Prótesis de hombro en fractura-luxación en cuatro fragmentos de cabeza humeral

ORIGINALES Prótesis de hombro en fractura-luxación en cuatro fragmentos de cabeza humeral R. CUTILLAS-RUIZ, M.P. SANZ-AYAN, R. GARCÍA-BÓGALO Y D. SOLERA-PACHECO Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. España. Resumen. Objetivo. Analizar los resultados funcionales y en cuanto al dolor en pacientes con prótesis parciales tras una fractura-luxación en cuatro fragmentos de la cabeza humeral sometidos a un programa de rehabilitación. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo en el que se incluyeron todos los pacientes con fractura-luxación en cuatro fragmentos de cabeza humeral tratados en el Servicio de Rehabilitación entre 1999 y 2005. Para el análisis estadístico se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson y el Anova, p 0,05. Resultados. Se estudiaron 31 pacientes con una media de edad de 72 años. No tenía dolor el 41,94 %, en el 48,38 % éste era ligero y en el 9,67 % era franco. Los rangos articulares fueron 74,35 ± 44,15 en antepulsión, 73,22 ± 41,86 en abducción, 33,38 ± 27,70 en rotación interna y 27,58 ± 23,80 en rotación externa. La puntuación en la Escala de Constant fue de 52,38 ± 18. El tiempo desde la intervención hasta el tratamiento fue de 17,2 días ± 15,91. El período de tratamiento fue 5,8 meses ± 1,48. No hemos encontrado correlación entre los rangos articulares y la Escala de Constant con el intervalo de tiempo entre la intervención quirúrgica y el inicio del tratamiento, ni con el tiempo de tratamiento. Discusión. La disminución del dolor fue el resultado más evidente. La funcionalidad resultó variable, quizás por la edad de nuestros pacientes. El tiempo hasta la cirugía, la reconstrucción y las complicaciones posquirúrgicas influyeron en los resultados. Los pacientes mostraron un alto grado de satisfacción al alta. Palabras clave: fractura luxación, prótesis de hombro, rehabilitación. SHOULDER PROSTHESIS IN FOUR FRAGMENT FRACTURE-DISLOCATION OF HUMERAL HEAD Summary. Objective. To analyze the functional results and pain in patients with partial arthoplasty after a fracture-dislocation in four fragments of the humeral head subjected to a rehabilitation program. Patients and methods. Descriptive study conducted between 1999 and 2005 that included patients with fracture-dislocation of four fragments of the humeral head treated in the Rehabilitation Department. Pearson s correlation and Anova p 0.05 were used for the statistical analysis. Results. A total of 31 patients with an average of age of 72 years were studied. Of these, 41.94 % had no pain, 48.38 % had mild pain and 9.67 % had significant pain. Joint ranges were 74.35 ± 44.15 in antepulsion, 73.22 ± 41.86 in abduction, 33.38 ± 27.70 in internal rotation and 27.58 ± 23.80 in external rotation. Score on the Constant s Scale was 52.38 ± 18. Time from intervention up to treatment was 17.2 days ± 15.91. Treatment period was 5.8 months ± 1.48. We found no correlation between joint ranges and Constant s Scale with the time interval between surgical intervention and the beginning of treatment or with treatment time. Discussion. Decrease in pain was the clearest result. Functionality was variable, perhaps due to age of our patients. Time to the surgery, reconstruction and postsurgical complications influenced the results. The patients had a high degree of satisfaction. Key words: dislocation-fracture, shoulder arthroplasty, rehabilitation. INTRODUCCIÓN Correspondencia: Raquel Cutillas Ruiz Travesía de la Vega, 7 28607 El Álamo. Madrid Correo electrónico: rhakhi@hotmail.com Trabajo recibido el 03/8/06. Aceptado el 21/2/07. El hombro fue la primera articulación sustituida por una prótesis en los humanos. Fue en 1892 cuando Jules Pean sustituyó una cabeza humeral con un absceso tuberculoso masivo por una prótesis de platino e iridio 1,2. Las fracturas de húmero suponen de un 4 a un 5 % de todas las fracturas. De ellas, las de húmero proxi- Rehabilitación (Madr). 2007;41(3):121-5 121

