INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Definición, etiología y diagnóstico Dr José Castellote Alonso Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari de Bellvitge - IDIBELL Universitat de Barcelona L Hospitalet. Barcelona. Spain SCD. Enero del 2014
DEFINICION La insuficiencia hepática aguda es un síndrome caracterizado por la presencia de ictericia, encefalopatía hepática, alteración de la coagulación y fallo multiorgánico, sin enfermedad hepática previa y en un período corto de tiempo desde el inicio de los síntomas.
DEFINICION 1930. Bergstrand. Atrofia aguda amarilla. Epidemia en Suecia en 1927. 1946. Lucke and Mallory. Forma fulminante de hepatitis epidémica. Epidemia Ejército Americano. 104 muertos/196 afectos. 1970. Tray and Davidson. Insuficiencia hepática fulminante. Necrosis hepática masiva asociada a disminución grave de la función hepática, manifestada por ictericia progresiva, coma hepático y atrofia hepática, desarrollada en las 8 semanas del origen de los primeros síntomas sin historia previa de enfermedad hépática.
DEFINICION 1986. Gimson. Late-onset hepatic failure. Insuficiencia hepática de origen tardío. Cuando la encefalopatía u otros signos de encefalopatía hepática se desarrollaban entre las 8 y las 24 semanas del origen de los síntomas. 1986. Bernau. Insuficiencia hepática fulminante. Desarrollo de la encefalopatía menos de 2 semanas del inicio de la ictericia. Insuficiencia hepática subfulminante. La encefalopatía se desarrolla entre 2 y 12 semanas del inicio de la ictericia.
DEFINICION 1993. O Grady. Insuficiencia hepática hiperaguda. Encefalopatia hepática en los 7 primeros días tras el desarrollo de ictericia. Insuficiencia hepática aguda. Encefalopatía hepática entre los 8 y 28 días del inicio de la ictericia. Insuficiencia hepática subaguda. Encefalopatía hepática más alla de los 28 días. 2005. AASLD. Insuficencia hepática aguda. Enfermedad hepática caracterizada por el desarrollo de encefalopatía hepática y trastornos de la coagulación, INR > 1.5, en pacientes sin cirrosis previa y en una enfermedad de menos de 26 semanas de duración.
DEFINICION Bernal. Lancet 2012.
PRONOSTICO Ostapovicz. Ann Intern Med 2002.
DEFINICION 1993. O Grady. Insuficiencia hepática hiperaguda. Encefalopatia hepática en los 7 primeros días tras el desarrollo de ictericia. Insuficiencia hepática aguda. Encefalopatía hepática entre los 8 y 28 días del inicio de la ictericia. Insuficiencia hepática subaguda. Encefalopatía hepática más alla de los 28 días. 2005. AASLD. Insuficiencia hepática aguda. Enfermedad hepática caracterizada por el desarrollo de encefalopatía hepática y trastornos de la coagulación, INR > 1.5, en pacientes sin cirrosis previa y en una enfermedad de menos de 26 semanas de duración.
DEFINICION 2011. Sugawara. IHBSG. Insuficiencia hepática aguda (8 semanas inicio síntomas) sin coma o con coma hepático. Este último lo divide en agudo (<11 días) y subagudo (entre 11 y 56 días). 2014. Consenso Sociedad Europea.
INCIDENCIA La incidencia es de 1 a 6 casos por cada millón de habitantes/año. En Catalunya de 8 a 46 casos anuales. La incidencia esta bajando en los países industrializados.
ETIOLOGIA EN EL MUNDO paracetamol VHE VHB
ETIOLOGIA ESPAÑA Hepatitis virales. Hepatitis aguda B (28%) Hepatitis aguda B + delta (4 %) Hepatitis A (2%). Hepatitis C (2%) Causa indeterminada (32.2%) Fármacos o tóxicos (19,5%). Paracetamol (2.2%) Antiberculostáticos (4.9%) Amanita (3.7%) Otros fármacos (7.7%) Miscelanea (11.6%). Autoinmune (4.9%) Isquemia (2.2%) Infiltración neoplásica (3%) Wilson (0.7%) Hígado agudo graso del embarazo (0.7%) Escorsell A. Liver transpl 2007; 13: 1389-1395
ETIOLOGIA USA
ETIOLOGIA FRANCIA (Paul Brusse)
ETIOLOGIA USA Y ESPAÑA USA N= 308 11,6% 18% 17% 13% 39% Paracetamol Fármacos Indeterminado Virales Otros 11,6% 2,2% 17% ESPAÑA N=267 37% 32,2% Ostapowicz G. Ann Intern Med 2002; 137: 947-954 Escorsell A. Liver Transpl : DOI 10.1002/lt.21119
VIRUS HEPATOTROPOS Virus hepatitis B (delta) - hepatitis aguda - reactivación: espontánea - críptica Virus hepatitis A. inmunosupresión escapes en tratamiento antiviral - factores de riesgo edad, sexo masculino, carga viral, paracetamol, bilirrubina elevada al ingreso
FARMACOS Y TOXICOS Paracetamol - sobredosis intencional (X= 20 gr) - sobredosis accidental (mayores, múltiples compuestos con paracetamol, menos depresión, más EH al ingreso, X = 12 gr) - dosis terapéutica Otros fármacos Tóxicos. Anfetaminas: éxtasis.
