Incontinencia Urinaria

Juan Carlos Caballero García Geriatra Comarca Sanitaria de Bilbao (BiE) Osakidetza CS Arangoiti (UBS-Deusto) Conferencia para ATS-DUEs de Atención Primaria de Bizkaia Hotel Ercilla. Abril. 2010

Diuresis diaria : 1500 cc.

Diuresis Factores individuales: 1. Patrón de ingesta líquida 2. Actividad física/sudoración 3. Ritmo respiratorio 4. Ritmo defecatorio y tipo de deposiciones Factores ambientales: 1. Temperatura 2. Grado de humedad

Tracto urinario inferior

Tracto urinario inferior (TUI) vejiga y uretra, sostenidas por músculos y ligamentos vejiga: saco hueco compuesto por el músculo liso o detrusor (70% de fibras musculares y 30% de fibras colágenas ), urotelio, submucosa, serosa. pared vesical tiene receptores sensoriales: 1. propioceptivos de tensión y contracción (sobretodo en trígono) 2. estereoceptivos (tactiles, dolorosos y térmicos) en urotelio y submucosa

Incontinencia Urinaria ES un Síndrome, NO una Enfermedad Puede acompañar a ciertas patologías o ser el resultado de las mismas Se puede dar a cualquier edad pero es más frecuente en la Vejez y en las Mujeres

Cómo se define? Según la ICS (International Continence Society. 1988): pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, que constituye un problema social e higiénico para quien la padece

Micción Función del TUI mediante la que se consigue vaciar la vejiga, cuando ha llegado a su capacidad y los condicionamientos sociales son adecuados

Funciones del TUI Vejiga: almacenar y evacuar Uretra: controlar y conducir

Dinámica miccional Almacenamiento o fase de llenado Evacuación o fase de vaciado Ambas coordinadas por un control neurológico permanente

Llenado vesical La vejiga acomoda su tono al aumento continuo y paulatino de orina que le llega desde los riñones a través de los uréteres (capacidad de almacenaje variable: 350-500 cc), en un llenado a baja presión Con 200 cc los receptores comienzan a enviar mensajes de llenado

Llenado vesical Se produce de forma pasiva e involuntaria Intervienen : 1. Músculo detrusor, se relaja (SNV simpático) 2. Esfinter interno ( cuello vesical), se cierra 3. Uretra, se mantiene cerrada a través de su esfínter estriado (que se contrae) 4. Suelo de la pelvis (nervio pudendo)

Fase de llenado

Cómo es la fase de vaciado? Se produce cuando la vejiga alcanza su máxima capacidad, el sujeto no tiene impedimento social y el momento es el adecuado

Fase de vaciado

Vaciado vesical Intervienen: 1. Esfinter uretral externo, se relaja (acción del n.pudendo) y abre la uretra 2. Cuello vesical (esfinter interno), se relaja (por inhibición del estímulo alfa-adrenérgico) 3. Músculo detrusor, se contrae por acción del SNV parasimpático. 4. Nervio pudendo contrae el componente muscular del suelo pélvico

Control neurológico de la micción 1.- Centros medulares 2.- Centros superiores

Médula espinal

Control neurológico de la micción Conexiones bilaterales entre los centros sacros parasimpático y motor pudendo Conexiones intersegmentarias entre el centro sacro parasimpático y simpático toraco-lumbar

Centros medulares micción Centro simpático tóraco medular, situado entre D10-L2 (astas intermedio laterales), controla el trígono y cuello vesical ( esfinter interno) a través de los nervios hipogástricos. Recibe aferencias sensitivas del trígono, meatos ureterales y cuello vesical a través de los n hipogástricos Centro parasimpático sacro, situado a nivel S2-4 (astas intermedio laterales), controla el músculo detrusor, mediante el nervio pélvico. Recibe aferencias sensitivas del resto de vejiga, ipsi y contralaterales y de la uretra posterior a través de los n pélvicos y pudendos Centro motor pudendo (motoneurona inferior) en astas anteriores de S3-4) controla el esfinter uretral externo y el esfinter anal a través del nervio pudendo. Recibe aferencias sensitivas a través del n pudendos y n pélvicos

Centros superiores micción 1. Córtex cerebral (lóbulo frontal y rodilla del cuerpo calloso: inhiben el reflejo miccional). 2. Nivel ponto-mesencefálico (facilita el reflejo miccional) informa al córtex del llenado vesical y a su vez recibe órdenes superiores para neutralizar los núcleos medulares