mal representan un 45 %, aumentando en mayores de 40 años hasta el 76 %. La osteoporosis contribuye a este aumento de la incidencia 3,4. Las fracturas de la cabeza humeral conducen con elevada frecuencia a un gran número de complicaciones debido a su escasa vascularización, al estado de los tejidos blandos previo a la fractura y a la osteoporosis. Comparando los resultados con la reducción abierta y la osteosíntesis, la prótesis de hombro supone una alternativa alentadora ante una fractura-luxación 5. Sin embargo, el tratamiento de estas fracturas supone un desafío a la hora de decidir las indicaciones, el tipo de cirugía y el tratamiento rehabilitador 6. En personas mayores, la prótesis se convierte en el primer pilar de tratamiento en los casos en los que existen cuatro fragmentos, algunas con tres fragmentos, fracturas-luxaciones o fracturas impactadas que abarcan más del 50 % se la superficie articular 7. Según la literatura, la elección de una u otra prótesis debe estar basada en la integridad de las superficies articulares y en las condiciones anatómicas y funcionales del manguito rotador 8. Los resultados van a depender del sexo del paciente, su edad, la calidad de la reconstrucción del troquiter, la técnica quirúrgica, la integridad del manguito rotador y la calidad del hueso. Además son determinantes la ausencia de complicaciones posquirúrgicas al igual que el tratamiento rehabilitador posterior y la motivación del paciente 9,10. El principal objetivo que se persigue al plantear una artroplastia de hombro es el alivio del dolor 11, así como el logro de un control postural y la prevención de posibles complicaciones. La recuperación de la movilidad se va a relacionar con la integridad del manguito de los rotadores 2. Los programas de rehabilitación tratan de mantener el equilibrio necesario para lograr una movilidad y potencia del hombro que permita alcanzar un grado de funcionalidad aceptable protegiendo al mismo tiempo la integridad del manguito y la estabilidad El dolor Estimular el control postural Tratamiento rehabilitador Cinesiterapia activa: mano, muñeca y codo Cinesiterapia pasiva del complejo articular del hombro Fig 1. Objetivos iniciales del tratamiento rehabilitador. del hombro, que pueden verse comprometidas mediante un tratamiento muy agresivo 12. Si hay algún punto en el que coinciden todos los autores es en la importancia de un programa de rehabilitación supervisado desde el primer día de la intervención (usando los principios de rehabilitación definidos por Hughes y Neer) 13 y la necesidad de estimular al máximo la colaboración del paciente para obtener una recuperación del rango articular (RA) más rápida, un marco de movilidad satisfactorio y una disminución del dolor 4,14. En este estudio nos planteamos analizar la evolución de las prótesis parciales implantadas en pacientes adultos que sufrieron una fractura-luxación en cuatro fragmentos de la cabeza humeral tras una caída casual y que fueron sometidos a un programa de rehabilitación. Se analizan los resultados desde el punto de vista funcional y del alivio del dolor. PACIENTES Y MÉTODOS Se trata de un estudio descriptivo realizado entre 1999 y 2005. Se incluyeron todos los pacientes a los que se les puso, en ese intervalo de tiempo, una prótesis parcial tras sufrir una fractura-luxación en cuatro fragmentos de la cabeza humeral tras un traumatismo casual y realizaron un programa de rehabilitación y en los que fue posible completar el seguimiento. Se describieron la edad y el sexo de los pacientes cuyos hombros fueron protetizados. Todos los pacientes fueron sometidos al mismo programa de tratamiento tras la intervención. Éste persiguió en un primer momento disminuir el dolor y estimular el control postural 13 ; posteriormente se introdujeron movilizaciones, respetando la estabilidad y la tensión de los tejidos determinadas intraoperatoriamente 15 (fig. 1). En la tercera semana se introdujeron ejercicios con polea para la antepulsión. La rotación externa se evitó aproximadamente cuatro semanas para proteger el manguito, de los rotadores. Alrededor de la quinta semana se introdujeron activos asistidos y estiramientos en todos los ejes de movimiento de la articulación. Se comenzó con un ligero fortalecimiento mediante isométricos y un mes más tarde se añadió fortalecimiento con cinta elástica. De los tres meses en adelante se realizaron ejercicios de reentrenamiento al esfuerzo y de rehabilitación funcional. La terapia ocupacional constituyó una parte esencial de nuestro tratamiento. Uno de los principales objetivos del tratamiento era conseguir una disminución del dolor que permitiese un tratamiento funcional más efectivo y que a la larga les proporcionase mayor calidad de vida. En el programa de tratamiento, conseguir una buena amplitud articular preponderó sobre la adquisición de 122 Rehabilitación (Madr). 2007;41(3):121-5

