ACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DR. JORGE A. CUADRA C. XXII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA MANAGUA, NICARAGUA 21 23 DE AGOSTO DE 2014
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MAGNITUD DEL PROBLEMA Las INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR constituyen la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa (OMS, 2013). Incidencia anual de NAC: 5-11 casos / 1000 habitantes. Mortalidad global de 8 15% ; hasta 30 % en pacientes en UCI. Aumento de mortalidad persiste a largo plazo. N Engl J Med 1014; 370: 543 551 Curr Opin Pulm Med 2014, 20: 215 224.
CHEST 2010; 138(2):279 283
QUE HAY DE NUEVO EN NAC? ETIOLOGIA. DIAGNOSTICO. ESTRATIFICACION DE RIESGO. TRATAMIENTO. PREVENCION.
ETIOLOGIA UpToDate
3523 pacientes con CAP estudiados / Etiología establecida en 1463 pacientes ( 42 % ) Thorax (2011). doi:10.1136/thx.2010.143982
PATOGENOS ATIPICOS EN NAC Am J Respir Crit Care Med Vol 175 pp 1086 1093, 2007.
Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 177 188
Panton-Valentine leukocidin (PVL) toxin Crit Care Clin 29 (2013) 563 601 Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 177 188
N Engl J Med 2014;370:543-51.
RESISTENCIAS BACTERIANAS Clinical Infectious Diseases 2012;55(S3):S187 93
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO AISLAMIENTO DE PATÓGENOS PERMITE TRATAMIENTO DIRIGIDO E IDENTIFICAR POSIBLES RESISTENCIAS METODOS DIAGNOSTICOS CON LIMITACIONES EN SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD OPCIONAL EN PACIENTES AMBULATORIOS RECOMENDABLE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Curr Opin Pulm Med 2013, 19:198 208
DIAGNOSTICO MOLECULAR DETECCION DE ACIDOS NUCLEICOS DE PATOGENOS MAS COMUNES Curr Opin Pulm Med 2013, 19:198 208
UpToDate
BIOMARCADORES EN NAC
PROTEINA C REACTIVA Reactante de Fase Aguda: Grupo de proteínas cuyas concentraciones séricas aumentan o disminuyen al menos en 25% durante los estados inflamatorios. Descrita inicialmente en 1930 en un paciente con neumonía (reacción contra el polisacárido C del neumococo). Síntesis hepática inducida por IL-6. Vida media en plasma: 19 horas (rápido aclaramiento).
REACTANTES DE FASE AGUDA Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66
COMPORTAMIENTO DE LA PROTEINA C REACTIVA EN RESPUESTA AL ESTIMULO INFLAMATORIO Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66
Arch Cardiol Mex 2007; 77: 58-66
PROCALCITONINA Polipéptido de 116 am y PM: 13,000. Liberada por múltiples tejidos en respuesta a infecciones bacterianas a través de la estimulación directa de citoquinas: IL-1B, TNF-alfa e IL-6. Regulación ascendente que se correlaciona con la gravedad y extensión de las infecciones bacterianas. Regulación descendente mediada por citoquinas liberadas en respuesta a infecciones virales. Chest 2012; 141 (4): 1063-1073.
PROCALCITONINA CONTRIBUYE A DISMINUIR EL USO INNECESARIO O PROLONGADO DE ANTIBIOTICOS RAPIDO INCREMENTO EN RESPUESTA AL ESTIMULO BACTERIANO REDUCCION RAPIDA SI INFECCION CONTROLADA NO INFLUENCIADA POR CORTICOIDES
PROCALCITONINA EN CAP Chest 2012; 141 (4): 1063-1073.
Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy in different clinical settings Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159 167
PROADRENOMEDULINA Fragmento peptídico del precursor de la Adrenomedulina. Hormona derivada del endotelio. Potente vasodilatador. Actividad metabólica, inmunomoduladora y bactericida. Secreción aumenta por varias formas de stress y enfermedades graves ( regulación ascendente ). Rápidamente aclarado de la circulación; ProADM más estable. Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159 167
IDENTIFICACION DE NAC TEMPRANA ESCAP: EARLY SEVERE COMMNUNITY ACQUIRED PNEUMONIA CHEST 2012; 142(6):1447 1454
Initial ProADM-enriched CURB65 (CURB65A) score for site-of-care decisions Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159 167
Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 19 31
ESTRATIFICACION DE RIESGO EN NAC EVALUACION DE LA GRAVEDAD Y DECISION DE INTERNAMIENTO LA MAS IMPORTANTE MEDIDA EN EL MANEJO DE LA NAC, ADEMAS DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO, ES DETERMINAR CUÁNDO Y DÓNDE HOSPITALIZAR
EDAD Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN NAC N Eng J Med 336; 243-250 Thorax 2003; 58:377-382
INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:243-250
NAC PUNTAJE DE RIESGO Sexo masculino Sexo femenino Reside en asilo Enfermedad neoplásica Enf hepática Enf cerebrovascular Enf renal Confusión mental FR > 30 cpm PAs < 90 mmhg Temperatura < 35 C ou >40 C FC > 125 bpm ph < 7,35 Urea > 30 mg% Sodio < 130 meq/l Glucosa > 250 mg% Hematócrito < 30% PaO2 < 60mmHg o SaO2 < 90% Derrame pleural Puntuación Edad edad - 10 + 10 + 30 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10 Fine MJ et al. N Engl Med 1997;336:243-250
NAC ESTRATIFICACIÓN POR CLASES DE RIESGO Clase Puntaje Mortalidad Lugar de % Tratamiento I Algoritmo 0,1 Ambulatorio II </= 70 0,6 Ambulatorio III 71-90 2,8 Internamiento breve IV 91-130 8,2 Hospitalario V > 130 29,2 Hospitalario Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250
CURB - 65 C Confusion U Urea > 7 mmol/l ( 20 mgs% ) R Resp rate > 30/min B BP: Systolic < 90 mm Hg Diastolic < 60 mm Hg 65 Age > 65 Years Lim et al. Thorax 2003 58:377
CRB65 Lim et al. Thorax 2003 58:377
C Confusion R Resp rate > 30/min B BP: Systolic < 90 mmhg Diastolic < 60 mm Hg 65 Age > 65 Years AUC Eur Respir J 2006; 27: 151 157
Thorax 2010;65:878e883. doi:10.1136/thx.2009.133280 v
INGRESO A UCI CON UN CRITERIO MAYOR O TRES CRITERIOS MENORES
Ther Adv Respir Dis (2011); 5 (1): 61-78.
FEDERACION CENTROAMERICANA Y DEL CARIBE DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA DE TORAX TRATAMIENTO DE LA NAC TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTO EN SALA TRATAMIENTO EN UCI EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL DE LA NAC DEBE SER PRECOZ, ADECUADO Y EMPIRICO
GUIAS CLINICAS PARA EL MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2) S27
TERAPIA SECUENCIAL J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 3: iii3 iii9 Pharmacotherapy. 2001;21(7s)
MACROLIDOS NO MACROLIDOS Hazard ratio (HR) 0.34, 95% confidence interval (CI) 0.18 0.66; p < 0.001
Crit Care Med 2014; 42:420 432
Crit Care Med 2014; 42:420 432
BMJ 2013;346:f1235 doi: 10.1136/bmj.f1235 (Published 21 March 2013)
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN NAC Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 133 147
Arch Bronconeumol. 2011;47(5):222 223
CORTICOIDES EN NAC GRAVE Corticoides inhiben la expresión y la acción de muchas moléculas involucradas en la respuesta inflamatoria aguda asociada con la neumonía grave. Aumenta la transcripción genética de varias moléculas anti-inflamatorias. Disminución de citoquinas inflamatorias en NAC. Infect Dis Clin N Am 27 (2013) 133 147
Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975 982, 2010
PACIENTES CON NAC QUE PUEDEN BENEFICIARSE DE CORTICOIDES Pacientes con neumonía graves. Choque séptico con pobre respuesta a vasopresores. Insuficiencia suprarrenal Pacientes con hiperreactividad bronquial. Comorbilidad de Asma o EPOC. Sepsis e insuficiencia suprarrenal Arch Bronconeumol. 2011;47(5):219 221
PREVENCION DE LA NAC SUSPENDER EL TABAQUISMO VACUNACION Neumonía Adquirida en la Comunidad. Revisión 2011. Federación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27-72
Crit Care Clin 29 (2013) 563 601
UpToDate
MUCHAS GRACIAS!