Control neurológico de la micción En el detrusor existen neuroefectores del SNV A. Los del SNV parasimpático son de tipo colinérgico (muscarínico) y se distribuyen por el detrusor, salvo en el trígono B. Los del SNV simpático son: 1. de tipo beta-adrenérgico ( se distribuyen por todo el detrusor, salvo en el trígono) 2. de tipo alfa-adrenérgico ( se distribuyen por el trígono y cuello vesical)

Tracto urinario inferior

Control neurológico de la micción La estimulación de los receptores muscarínicos provoca la contracción del detrusor La estimulación de los receptores betaadrenérgicos provoca la relajación del detrusor La estimulación de los receptores alfaadrenérgicos provoca contracción del cuello vesical (esfinter interno) y trígono La estimulación de los receptores colinérgicos del esfinter estriado (externo) produce su contracción

Control neurológico de la micción En el músculo liso uretral existen abundantes neuroefectores alfa y beta adrenérgicos: La estimulación de los neuroefectores alfa provoca contracción La estimulación de los neuroefectores beta provoca relajación

Requisitos para mantener la continencia Almacenamiento/vaciamiento adecuados Motivación Capacidad cognitiva para percibir el deseo Movilidad y agilidad suficientes para alcanzar el retrete No existir barreras para llegar al retrete

Porqué se produce una pérdida? A.- Por alteración del m detrusor: 1. Hiperactividad (Abrams y Wein).- contracciones involuntarias, espontáneas o provocadas por el llenado rápido vesical. Intensos deseos de orinar en cortos periodos de tiempo. Puede ser : idiopática (vejiga inestable) o neurogénica (vejiga hiperrefléxica) 2. Hipoactividad.- ausencia de contracciones durante el llenado vesical y ausencia /debilidad de contracción durante el vaciado. No hay coordinación central. Se denomina vejiga autónoma.

Porqué se produce una pérdida? B.- Por alteración en el cierre uretral: 1. Hiperactividad, por asincronía o disinergia detrusor/esfinter uretral (se contrae el detrusor pero no se abre la uretra por contracción involuntaria o fallo de la relajación) o por disinergia detrusor/cuello vesical 2. Hipoactividad (incompetencia del cierre uretral), se produce presión de cierre uretral negativa, el esfinter no contiene y se producen escapes ante cualquier aumento de la presión intraabdominal (incontinencia de esfuerzo pura)

Incontinencia urinaria Prevalencia en España: 7% (75% mujeres) ( Rebollo P., Arch Esp Urol 2003; 56 (7): 755-774) 1 de cada 4 mujeres y 1 de cada 9 hombres sufrirá de IU en alguna etapa de su vida (Milson I., BJU International 2001; 87: 760-766)

Incontinencia urinaria La prevalencia aumenta con la edad De todas las mujeres con incontinencia, menos de la mitad consulta por este motivo

Incontinencia en la Vejez A nivel de la comunidad: 30% En residencias: del 55-85% Es un Síndrome Geriátrico

Repercusiones sobre calidad de vida A nivel social : aislamiento progresivo A nivel psicológico: depresión, pérdida de autoestima, retraimiento, culpa, negativismo A nivel físico: limitación actividades, caídas A nivel sexual: menores contactos A nivel laboral: aumento del absentismo

Cómo se clasifica? 1. Según la gravedad: leve y grave 2. Según la duración: transitoria y establecida

IU transitoria Aparece súbitamente y dura menos de cuatro semanas (alrededor del 30-50% de las IU son transitorias) Causas: -fármacos -infecciones urinarias -estado confusional agudo -trastornos psiquiátricos (depresión, psicosis) -trastornos endocrinos (DM, hipercalcemia) -limitaciones de movilidad -impactación fecal -ingesta de irritantes (café, alcohol)

Fármacos que producen IU transitoria Por rebosamiento: AINEs, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos, antagonistas del calcio Por sedación y retención de orina: tranquilizantes, hipnóticos Por sedación e impactación fecal: analgésicos narcóticos Por relajación uretral: relajantes musculares, alfabloqueantes Por urgencia miccional, aumento de frecuencia y volúmen urinario: diuréticos

Incontinencia establecida Persiste más de cuatro semanas Causas: alteraciones estructurales a nivel del TUI o fuera del mismo (alteraciones neurológicas) Tipos clínicos (punto de vista sintomático): 1. IU de urgencia 2. IU de esfuerzo o estrés 3. IU mixta 4. IU por rebosamiento

