Predicción del riesgo de hemorragia cerebral Dra. Nuria Ruiz-Giménez Arrieta Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
LA HEMORRAGIA INTRACRANEAL ASOCIADA A ANTICOAGULACION (OAC- ICH) Representa el 10%-15 % de todos los ictus. De 7-10 veces más en población con anticoagulantes. Difícil de estimar riesgo de OAC-ICH Heterogeneidad de estudios. Tasa absoluta estimada de ICH en anticoagulados: 0,1% a 2,5% año. Más frecuente en varones. Raza asiática y negra. Incidencia en aumento. Motivos: envejecimiento poblacion, mayor uso de OAC, uso concomitante de agentes antiplaquetarios. Flaherty ML, Neurology.2007; 68:116 121 J Neurol. 2012 Feb;259(2):212-24 Huhtakangas J et al. Stroke. 2011;42:2431-2435
LA HEMORRAGIA INTRACRANEAL ASOCIADA A ANTICOAGULACION (OAC- ICH) De todos los ictus el más devastador: Mortalidad estimada al mes: 30-55% de los casos. La mitad mueren en las primeras 48 horas. FR pronósticos: tamaño de hematoma, localización tronco, extensión intraventricular y intensidad del INR. Alta morbilidad en supervivientes: Sólo el 20% serán independientes y autónomo a los 6 meses. La complicación más letal y devastadora de la terapia anticoagulante. Fang MC et.al. Am J Med 2007; 120:700 705. Steiner el al. Stroke 2006; 37:256-262. Goldstein JN. Et al. www.ccjm.org 2010
PATOGENESIS OAC-ICH Charidimou et al. Front. Neurol., 19 2012.http://www.ncbi.nlm.nih.gov
FACTORES PREDICTORES DE RIESGO OAC- ICH FUERTEMENTE ASOCIADOS Edad avanzada (>75a). HTA (>160 mmhg). Enfermedad cerebrovascular previa. Intensificación de Anticoagulación FR OCASIONAMENTE REPORTADOS Uso concomitante de antiagregantes. Niveles bajos de LDL Proximidad al inicio de la anticoagulación. FA EVENTOS POTENCIALEMTNE PRECIPITANTES Abuso excesivo de alcohol. TCE menores. Aumento brusco de presión arterial. Ataques de migraña severa. Drogas: cocaína, anfetaminas. http://www.uptodate.com/
FACTORES DE RIESGO OAC- ICH EDAD AVANZADA El riesgo de sufrir una OAC-ICH se incrementa considerablemente en > 80 años. A partir de los 55 años: el riesgo de OAC-ICH se duplica con cada década. Tasa de ICH muy variable entre diferentes estudios de población anciana (0,6% año al 2,5% año). Mecanismo: aparición de enfermedad de pequeños vasos cerebrales con la edad. Microangiopatias más comunes son: Arteriopatía hipertensiva (75%) Angiopatía Amiloide Cerebral (20%) Flaherty ML, Neurology.2007; 68:116 121 Fang, Ann Intern Med. 2004;141(10):745-752 Cervera A. J Neurol. 2012 Feb;259(2):212-24.
FACTORES DE RIESGO OAC- ICH HTA El FP modificable más importante (aparece en 55-80% de las HIC), Causa primaria o factor desencadenante. Claramente implicado en la HIC en todos los grupos de edad. El 80% de HIC en jóvenes < 55 años son hipertensos. Mecanismo: vasculopatía en las arterias perforantes profundas. Localización HIC: Ganglios básales 35-50%. Tálamo 15%. Resto: cerebelo, tronco Asociada a expansión de hematoma, resangrado, peor evolución y aumento de HIC recurrente. El control adecuado de presión arterial disminuye el riesgo de ICHe, OAC- ICH y ICH asociadas a antiagregantes y las recurrencias. En pacientes con ictus previo: una modesta reduccion de 9/4 mmhg desciende el riesgo annual de ICH a la mitad. Estudio PROGRESS. Stroke. 2004 ;35(1):116-21
FACTORES DE RIESGO OAC- ICH ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRAL (CAA) Si bien a menudo asintomática, su manifestación clínica más común es la ICH lobar espontánea Es la causa más frecuente de ICHe en ancianos normotensos. Ocurre en 60 años. Tienden a ser recurrentes y múltiples. Asociado específicamente a portadores de los alelos ε2 y ε4 del gen de la apolipoproteína E. Mecanismo: deposito progresivo de β-amyloide en pared de arterias de peq y mediano tamaño. AAC: aumenta de riesgo de ICH recurrente anual (10.5 %). 1º año, incluso con INR controlado. Lobar ICH: asociada a menor mortalidad (11-32%) y mejores resultados funcionales que ICH profunda hipertensiva. No hay tratamiento curativo. Rosand J.. Neurology 2010; 55, 947 95 Charidimou et al. Front. Neurol., 2012;6: 587-611