fuerza muscular. Se hizo hincapié en la necesidad de mantener un equilibrio en la intensidad del tratamiento, pues una rehabilitación poco intensa puede dar lugar a rigideces así como una terapia agresiva puede comprometer la reparación del manguito, la estabilidad y la función del hombro 12. Otras variables recogidas fueron las complicaciones, entre las que se incluyeron la infección, luxación, pérdida de algún componente, fracturas periprotésicas 16, osificación heterotópica 17, aflojamiento 11, inestabilidad 18 y migración proximal 19. Las lesiones nerviosas son raras y suelen afectar al nervio axilar 13. El alta del Servicio de Rehabilitación vino determinada por la aparición de complicaciones, la ausencia de mejoría tras el tratamiento o por haber alcanzado la funcionalidad, el RA y la fuerza muscular perseguidas. En el momento del alta por el Servicio de Rehabilitación, todos los pacientes fueron sometidos a un sistema de valoración funcional: la Escala de Constant 20 (tabla 1). Se determinaron en cada caso datos subjetivos, como la presencia y el grado de dolor (ninguno, ligero, moderado e intenso) y la funcionalidad del hombro (capacidad para trabajar o realizar deporte, interferencia con el sueño). Los datos objetivos se obtuvieron mediante los RA (en abducción, antepulsión, rotación interna y rotación externa) y la potencia (según el método descrito en la Escala de Constant). Los valores obtenidos se estudiaron con relación al tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y el inicio del tratamiento rehabilitador y con el tiempo que estuvieron en tratamiento en nuestro servicio hasta el alta. El análisis estadístico se ha llevado a cabo mediante el coeficiente de correlación de Pearson y el Anova. El paquete estadístico utilizado es el SAS System (SAS Institute Inc). Los resultados se aceptaron para una p 0,05. RESULTADOS Se incluyeron 31 pacientes, 26 (83,87 %) mujeres y 5 (16,12 %) hombres, con una media de edad de 72 años (rango: 58-83). El hombro fracturado fue el derecho en 14 casos (45,16 %) y el izquierdo en 17 casos (54,84 %). En cuanto al dolor, 13 (41,94 %) de los pacientes no tenían, 15 (48,38 %) tenían ligero dolor y 3 (9,67 %) manifestaban tener un dolor franco y fueron remitidos a la Unidad del Dolor. En estos casos, se disminuyó la intensidad del tratamiento intentando no interrumpirlo. Las medias obtenidas en los RA fueron 74,35 ± 44,15 en antepulsión, 73,22 ± 41,86 en abducción, 33,38 ± 27,70 en rotación interna y 27,58 ± 23,80 en rotación externa. TABLA 1. Escala de Constant Dolor (15 puntos) Ninguno 15 Ligero 10 Medio 5 Intenso 0 Actividad (10 puntos) Trabajo a pleno rendimiento 4 Deporte sin limitación 4 Sueño normal 2 Potencia (25 puntos) 2,27 puntos por kg de peso elevado hasta abducción de 90 y con un máximo de 11 kg Amplitud de movimiento indoloro (10 puntos) Talle 2 Apófisis xifoides 4 Cuello 6 Tocar la cabeza 8 Por encima de la cabeza 10 Movilidad activa (40 puntos) Abducción 0-30 0 30-60 2 60-90 4 90-120 6 120-150 8 150-180 10 Flexión 0-30 0 30-60 2 60-90 4 90-120 6 120-150 8 150-180 10 Rotación externa Mano detrás de la cabeza, codo adelantado 2 Mano detras de la cabeza, codo retrasado 4 Mano sobre la cabeza, codo adelantado 6 Mano sobre la cabeza, codo retrasado 8 Mano por encima de la cabeza 10 Rotación interna (cara dorsal mano homolateral toca) Muslo 0 Glúteo 2 Región lumbosacra 4 Talle 6 T12 8 T7 10 Puntos Resultados globales Excelentes 80-100 Buenos 65-79 Medios 50-64 Malos 0-50 Rehabilitación (Madr). 2007;41(3):121-5 123