Factores de riesgo para IU A.- Factores no modificables: Sexo femenino Edad (disminuye la capacidad, tono y sensibilidad vesical ) Cirugía previa en la mujer : prolapso, histerectomía (incrementa el riesgo hasta un 60%) Cirugía previa en hombres: prostatectomía Embarazos (multiparidad) Atrofia urogenital

Factores de riesgo para IU B.- Factores modificables: IMC elevado (obesidad) Menopausia Consumo de fármacos Consumo de café, alcohol, tabaco Alteraciones funcionales para el desplazamiento Enfermedades del SNC ( ictus, Parkinson, demencias)

Factores de riesgo para IU B.- Factores modificables (continuación): Barreras arquitectónicas Enfermedades asociadas : asma, EPOC, estreñimiento, DM, HTA, artrosis Infección urinaria recurrente Factores ginecológicos: descenso uterino (cistouretrocele, rectocele, prolapso uterino) Factores urológicos: HBP, litiasis vesical, pólipos vesicales, carcinoma vesical, ca de próstata

IU de Urgencia/Urgencia miccional Es la más prevalente en >75 años Sensación de pérdida involuntaria de orina asociada o precedida de un deseo repentino difícil de demorar Es el resultado de contracciones no inhibidas del detrusor durante la fase de llenado vesical. Se produce por: inestabilidad sensorial (hipersensibilidad vesical) y/o motora del detrusor (hiperactividad del detrusor)

Causas de la IU de urgencia Causas genitourinarias (aumento de la estimulación aferente del TUI): cistitis, uretritis, neoplasias vesical o uretral, estenosis uretral, HBP, lesiones secundarias a RT y QT Causas neurológicas (desinhibición central): parkinson, demencias, EM, ictus, HNT, sección medular por encima de S1... Causas desconocidas: vejiga idiopática o inestable (es la más frecuente)

IU de esfuerzo (estrés) Pérdida involuntaria, escasa, intermitente, por aumento repentino de la presión abdominal al realizar un esfuerzo físico (toser, reir, saltar, estornudar, levantar un peso, incorporarse desde un asiento bajo, hacer deporte...). No ocurre en decúbito (a diferencia de la IU de urgencia) Es la más frecuente en mujeres de cualquier edad Es el resultado de una alteración del suelo pélvico combinada con una disfunción esfinteriana (mecanismo de cierre uretral)

Causas de la IU de esfuerzo Debilidad de la musculatura pélvica Debilidad del esfinter uretral Multiparidad Cirugía previa en suelo pélvico Deficiencia estrogénica (atrofia urogenital postmenopaúsica) Obesidad Lesión quirúrgica del esfinter uretral en cirugía de próstata (RTU, prostatectomía)

IU mixta Es el producto de combinar síntomas de urgencia y frecuencia por hiperactividad del detrusor y de esfuerzo por alteraciones del suelo pelviano Afecta a hombres y mujeres Causas : de la IU urgencia e IU de esfuerzo

IU por rebosamiento Pérdida involuntaria de orina en una vejiga sobredistendida, por obstrucción e imposibilidad de vaciado Es más frecuente en hombres Dificultad para iniciar la micción y sensación de no vaciamiento vesical Pérdida urinaria casi constante en forma de goteo

Causas de la IU por rebosamiento Obstrucción a la salida de la vejiga: HBP, estenosis uretral, ca de próstata, impacto fecal, efectos secundarios de fármacos. Lesión de la motoneurona inferior: neuropatía aútonómica diabética y alcohólica, tumores medulares por debajo de D12 Alteración en la actividad nerviosa aferente: DM y sífilis

A qué denominamos IU funcional? Es la que se da por factores externos al TUI, en sujetos que tienen una normal función vesicouretral El sujeto tiene : 1. incapacidad para reconocer la necesidad de orinar 2. incapacidad para comunicar la sensación miccional 3. limitación física para acceder al wc

Cómo se diagnostica la IU? Historia clínica general Historia clínica dirigida (incluyendo diario miccional) EF general (incluyendo TR), EF ginecológico Valoración funcional (de la capacidad de movilidad y de la función cognitiva) Estudio analítico ( BQ, urianálisis, urocultivo) EE. CC (ecografía renovesical y prostática) Medición del residuo postmiccional (si >100 cc se remite a urología para valoración urodinámica ( uroflujometría, uretroesfinterometría, cistomanometría) o cistoscopia o EMG esfinteriana

Estudio urodinámico Permite el diagnóstico etiopatogénico Pacientes con cirugía anti-incontinencia previa, con reaparición o persistencia de la IU Pacientes con sospecha de lesiones neurológicas (cirugía de resección abdomino-perineal o histerectomía radical) Pacientes con antecedentes de radioterapia pélvica