FACTORES DE RIESGO de OAC- ICH INTENSIDAD DE LA ANTICOAGULACIÓN CON AVK La mayoría de los OAC-ICH ocurren con INR (2-3). El riesgo no desaparece con un buen control (AAC) Un INR >3.5 se asocia a mayor riesgo ICH: pacientes con AP de ictus/ait previa. en personas > 75 años Cuando INR > 4,5: el riesgo de HIC se duplica por cada aumento de 0,5 del mismo. Niveles elevados de INR han sido asociados a Mayor expansión del hematoma. Mayor mortalidad a 30 días. Asociado a peores resultados clínicos. Probablemente aumente ICH recurrente (no estudios) E. observacionels: Una rápida corrección del INR se asocia con mejores resultados clínicos Un buen control del INR minimiza el riesgo aunque es menos eficaz en ancianos con CAA. Lauer A. Lancet Neurol 2013;12:394-405 Hylek et al. N Engl J Med 2003;349:1019-1026
FACTORES DE RIESGO de OAC- ICH USO CONCOMITANTE DE ANTIAGREGANTES-AVK. En el 20% pacientes anticoagulados Aumenta riesgo de hemorragia mayor st en FA en ancianos. El impacto de la combinación AAS+OAC sobre el riesgo de ICH no está aclarado. Datos inconsistentes entre ensayos clínicos y práctica clínica. Uso: en jóvenes con prótesis valvulares o enf coronaria con bajo riesgo inherente de ICH- Las tasas absolutas de ICH se mantienen bajas. Se asocian a hematomas más voluminosos, con mayor crecimiento inicial, y por lo tanto un peor pronóstico. Revertir el efecto antiplaquetario es una opción para prevenir el empeoramiento clínico pero su efectividad no ha sido todavía demostrada. Robert F. James, M.D Neurosurg Focus. 2013;34(5):e4 Shireman Stroke.2004, 35: 2362-2367 Sorensen R et al. Lancet 2009.1967-174 He J, a meta-analysis JAMA. 1998;280(22):1930.
MICROSANGRADOS CEREBRALES. FACTORES DE RIESGO de OAC- ICH HALLAZGOS EN NEUROIMAGEN MARCADORES DE MICROANGIOPATIA. Vestigios de pequeñas hemorragias subclínicas ( microbleeds ). RMN: hipointensos en T2*:zonas de 2 a 5 mm de depósito de hemosiderina Más frecuentes en ancianos (11-24% en >60%), HTA (16%), lacunares- leukaraiosis avanzada (30%) y AAC con ICH previa (60%). Evidencia actual limitada: predictor de futuros eventos cerebrovasculares en población anciana: F de riesgo OAC-ICH sintomatica. A mayor nº de MSC (>5): mayor mortalidad asociada a HIC, Mayor riesgo de HIC recurrente. LEUKOARAIOSIS Algunos estudios sugieren que este marcador de enfermedad vascular isquémica subcortical incrementa el riesgo de sangrado intracraneal en pacientes con ECV tratados con anticoagulantes Se necesitan más estudios para determinar la posible contribución de la neuroimagen a la predicción del riesgo individual de ICH Lauer A. Lancet Neurol 2013;12:394-405. Charidimou et al. Front. Neurol., 19 2012 Lovelock. Systematic review. Stroke 2010;41:1222-28.
PROPUESTA DE UN ESQUEMA PARA LA TOMA DE DECISIONES. PREDICION DE RIESGO HIC Charimou. Front. Neurol., 2012 (19) doi: 10.3389/fneur.2012.00133
COMO PODEMOS REDUCIR EL RIESGO DE OAC- ICH? La intervención mas eficaz y crucial: Adecuado control de HTA. (clase I, nivel de evidencia A) Asegurar un buen control de la intensidad de la warfarina (evitando INR > 3.0) Recomendar el abandono del tabaco, abuso del alcohol y cocaína (clase I, nivel de evidencia B) Limitar el uso concomitante de aspirina y otros agentes antiplaquetarios. Reservarlo para pacientes en los que los beneficios superan el aumento del riesgo de ICH: válvula cardíaca mecánica o stents coronarios recién implantados. O valorar el uso de fármacos antitromboticos que tienen menos riesgo de ICH: ACOs de acción directa en lugar de warfarina en pacientes de alto riesgo de IHC Guidelines.Association/American Stroke Association. Stroke 2010
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS DACOS Todos los DACOS se asocian de manera uniforme con un menor riesgo de ICH vs warfarina en prevención del ictus en la FANV. Reducen el riesgo de IHC a la mitad (RR en los datos combinados: 0,49 IC 95%: desde 0,38 hasta 0,64, P <0,0001). Independientemente del sitio de la ICH (intracerebral, intraparenquimatosa o intraventricular.) NNT PARA REDUCIR ICH: 30-60. ICH- ACOSd: Estimación de Incidencia ICH- ACOSd: 0.2-0.5 % año. No antidoto. Menos tamaño del hematoma cerebral. Similar tasa de mortalidad a la asociada a ICH- AVK. Predictores ICH- ACOSd: edad avanzada, AP de ictus/ait previo, HAS-BLED >3, y uso concomitante de antiagregantes. Lauer. The Lancet Neurology 2013, 12 (4): 394-405 Hankey GF. Curr Cardiol Rep. 2014 May;16(5):480. Ruff T. C. et al. a meta-analysis. Lancet 2013; 383, 955 962 Chatterjee S, Meta-analysis. JAMA Neurol. 2013;70(12):1486-1490 Cualquiera de los NACO disponibles en la actualidad puede considerarse un tratamiento de primera línea en pacientes con elevado riesgo de HIC.
Muchas gracias.