METABOLISMO PARACETAMOL
FARMACOS Y TOXICOS
FARMACOS Y TOXICOS Paracetamol - sobredosis intencional (X= 20 gr) - sobredosis accidental (mayores, múltiples compuestos con paracetamol, menos depresión, más EH al ingreso, X = 12 gr) - dosis terapéutica Otros fármacos Tóxicos. Anfetaminas: éxtasis.
FARMACOS Y TOXICOS Bernal W. Lancet 2010.
FARMACOS Y TOXICOS Sabaté M. APT 2007.
OTRAS CAUSAS Hepatitis autoinmune: antecedentes de enfermedades autoinmunes, brotes previos, gammaglobulinas > 20 g/l, autoanticuerpos e histología. Otros virus: VHC, VHE, herpes simple tipo 1 y 2, varicelazoster, parvovirus B19, herpes virus 6, Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus Ingestión de setas Hepatitis hipóxica: shock e insuficiencia cardíaca derecha Infiltración neoplásica: neoplasias hematológicas, carcinoma pulmón célula pequeña, neoplasia de mama.
VIRUS HEPATITIS E
VIRUS HEPATITIS E
VIRUS HEPATITIS E
VIRUS HEPATITIS E
OTRAS CAUSAS Hepatitis autoinmune: antecedentes de enfermedades autoinmunes, brotes previos, gammaglobulinas > 20 g/l, autoanticuerpos e histología. Otros virus: VHC, VHE, herpes simple tipo 1 y 2, varicelazoster, parvovirus B19, herpes virus 6, Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus Ingestión de setas Hepatitis hipóxica: shock e insuficiencia cardíaca derecha Infiltración neoplásica: neoplasias hematológicas, carcinoma pulmón célula pequeña, neoplasia de mama.
AMANITA FALOIDES
AMANITA CESAREA
LEPIOTA BRUNNEOINCARNATA
GALERINA SPP.
OTRAS CAUSAS Hepatitis autoinmune: antecedentes de enfermedades autoinmunes, brotes previos, gammaglobulinas > 20 g/l, autoanticuerpos e histología. Otros virus: VHC, VHE, herpes simple tipo 1 y 2, varicelazoster, parvovirus B19, herpes virus 6, Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus Ingestión de setas Hepatitis hipóxica: shock e insuficiencia cardíaca derecha Infiltración neoplásica: neoplasias hematológicas, carcinoma pulmón célula pequeña, neoplasia de mama.
OTRAS CAUSAS Síndrome de Budd-Chiari, hepatomegalia, congestión hepática Golpe de calor Enfermedad de Wilson: joven, historia familiar, hemólisis Coombs -, FA/BT< 4 + AST/ALT>2,2, anillo K-F, ceruloplasmina baja, cupruria elevada. Síndrome de Reye Hígado agudo graso Síndrome HELLP SAP y linfohisticocitosis eritrofagocítica, microcystins, Bacilus cereus, anorexia nerviosa, amiloidosis, enfermedad de Still del adulto, cirugia de la obesidad, dengue, leishmaniosis
ETIOLOGIA Desconocida 20-30%
DIAGNOSTICO Historia clínica y exploración. Anamnesis dirigida, fármacos(sap) y tóxicos Hemograma y bioquímica. Factor V. LDH. Equilibrio ácido-base, gasometría y lactatos. Determinación paracetamol, amanitinas y batería tóxicos. IgM VHA, HBsAg, HbcAc IgM, HdeltaAB, HVEIgG, HVEIgM, HIV, VHC (PCR) Autoanticuerpos: ANA, ASMA, gammaglobulinas Ceruloplasmina y K-F Prueba de imagen: ecografía abdominal, RNM o TAC abd.
DIAGNOSTICO Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Otros virus: HSV, Herpes virus tipo 6, parvovirus, VZ, Epstein-Barr, Citomegalovirus, parovirus B19 Test del embarazo Amilasas y lipasas. Alfafetoproteína Biopsia hepática transyugular: descartar malignidad, linfoma, hepatitis herpéticas, autoinmunidad.
CONCLUSIONES La insuficiencia hepática aguda es un síndrome poco frecuente y la incidencia esta en descenso La etiología es diferente según las áreas geográficas Las causas virales disminuyen, las tóxico-medicamentosas aumentan Una parte importante de ellas quedan sin determinar la etiología. Todos los pacientes con insuficiencia hepática deberían tratarse en unidades especializadas con programas de trasplante hepático.