Acciones terapeúticas A.- Manejo no quirúrgico Rehabilitar el suelo pelviano (Kegel, biofeedback y conos vaginales) Electroestimulación Reeducación vesical Tratamiento farmacológico Neuro-modulación B.- Manejo quirúrgico C.-Manejo de los problemas asociados Tratamiento del la patología del TUI Tratamiento de las patologías concurrentes Eliminar barreras arquitectónicas Mejorar la accesibilidad al retrete D.-Medidas paliativas E.- Medidas preventivas

Rehabilitación del suelo pelviano Util en pacientes con IU de esfuerzo y mixta, de intensidad leve y moderada 1.- Ejercicios de Kegel 1948 (contracciones repetidas y periódicas del periné). Nivel de evidencia I. 50 veces/día (10 segundos vez). 50-90% cura-mejoría Realizados tras el parto pueden tener efecto preventivo 2.- Biofeedback muscular y vesical (nivel de evidencia II), consiste en hacer consciente la función mediante instrumentos de control (sonda vaginal con electrodo que en contacto con las paredes visualiza de forma gráfica, con luz o sonido, la intensidad de la contracción muscular). 50-90% cura-mejoría.

Rehabilitación del suelo pelviano 3.- Conos vaginales, dispositivos de pesos variables entre 20 y 90 grs., de forma cónica, de los que pende un hilo, que la mujer introduce en su vagina, debiendo aguantarlos mediante la contracción de la musculatura pelviana, durante 30 minutos, dos veces al día.

Electroestimulación vesical consiste en aplicar corrientes farádicas a través de un electrodo intraanal (hombre) e intravaginal (mujer) para suprimir las contracciones involuntarias del detrusor y así relajar la vejiga. 60-90% cura-mejoría

Reeducación vesical Llamada, también, supresión de urgencia o vaciamiento programado Trata de aumentar gradualmente el tiempo entre las visitas al wc Nivel de evidencia I en la IU de urgencia

Dispositivos terapeúticos Oclusivos: tapones intrauretrales y meatales De soporte o elevadores: pesarios (pueden imitar los efectos de una uretropexia por elevación del cuello vesical)

Tratamiento farmacológico En la IU de urgencia tiene nivel de evidencia I (es necesario previamente descartar obstrucción en el TUI) Se usan Anticolinérgicos (para inhibir la hiperactividad del detrusor) Se trata de bloquear las contracciones del detrusor Oxibutinina (Ditropan) 5 mg cada 8 h. Tolterodina (Urotrol/Detrusitol) 2 mg cada 12 h. o 4 mg cada 24 h. Trospio (Uraplex) 20 mg cada 12 h.

Neuromodulación Consiste en la estimulación del nervio sacro, mediante la implantación de un generador de impulsos (TENS), de forma intermitente y a baja frecuencia. Inhibe, de forma refleja, la contracción vesical Se usa para tratar la vejiga inestable refractaria a otras terapias

Cirugía En mujeres seleccionadas, con IU de esfuerzo Intenta reconstruir el ángulo uretrovesical perdido La decisión del tipo de IQ se basa en la experiencia del urólogo, preferencia de la paciente (resultados/complicaciones) y: la elasticidad vaginal, situación de la unión uretrovesical, presiones uretrales de cierre y presencia/grado de distopia genital

Cirugía Tipos de intervenciones que se emplean: 1.-Sling (cabestrillo suburetral) 2.-Reparación vaginal anterior 3.-Inyecciones periuretrales de colágeno, silicona, grasa propia 4.-Colpo-suspensión vesical retropúbica (la de mejores resultados, sobretodo a largo plazo) 5.-Colpo-suspensión vesical laparoscópica 6.- Técnicas de aguja o percutáneas

Medidas preventivas -en la infancia: crear hábitos miccionales -en el embarazo: limitar la ganancia ponderal y realizar educación perineal -en el parto: el periodo expulsivo ha de ser con vejiga vacía, prevenir los desgarros perineales -en el postparto: implantar ejercicios perianeales antes que los abdominales -en histerectomías: insertar los ligamentos a cúpula vaginal -en IQ de prolapso:considerar IU enmascarada -en menopausia: THS -en general: combatir los factores de aumento crónico de la presión intraabdominal y evitar irritantes vesicales (OH, tabaco, café, té, chocolate)

Medidas paliativas Absorbentes Ropa interior de malla, marsupial, lavable Colectores externos de orina Catéter vesical (de forma excepcional)