CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA. Ferran Brugada Bellsolà UB Clínic. HUSC

Transcripción

1 CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA Ferran Brugada Bellsolà UB Clínic. HUSC

2 PRESENTACIÓN DEL CASO Mujer de 58 años SITUACIÓN FUNCIONAL Barthel 100; Profesora de Bachillerato MOTIVO DE CONSULTA Fiebre y disnea

3 PRESENTACIÓN DEL CASO ENFERMEDAD ACTUAL MEG, mialgias y fiebre 38.5ºC. No disnea ni tos. Antitérmicos en ambulatorio. 2 días: Tos no productiva y dolor en punta de costado en hemitórax derecho. 1 día: Dolor y tos aumentan y acude a urgencias

4 ANTECEDENTES FAMILIARES No refiere AF de interés PERSONALES No AMC No HTA, DLP ni DM Ex-fumadora hace 30 años (dosis total: 10 p/año) No otros hábitos tóxicos

5 ANTECEDENTES MÉDICOS Neumonía posterior a síndrome gripal hace 8 años No refiere IQ MEDICACIÓN HABITUAL No toma

6 EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes vitales TA: 120/60 mmhg; FC: 120 bxm; Tª: 36.7ºC; SatO2: 98%; FR: 22rxm; EVA: 9; Glasgow: 15 Buen estado general, NC y NH Piel y mucosas: Herpes simple labial Respiratorio: Crepitantes en ½ inferior de hemitórax derecho Cardio-circulatorio: Tonos cardíacos rítmicos sin soplos. Abdominal: Blando, depresible, no doloroso, sin masas. Neurológico: Consciente y orientada. Sin focalidad.

7 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG RS a 100 bxm; eje +60º; BRD ANALÍTICA Leucocitos: /ul; Neutrófilos: 91.5%; PCR: mg/l Ag de S. pneumoniae en orina + RX TÒRAX (28/02)

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9 DIAGNÓSTICO NAC por S. pneumoniae

10 TRATAMIENTO Ingreso en planta Oxigenoterapia de soporte LEVOFLOXACINO + CEFTRIAXONA Se retira LEVOFLOXACINO al conocer etiología

11 EVOLUCIÓN Clínica: MEG, febrícula, tos, dolor pleurítico, pérdida de apetito, vómitos. Analítica: PCR y neutrófilos; TA; hipoalbuminemia Rx de tòrax (04/03)

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15 EVOLUCIÓN Mejoría clínica lenta Remite febrícula Recupera hambre Persiste tos, dolor pleurítico menos intenso Rx tòrax (09/03)

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18 EVOLUCIÓN Alta a domicilio Amoxicilina 1g/8h Seguimiento en CCEE Rx tòrax (19/03 y 24/03)

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21 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Revisión bibliográfica

22 EPIDEMIOLOGÍA 8-15/1000 (extremos de la vida) Hombres y afroamericanos Meses de invierno Predisposición Disminución del nivel de conciencia Tabaco i alcohol Infección respiratoria previa Inmunosupresión Obstrucciones

23 ETIOLOGÍA

24 CLÍNICA TÍPICA ATÍPICA INICIO Brusco Insidioso CLÍNICA Disnea, fiebre, tos productiva, dolor en punta de costado MEG, febrícula, tos no productiva, símptomas gastro-intestinales RADIOGRAFÍA Alveolar Intersticial

25 DIAGNÓSTICO CLÍNICA RADIOGRAFIA Falsos negativos Infección precoz (<24 horas) Neutropenia Deshidratación NPJ (VIH+) MICROBIOLÓGICO - Ambulatorios: Opcional - Hospitalizados: Indicado de forma general

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27 CRITERIOS DE INGRESO IDSA y ATS en 2007 definieron PSI (FINE) CURB-65 JUICIO DEL MÉDICO

28 PSI (FINE)

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30 CURB-65 Confusion Urea > 7 mmol/l (20 mg/dl) Respiratory rate (> 30 breaths/minute) Blood pressure (systolic < 90 or diastolic < 60) Age > 65 years 0,1: AMBULATORIO 2: INGRESO 3,4,5: UCI

31 TRATAMIENTO Régimen Ambulatorio Ingreso convencional, comorbilidades o ATB reciente Antibióticos indicados B-LACTÁMICO (AMOXICILINA) - FLUOROQUINOLONA - B-L + MACRÓLIDO/DOXICICLINA - TIGECICLINA Ingreso en UCI B-LACTÁMICO + FLUOROQUINOLONA/MACRÓLIDO +/- VANCOMICINA/LINEZOLID

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35 COMPLICACIONES BACTERIEMIA DERRAME PARANEUMÓNICO EMPIEMA EVENTOS CARDÍACOS AGUDOS

36 SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO Rx control indicadas en Mala evolución > 50 años (hombres fumadores) a las 7-12 semanas Mejor pronóstico en pacientes que recibieron previamente la vacuna de gripe i neumococo

37 PREVENCIÓN Vacuna pneumocócica PNEUMOVAX 23 (PPSV23): Polisacárida PREVNAR 13 (PCV13): Polisacárida Conjugada

38 INDICACIONES VACUNA Indicaciones de United States Advisory Committee on Immunization Practices Grupo recomendado Pauta Niños PCV13 ( m) años en riesgo intermedio (1) PPSV23 > 18 años de alto riesgo (2) PCV13 + PPSV23 (8 s) > 65 años PCV13 + PPSV23 (12 m) 1. Fumadores, cardiópatas, neumopatía crónica, DM, alcohólicos, enfermedad hepática crónica 2. Asplénicos, inmunodeficientes, fuga de LCR, implante coclear, IR avanzada

39 DOSIS DE RECUERDO PPSV23 > 65 años si recibieron 1ª dosis < 65 años y han pasado > 5 años. Inmunocomprometidos 5 años tras 1ª dosis Asplénicos dosis de recuerdo cada 6-7 años PCV13 No revacunar

40 BIBLIOGRAFIA Daniel M Musher; Pneumococcal vaccination in adults; ( David Ost, Alan Fein, Steven H Feinsilver; Nonresolving pneumonia; ( Donald M Yealy, Michael J Fine; Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit; ( John G Bartlett; Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults; ( Susan E Boruchoff, Melvin P Weinstein; Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia; ( Thomas J Marrie; Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults; ( Thomas J Marrie, Elaine I Tuomanen; Pneumococcal pneumonia in adults; ( Thomas M File; Antibiotic studies for the treatment of community-acquired pneumonia in adults Thomas M File; Prognosis of community-acquired pneumonia in adults; ( Thomas M File; Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting; ( Thomas M File; Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization; (

41 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!