavidades, entre otras. Otro posible agente causal que habría que considerar es Cryptococcus neoformans ya que, a pesar de que tiene tropismo por el sistema nervioso central y suele producir meningitis, también puede haber afectación extraneural y, en este caso, la afectación pulmonar es frecuente. En el paciente inmunodeprimido pero no infectado por el VIH la aparición de cavidades pulmonares es más frecuente que en el paciente infectado por este virus, donde la imagen más frecuente es un infiltrado intersticial. Asimismo, otra probable causa serían las micosis endémicas oportunistas, como la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la paracoccidioidomicosis o la blastomicosis, características de ciertas áreas geográficas de América, África y Asia. Además de las micobacterias y los hongos mencionados, ciertas bacterias pueden producir lesiones cavitadas en pulmón en este grupo de pacientes: Nocardia asteroides, Rhodococcus equi, Legionella, Pseudomonas aeruginosa, etc. Descripción (continuación) Se enviaron varias muestras de esputo a Microbiología para cultivo de bacterias, hongos y micobacterias; la tinción de auramina reveló la presencia de escasos bacilos ácido-alcohol resistentes, por lo que se inició tratamiento con rifampicina, pirazinamida, etambutol e isoniazida, y se pautó cotrimoxazol a dosis profilácticas. Se solicitó el recuento de poblaciones linfocitarias, cuyos resultados mostraron unos niveles CD4/CD8 de 67/564 por mm 3. Debido al profundo estado de inmunodepresión del paciente, se realizó una punción lumbar y el líquido cefalorraquídeo extraído se envió a Microbiología para descartar afectación del sistema nervioso central. Los cultivos de bacterias, hongos y micobacterias del líquido cefalorraquídeo fueron negativos. Además, se realizó una TAC craneal y otra torácico-abdominal. La TAC craneal reveló signos de atrofia cortical difusa, compatibles con un diagnóstico de demencia asociada al sida, y la torácico-abdominal la presencia de numerosos nódulos afectando al tiroides, bazo, hígado y páncreas, además de la lesión cavitada en el pulmón derecho.
Cuáles de los agentes etiológicos enunciados en la respuesta anterior pueden explicar los hallazgos de la TAC torácicoabdominal? M. tuberculosis y otras especies de micobacterias, especialmente las pertenecientes al complejo M. avium, podrían explicar estos nuevos hallazgos, ya que la diseminación extrapulmonar es común en pacientes infectados por el VIH con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 50 células/mm 3. También serían compatibles con P. jiroveci, especialmente si se ha recibido previamente pentamidina aerosolizada y los recuentos de CD4 son muy bajos. Por último, el origen neoplásico de las lesiones tampoco puede descartarse. Descripción (continuación) Se realizaron punciones aspirativas de los nódulos localizados en hígado y tiroides y el material obtenido fue enviado a Microbiología y Anatomía Patológica para su análisis. En los cortes histológicos realizados se observaron formas compatibles con P. jiroveci. Ante este hallazgo y, a pesar de no estar validada la técnica para este tipo de muestras, se decidió realizar una IFI sobre la muestra obtenida en la punción hepática. El resultado de la IFI confirmó que P. jiroveci era el agente causal de las lesiones nodulares observadas en la TAC torácico-abdominal. Cuáles son los métodos disponibles para el diagnóstico de la infección por jiroveci? El principal problema en el diagnóstico de infección por P. jiroveci es que se trata de un hongo que no crece en los medios de cultivo disponibles, lo que limita su diagnóstico a la observación microscópica o al uso de métodos moleculares. Para la observación microscópica se pueden utilizar tinciones no específicas como la de Gomori-Grocott o la de azul de O-toluidina; ambas tiñen la pared quística, siendo la tinción de Gomori-Grocott el método de referencia debido a su mayor sensibilidad. Sin embargo, estas tinciones tienen la desventaja de que también tiñen las paredes de otros hongos y levaduras. Por ello, se recomienda la combinación de estas tinciones con la de Giemsa, que además de permitir distinguir Pneumocystis de otros microorganismos, permite identificar los diferentes estadios del ciclo biológico. Del mismo modo, existen tinciones basadas en anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína, fosfatasa o peroxidasa. Son altamente específicas, sensibles y rápidas por lo que su uso está ampliamente extendido en los laboratorios de Microbiología clínica, siendo su principal inconveniente el coste económico y la necesidad de disponer de un microscopio de fluorescencia (en el caso de marcado con fluoresceína).
En la actualidad también se disponen de métodos moleculares para el diagnóstico, como la PCR, muy específica y con alta sensibilidad. Sin embargo, su utilidad es dudosa, dada la elevada tasa de colonización que da lugar a numerosos falsos positivos. En qué situaciones está recomendada la profilaxis frente a jiroveci en el paciente infectado por el VIH? Está recomendada en adolescentes y adultos, incluyendo mujeres embarazadas, y en aquellos en tratamiento antirretroviral con un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200 células/mm 3. También está recomendada ante situaciones como fiebre de origen desconocido de larga evolución o presencia de candidiasis oral, y siempre que exista antecedente de neumonía por Pneumocystis. Establecido el diagnóstico de neumocistosis extrapulmonar se instauró cotrimoxazol vía intravenosa a dosis terapéuticas durante 3 semanas y se inició el tratamiento antirretroviral. Varios días después se tuvo el resultado del cultivo de micobacterias de las muestras de esputo; el agente causal de la neumonía resultó ser M. xenopi, por lo que se cambió el tratamiento antituberculoso a una combinación de etambutol, rifabutina y azitromicina. Al alta hospitalaria se mantuvo cotrimoxazol a dosis profilácticas. Conclusión En definitiva, se trata de un paciente con diagnóstico de sida y sin control de la enfermedad, que presentó una coinfección por 2 patógenos oportunistas: neumonía por M. xenopi e infección diseminada extrapulmonar por P. jiroveci. La coinfección es habitual en pacientes inmunodeprimidos, siendo especialmente relevante en pacientes con sida y recuentos bajos de linfocitos CD4; ante este tipo de pacientes siempre se debe descartar esta posibilidad y no limitarse a atribuir los signos y síntomas a un único patógeno. Caso descrito y discutido por: Carla López Causapé y Estrella Rojo Molinero Servicio de Microbiología Hospital Son Espases Palma de Mallorca Correo electrónico: estrella.rojo@ssib.es
Palabras Clave: Neumonía, Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium xenopi, Infección diseminada.