2 Aflojamientos 6,45% De toda la muestra se observaron complicaciones asociadas en 12 casos (38,71 %) (fig. 2). Aquéllos con migración de la prótesis y arrancamiento de troquíter requirieron recambio de la prótesis. El alta del Servicio de Rehabilitación fue dada en 5 casos (16,12 %) por la aparición de complicaciones. En 15 casos (48,38 %), por la ausencia de mejoría tras el programa de tratamiento, con resultados medios o malos determinados por la Escala de Constant. En 11 casos (35,48 %) fueron dados de alta por haber alcanzado un nivel de funcionalidad, un RA y un balance muscular aceptables, con resultados excelentes o buenos determinados por la Escala de Constant. La puntuación media obtenida en la Escala de Constant fue de 52,38 ± 18 (considerados resultados medios en la Escala de Constant). El tiempo transcurrido desde que fueron intervenidos hasta el inicio del tratamiento en rehabilitación fue de 17,2 días ± 15,91. El período medio de tratamiento en rehabilitación fue 5,8 meses ± 1,48. Analizando todos estos datos, no hemos encontrado correlación entre los RA en los ejes de movimiento valorados con el intervalo de tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y el inicio de tratamiento en rehabilitación, al igual que tampoco se ha encontrado con el tiempo que han estado realizando tratamiento en rehabilitación. Al analizar el tiempo transcurrido entre la cirugía y el inicio del tratamiento rehabilitador con la puntuación obtenida en la Escala de Constant no se ha podido encontrar relación entre ambos. Tampoco se encontró una relación estadísticamente significativa con el tiempo de tratamiento en nuestro servicio. DISCUSIÓN 7 Subluxaciones 22,58% COMPLICACIONES 1 Infección 3,22% Fig 2. Complicaciones asociadas. 2 Migraciones Troquíter 6,45% Los resultados obtenidos respecto al dolor son satisfactorios, siendo éste el parámetro más gratificante de la intervención, aunque los resultados en términos de funcionalidad sean muy variables 8. Los RA obtenidos y la puntuación media en la Escala de Constant son desfavorables si los comparamos con los recogidos en la literatura, donde se pueden encontrar publicaciones que recogen datos a favor del tratamiento de la fractura de la cabeza humeral en cuatro fragmentos mediante la colocación de una prótesis 21,22. De este modo, Compito et al 22 recogieron una antepulsión activa de 124 en 64 pacientes, con una edad media de 62 años. Moeckel et al 23 de 119 en 22 pacientes, con una edad media de 70 años y Tanner y Cofield 21, una abducción de 101 en 16 pacientes, con una edad media de 69 años. Quizá esta diferencia en los resultados pueda verse justificada por la media de edad elevada de nuestra muestra, como justifican Boss y Hintermann 24, cuyo grupo de estudio tenía una media de edad de 77 años y obtuvo una abducción de 90 y una antepulsión de 99. Pokorny et al 13 obtuvieron también datos similares en 43 pacientes, alcanzando 59 puntos en la Escala de Constant, con una antepulsión máxima de 88. Para ellos, el tratamiento rehabilitador consigue una disminución del dolor y una recuperación más rápida del RA. El trabajo llevado a cabo por Christoforakis et al 14 evalúa el resultado de la hemiartroplastia tras la fractura de húmero en 26 pacientes con una media de edad de 65 años. Obtiene 74,4 ± 16,4 puntos en la Escala de Constant con una media en la antepulsión de 150 y en la abducción de 145 (valores que distan mucho de los recogidos en nuestro estudio). Éstos asocian sus buenos resultados a una selección cuidadosa de los pacientes a los que se les realiza la hemiartroplastia, a una reconstrucción anatómica individualizada y a un programa de rehabilitación agresivo puesto en marcha a lo largo de los seis primeros meses tras la cirugía. La diferencia que existe con respecto a nuestros resultados puede verse determinada porque nuestros pacientes presentaban una media de edad bastante superior. Morici et al 9 también obtienen excelentes resultados y mantienen que la condición esencial es la integridad del manguito de los rotadores, junto con otras características como el tipo de fractura, el protocolo de la reconstrucción, la calidad del hueso, la edad y motivación del paciente y los programas de rehabilitación utilizados. A pesar de que diversos estudios hacen hincapié en la importancia de un tratamiento rehabilitador temprano e intenso para obtener buenos resultados funcionales 4,13,14, en nuestro estudio, con un protocolo de tratamiento que cumple ambas condiciones, no se encuentra una correlación entre el intervalo de tiempo transcurrido desde la cirugía y el inicio del tratamiento en rehabilitación con los RA medios obtenidos ni con la puntuación media obtenida mediante la Escala de Constant. Tal vez esto sea debido a diversos factores como el tiempo transcurrido desde la fractura hasta la cirugía, la calidad de la reconstrucción anatómica, la edad del 124 Rehabilitación (Madr). 2007;41(3):121-5

