GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CIRUGÍA INFANTIL Hernias Inguinales y Umbilical Copiapó, Septiembre de 2011
La presente guía de referencia y contrareferencia de la red asistencial de Atacama fue elaborada por: Dr. Alfredo González Hospital San José del Carmen de Copiapó Dr. Juan Carlos Gallardo- Hospital Provincial del Huasco de Vallenar Dr. Cristóbal Vergara- Hospital Jerónimo Méndez de Chañaral Dr. Javier Castro S.- Hospital Manuel Magalhaes de Huasco Dr. Javier Castro P.- Dirección de Salud Municipal de Copiapó Dr. Germán Muranda- Hospital San José del Carmen de Copiapó Nut. Carlos Báez- Dirección de Servicio de Salud Atacama 2
OBJETIVOS DE LA GUÍA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Objetivo General Fortalecer el Trabajo en Red a través de la Coordinación entre los distintos Componentes de la Red en la Atención Ambulatoria Electiva de la tercera Región de Atacama, estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para mejorar la pertinencia de las derivaciones. Objetivos Específicos Elaborar Protocolos de Referencia y Contrareferencia en la patología Hernia inguinal y umbilical, para la Red Asistencial de Atacama. Monitorear la implementación y uso de las Guías desarrolladas, a través de los indicadores específicos diseñados en cada una de ellas. Alcance de la Guía La presente de Hernia inguinal y umbilical, será aplicada e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial de Atacama, lo que implica establecimientos de atención primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de Mediana y Alta Complejidad. 3
1. DEFINICION DE LA PATOLOGIA: Una hernia de pared abdominal es la protrusión de un contenido a través de un orificio defectuoso o anillo anatómicamente débil de la pared abdominal; cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible y cuando esto no es posible, se habla de hernia irreductible o atascada. En ocasiones en donde hay compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que está fuera de su lugar, se habla de una hernia estrangulada. En pediatría por frecuencia es importante tener en cuenta dos tipos de hernias: la Hernia Umbilical y Hernia Inguinal, es por ello que esta Guía de referencia y contrareferencia estará orientada a tratar estos dos cuadros clínicos. La hernia umbilical se define como la protrusión de contenido de la cavidad abdominal a través del anillo umbilical. Dicho contenido puede incluir líquido abdominal, epiplón o asas intestinales. Se produce por un defecto en el cierre del anillo aponeurótico umbilical, siendo diagnosticada generalmente en forma precoz poco después del nacimiento y aunque puede ser alarmante para los padres, rara vez se complica o es la causa de un dolor abdominal. La hernia Inguinal se subdivide en hernia inguinal directa e indirecta; la directa se produce por una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal, lo cual es mucho más frecuente en adultos; en los niños en cambio, predomina la hernia inguinal Indirecta que corresponde a una persistencia del conducto peritoneo vaginal, cuya permeabilidad permite la salida del contenido abdominal a la región inguinal al aumentar la presión intraabdominal (Maniobra de Valsalva). 2. GENERALIDADES: Epidemiología: La hernia umbilical es un trastorno frecuente en la lactancia y la niñez; se desconoce la incidencia real, ya que la mayoría de ellas se resuelven de manera espontánea durante los primeros años de vida. La raza y prematurez son factores de riesgo, alcanzando un 75% a 84% en recién nacidos de pretérmino menores de 1500 grs. En niños de raza negra llega a cifras de un 23% y la raza blanca un 19%. Aunque casi todas las hernias umbilicales son hallazgos aislados en lactantes sanos, hay varios trastornos clínicos que se acompañan de la misma, como la Trisomía 21, Hipotiroidismo congénito, Mucopolisacaridosis. La mayoría de las hernias umbilicales cierra durante el primer año de vida y el 95% antes de los 5 años, pero es menos probable que las hernias con un diámetro mayor de 15 a 20 mm. cierren por sí solas. Si no se reparan durante la niñez, el 10% de las hernias umbilicales persiste hasta la edad adulta. Las complicaciones son excepcionales. 4
De todas las hernias de la región inguinal, el 98% son Indirectas, el 0.5% directas y un 1.5% son crurales. La hernia Inguinal Indirecta tiene una incidencia de 3-5% en niños normales, 7-30% en los prematuros y en niños con patologías como Fibrosis quística, diálisis peritoneal, Mielomeningocele con válvula VP, Sind. Down y Enhler Danlos de un 10-15%. Es más frecuente en el sexo masculino (8-10/1); y 60% del total se presenta en los primeros 6 meses de vida, 60% son derechas, izquierdas 25% y 15% bilateral aproximadamente. 3. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: a) Hernia Umbilical (congénitas y adquiridas) b) Hernia Inguinal b.1) Hernia inguinal Directa b.2) Hernia Inguinal Indirecta b.3) Hernia inguinal y/o inguinoescrotal No complicada b.4) Hernia Inguinal y/o inguinoescrotal Complicada: Atascada; Extrangulada 4. SÍNTOMAS Y SIGNOS: a) Hernia Umbilical: aumento de volumen a nivel umbilical y que se incrementa de tamaño con Valsalva; se evidencia a la palpación un anillo umbilical permeable, de dimensiones variables; además es posible reducir fácilmente el contenido en forma manual. Cuando el niño está de pie es más fácil exteriorizar la hernia, mientras que en decúbito dorsal y estando tranquilo se reduce espontáneamente. b) Hernia Inguinal y/o inguinoescrotal no complicada: aumento de volumen inguinal o escrotal espontáneo uni o bilateral, que se incrementa con Valsalva y que generalmente desaparece sin necesidad de alguna maniobra. Al examen físico se palpa en el conducto inguinal una masa blanda con contenido hidroaéreo y casi siempre es reductible. Cuando no se logra palpar un aumento volumen se debe examinar de pie o en posición vertical con alguna maniobra de Valsalva. El cordón engrosado y el Frote de seda (sensación de deslizamiento de dos hojas entre sí, que es un signo de saco) sólo son sugerentes de hernia, pero no dan diagnóstico de certeza. c) Hernia Inguinal y/o inguinoescrotal complicada: Se considera hernia atascada, cuando el aumento de volumen inguinal, escrotal o inguinoescrotal no se reduce espontáneamente con facilidad, el paciente refiere o dolor y en lactantes hay mucha irritabilidad, pudiendo existir además, rechazo alimentario; con más de 6 horas aparecen vómitos y distensión abdominal, sospechándose una hernia Inguinal estrangulada; al examen existe un aumento de volumen no reductible fácilmente en forma manual, indurado, doloroso y según el tiempo de evolución puede haber eritema cutáneo, ruidos hidroaéreos (RHA), 5
distensión abdominal y signos de irritación peritoneal (compatible con Obstrucción Intestinal) 5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico se realiza fundamentalmente con el examen clínico. Para realizar diagnóstico de Hernia Inguinal se deben descartar las siguientes patologías: Hidrocele Quiste de Cordón Espermático Quiste de Nuck Criptorquidea El uso de ecografía a nivel secundario de atención quedará sujeta a criterio del médico tratante y disponibilidad del recurso. 6. TRATAMIENTO: Hernias umbilicales: o Si la hernia persiste después de los 5 años de edad, debe repararse quirúrgicamente. La intervención temprana se indica si aparecen síntomas de incarcelación o dolor recurrente. También se recomienda reparar si el anillo herniario es mayor de 20 mm. Hernias Inguinales: o El tratamiento es quirúrgico lo antes que sea posible; sin ser una urgencia, el riesgo de atascamiento obligan a resolver esta patología con una urgencia relativa. o En pacientes prematuros se debe operar antes del alta ó a los 2 Kg. aprox. con la patología de base estabilizada. o En presencia de una hernia atascada debe intentarse la reducción, siempre que el paciente se encuentre en buen estado general, tenga menos de 6 hrs. de evolución y debe realizarse con mucho cuidado en el paciente con antecedentes de prematurez. Para la reducción debe tranquilizarse al paciente con un analgésico adecuado; mientras se espera el efecto, colocar al paciente en Trendelenburg 20-30 grados y si tolera frío local es ideal, pero en lactantes esto puede ser peligroso ya que conlleva riesgo de hipotermia y es difícil de aplicar en preescolares, por lo que es útil sólo en niños mayores; en lactantes un baño de tina caliente suele relajar a estos niños y a veces es útil. Una vez que el paciente está con analgesia se procede a la reducción con las manos tibias, ojalá sentado y con mucha paciencia se comprime el saco con presión moderada, continua, pero no firme, buscando primero la reducción del gas y luego de las asas. Con la mano contralateral el operador debe hacer una pinza entre el índice y el pulgar a nivel del cuello superior de la hernia y realizar una pequeña compresión hacia los genitales; con la mano ipsilateral 6
se comprime el saco en su polo inferior hasta lograr la reducción. En caso de que la reducción no sea posible, debe enviarse con urgencia a un especialista. o o Si la reducción se logra, el paciente debe ser operado al menos en 24-48 hrs. para que el edema y la posible contaminación bacteriana por permeabilización de las asas atascadas se recupere. En presencia de un ovario deslizado no debe intentarse reducir, ya que en estos intentos el pedículo que es muy fino y que no se atasca, por edema puede atascarse, el riesgo de vólvulo obliga a operar rápido pero no como urgencia. 7. INDICACIONES DE MANEJO EN APS La derivación a Cirujano infantil se realiza cuando se diagnostica el problema y dependiendo de su complicación, esta derivación se realizará a la atención secundaria con solicitud de interconsulta (SIC) o a urgencias del Hospital de base. En caso de atascamiento seguir indicaciones descritas con anterioridad. Se debe orientar a la madre en lo que debe hacer si se atasca la hernia antes que sea operada. (revisar Anexos) 8. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Derivar a Cirujano pediátrico a todo paciente con defecto umbilical, cuyo anillo sea mayor de 20 mm. de diámetro, pacientes de 5 años si aún no ha cerrado la hernia y pacientes en los que aparecen síntomas de encarcelación o dolor recurrente. Derivar de inmediato a todo paciente al cual se le sospeche Hernia Inguinal y/o inguinoescrotal; si bien es cierto, la derivación es inmediata al Consultorio de Especialidades, no constituye una urgencia a menos que la reducción no sea posible mediante las maniobras anteriormente mencionadas. En ninguno de los casos señalados con anterioridad es necesario enviar al paciente con exámenes preoperatorios. 7
9. INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA: Se realizará control con especialista a 7 a 10 días posteriores a la cirugía para evaluar evolución. La responsabilidad en gestionar la hora con especialista en la SOME y registrar en carné de control la citación correspondiente, será delegada al Servicio Clínico donde se encontraba el menor hospitalizado. A los 30 días posteriores a la cirugía se debe realizar control en poli de atención primaria de salud (APS) para ello se enviará copia de Epicrisis. En caso de presentarse, antes del control por especialista deterioro en la condición clínica del paciente y que demande de inmediata atención, los padres podrán dirigirse directamente al hospital base. 10. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARRFERENCIA (niveles de responsabilidad, actores, instrumentos, coordinaciones, redes de referencia): Responsabilidades del establecimiento de origen: Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación para asegurar una adecuada pertinencia y oportunidad de la derivación. Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC) Realizar ingreso de SIC en los sistemas digitales vigentes. Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el establecimiento de origen. Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de destino. Identificar nodos críticos que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama. Responsabilidades del establecimiento de destino: Supervisar el cumplimiento de esta guía de derivación. Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad. Informar la cita del paciente al establecimiento de origen. Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia clínica y por criterios administrativos Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmación diagnóstico, la contrareferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y recomendaciones correspondientes. Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes. Identificar nodos críticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e informar a referente del Servicio de Salud Atacama. 8
Mecanismos de supervisión: 1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con especial énfasis en la calidad de la información y el acatamiento a las normas y procedimientos: Jefes de establecimientos, Encargados de admisión y Médicos de atención primaria y de atención secundaria. 2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas principales serán: Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de referencias y contrareferencias). Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que completó el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de trabajo). Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos. Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores, observar la tendencia o evolución del proceso en cuanto a cumplimiento de normas y calidad de la información. Elaborar un informe mensual de cumplimiento. Mecanismos de evaluación: 1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con el fin de analizar los procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los siguientes puntos: Analizar pertinencia de la referencia y la contrareferencia. Conocer opinión de los usuarios. Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto llenado de los instrumentos. 9
Actualizar criterios para referencias y contrareferencias. 11. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA a) Indicador de monitoreo: Número de interconsultas nuevas de Hernias rechazadas por médico contralor de nivel secundario/número total de interconsultas nuevas de Hernias derivadas a nivel secundario x 100. b) Indicador de proceso: Porcentaje de Box médicos que cuentan con el protocolo de referencia y contrarreferencia de Hernias, por establecimiento APS. 12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Sociedad Chilena de Cirugía Pediátrica (sitio web). Normas de manejo y tratamiento de Hernias inguinales y umbilicales. Acceso agosto 2011. Disponible en: http://www.sociedadcirugiapediatrica.cl/index.php?option=com_content&view=artic le&id=7&itemid=10# Servicio de Salud Valdivia. Guías de referencia y contrareferencia para la patología prevalente en Cirugía infantil. Año 2010. 10
13. ANEXOS. ANEXO Nº 1. Tabla resumen Guía de Referencia desde APS CIRUGÍA INFANTIL CRITERIOS DE DERIVACIÓN REQUISITOS TIPO DE DERIVACIÓN NIVEL DE REFERENCIA OBSERVACIONES A quién derivar? Cómo derivar? Cuándo derivar? A dónde derivar? Hernia umbilical Hernia inguinal y/o inguinoescrotal no complicada sólo con sospecha clínica sólo con sospecha clínica Si persiste sobre los 5 años. Mayor de 20 mm. Síntomas de incarcelación o dolor recurrente Inmediatamente Nivel secundario Nivel secundario Atacascamiento muy raro Hernia inguinal y/o inguinoescrotal atascada reducida sólo con sospecha clínica Inmediatamente Urgencias Indicación de cirugía en 24 a 48 horas. Hernia inguinal y/o inguinoescrotal atascada no reducida sólo con sospecha clínica Inmediatamente Urgencias 11
ANEXO Nº2. Flujograma de derivación pacientes con Hernias umbilicales e inguinales 12
ANEXO Nº3. Recomendaciones para entregar a los padres en caso de atascamiento de hernia. En primer lugar tranquilice al menor. Si es posible aplique hielo en la zona de la hernia. Si el dolor es muy intenso administre Paracetamol Consulte al Servicio de urgencia a la brevedad. 13
GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA ESPECIALIDAD CIRUGÚIA PATOLOGIA: HERNIA UMBILICAL E INGUINAL EN PEDIATRÍA Elaborado por: Dr. Alfredo González Dr. Juan Carlos Gallardo Dr. Cristóbal Vergara Dr. Javier Castro Dr. Germán Muranda Nut. Carlos Báez Revisado por: Aprobado por: Dra. Cynthia Neumann Molina. Directora Servicio Salud Atacama 14