paciente, la integridad del manguito de los rotadores y las complicaciones posquirúrgicas (38,71 %). Los buenos resultados obtenidos respecto al alivio del dolor (principal objetivo de la artroplastia) y una escasa demanda de gran actividad física justifican que los pacientes expresen un alto grado de satisfacción al alta del tratamiento en rehabilitación. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses BIBLIOGRAFÍA 1. Friedman RJ. Humeral technique in total shoulder arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1998;29:393-402. 2. Zadeh HG, Calvert PT. Recent advances in shoulder arthroplasty. Curr Orthop. 1998;12:122-34. 3. Hartsock LA, Estes WJ, Murray CA, Friedman RJ. Shoulder hemiarthroplasty for proximal humeral fractures. Orthop Clin North Am. 1998;29:467-75. 4. Silio Ochandino F, Campa Rodríguez A, Atallah N, Tovio Cheuca R. La artroplastia de hombro en las fracturas complejas de la extremidad proximal del húmero. Rev Ortop Traum. 1995;39:485-8. 5. Ambacher T, Erli HJ, Paar O. Treatment outcome after primary hemi-alloarthroplasty in dislocated humeral head fractures. Zentralbl Chir. 2000;125:750-5. 6. Tamborini M, Wich M, Ekkernkamp A. Shoulder joint endoprosthesis in the treatment of multiple fractures of the humeral head. Development and value. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2001;95:179-85. 7. Handoll HH, Gibson JN, Madhok R. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD 000434. 8. Caniggia M, Fornara P, Franci M, Maniscalco P, Picinotti A. Shoulder arthroplasty. Indications, contraindications and complications. Panminerva Med. 1999;41:341-9. 9. Morici D, Castellani GC, Biccire F. Four-part displaced proximal humeral fractures: treatment with hemiarthroplasty. Chir Organi Mov. 2003;88:411-8. 10. Coleman SH, Craig EV. Hemiarthroplasty for complex fractures of the proximal humerus: surgical technique and results with the Atlas trimodular prosthesis. Am J Orthop. 2002;31 Suppl 1:S11-7. 11. Norris BL, Lachiewicz FP. Modern cement technique and the survivorship of total shoulder arthroplasty. Clin Orthop. 1996;328:76-85. 12. Boardman ND, Cofield RH, Bengtson KA, Little R, Jones MC, Rowland CM. Rehabilitation after total shoulder arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16:483-6. 13. Pokorny D, Sosna A, Vavrik P, Jahoda D. Shoulder arthroplasty in traumatological indications, long-term results. Acta Chir Orthop Traumatol. 2004;71:272-6. 14. Christoforakis JJ, Kontakis GM, Katonis PG, Stergiopoulos K, Hadjipavlou AG. Shoulder hemiarthroplasty in the management of humeral head fractures. Acta Orthop Belg. 2004;70:214-8. 15. Maybach A, Schlegel TF. Shoulder rehabilitation for the arthritic glenohumeral joint: preoperative and postoperative considerations. Semin Arthroplasty. 1995;6:297. 16. Koorevaar RCT, Merkies NDF, de Waal Malefijt MC, Teeuwen M, van den Hoogen FHJ. Shoulder hemiarthroplasty in rheumatoid arthritis. 19 cases reexamined after 1-17 years. Acta Orthop Scand. 1997;68:243-5. 17. Prieto Montaña JR, Landaluce Ugarte C, López Sastre A, García García FJ, Abad Muñiz JA. Fracturas complejas proximales de húmero tratadas con prótesis. Rev Ortop Traum. 1997;41:252-6. 18. Hennigan SP, Lannotti JP. Instability after prosthetic arthroplasty of the shoulder. Orthop Clin North Am. 2001;32:649-59,ix. 19. Field LD, Dines DM, Zabinski SJ, Warren RF. Hemiarthroplasty of the shoulder for rotator cuff arthropathy. J Shoulder Elbow Surg. 1997;6:18-23. 20. Rioja Toro J, Alegre Climent M, Antón Andrés MJ, Ruiz AM, González Rebollo A, Estévez Poy PJ. Hombro doloroso rígido: implicación del nervio supraescapular en su etiología y valoración del tratamiento con bloqueos selectivos. Rehabilitación (Madr). 2005;39:103-12. 21. Tanner MW, Cofield RH. Prosthetic arthroplasty for fractures and fracture-dislocations of the proximal humerus. Clin Orthop. 1983;179:116-28. 22. Compito CA, Self EB, Bigliani LU. Arthroplasty and acute shoulder trauma. Clin Orthop. 1994;307:27-36. 23. Moeckel BH, Dines DM, Warren RF, Altchek DW. Modular hemiarthroplasty for fractures of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:884-9. 24. Boss AP, Hintermann B. Primary endoprosthesis in comminuted humeral head fractures in patients over 60 years of age. Int Orthop. 1999;23:172-4. Rehabilitación (Madr). 2007;41(3):121-5 125